Anda di halaman 1dari 13

a.

      Identitas/Biodata
Nama                     :Ny. A                         Nama Suami    : Tn. R
Tanggal Lahir        :Bdg, 12-02-94            Tanggal Lahir  : Bdg,11-06-92
Umur                     :22 tahun                     Umur               : 24 tahun
Suku                      :Sunda                         Suku                : Sunda
Agama                   :Islam                          Agama             : Islam
Pendidikan                        :SMA                          Pendidikan      : SMA
Pekerjaan               :Ibu Rumah Tangga    Pekerjaan         :Swasta
Alamat                                          Alamat
Jl.Cilenci                                       Jl. Situraci
No. 08  RT/RW     03/14               No. 08  RT/RW 03/14
Kelurahan: Balendah                    Kelurahan: Baleendah
Kabupaten/Kota: Bandung           Kabupaten/Kota:Bandung                 
Kode pos: 40972                           Kode pos:40972
No telp. Rumah:-                          No telp. Rumah: -                  
No. HP:-                                        No. HP: 085747721700
Email (bila ada): -                          Email (bila ada):-
Jarak rumah ibu dengan fasilitas kesehatan terdekat:
-     km atau  - jam  10 menit (naik motor)

b.      Status Kesehatan
Hari: Sabtu       Tanggal : 25 Mei 2016     Pukul:09.00 wib             Oleh: Bd. T
a.       Keluhan ibu mengatakan mulas-mulas sejak pukul 07.00 WIB dan mengeluarkan lendir darah
dari jalan lahir.
b.      Riwayat Kehamilan ini           : G1 P0 A0
a)      Menarche                          : Usia 11 tahun
b)      HPHT                                : 24 September 2015
c)      Banyaknya                                    : 2-3 x ganti doek        lamanya : 7  hari
d)     Haid sebelumnya tanggal  : 27 Agustus 2015
e)      Banyaknya                                    : 2-3 x ganti doek        lamanya : 7  hari
f)       Taksiran persalinan            : 31 Juni 2016
g)      Usia kehamilan                  : 35 minggu
h)      Pergerakan janin pertama kali       : usia kehamilan 16 minggu
i)        Pergerakan janin yang di rasakan dalam 24 jam terakhir : > 10 x
j)        Info tambahan                               : Tidak ada
c.       Riwayat ANC
a)      Trimester I             : Satu kali pada usia kehamilan 16 minggu di BPM
b)      Trimester II           : Satu kali pada usia kehamilan 24 minggu di BPM
c)      Trimseter III          : Dua kali pada usia kehamilan 30 dan 38 minggu di BPM
d)     Info tambahan:Tidak ada
d.      Status imunisasi
(√) TT 1, tgl: 12-06-2013        di: BPM   Sumber: (√) Info klien  ( ) Data
(√) TT 2, tgl: 12-07-2013        di:  BPM   Sumber: (√ ) Info klien  ( ) Data
(√) TT 3, tgl:  12-12-2013       di: BPM   Sumber: (√ ) Info klien  ( ) Data
(√ ) TT 4, tgl:  12-12-2014      di:  BPM   Sumber: (√ ) Info klien  ( ) Data
(√ ) TT 5, tgl:  12-12-2015      di: BPM Sumber: (√) Info klien  ( ) Data
Info tambahan  : Tidak ada
e.       Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas masa lalu
N KEHAMILAN PERSALINAN BAYI NIFAS
Usia Penyulit/ Tgl/thn Jenis Penol Penyuli/kompli J B P Kea Penyulit/kompli Lakta
o
og kasi K B B d. kasi si
Kehamil Komplik kelahir Persalin
an asi an an

f.       Aktifitas terakhir
1)      Nutrisi dan hidarasi
a)      Terakhir makan           : 06.00 WIB
b)      Jenis makanan             : Nasi dan Sayur
c)      Porsi                            : Sedang
d)     Alergi makanan           : Tidak ada
e)      Terakhir minum           : 07.00 WIB
f)       Jumlah                         : 3 gelas
g)      Ukuran   : Sedang
h)      Jenis minum    : Air Putih
2)      Istirahat dan tidur
a)      Malam : dari jam 20.00 wib s.d 04.00 WIB
  Keluhan: Tidak ada
b)   Siang   : dari jam 13.00 wib s.d 13.30 wib
  Keluhan: Tidak ada
3)      Personal Hygiene
a)      Mandi                          : 2 kali waktu pagi dan siang
b)      Cuci rambut                : 2 hari satu kali
c)      Gosok Gigi                  : 2 kali sehari waktu pagi dan malam
d)     Ganti pakaian              : 3 kali waktu pagi, siang dan malam
e)      Ganti pakaian dalam   : 3 kali waktu pagi, siang dan malam
4)      Eleminasi  
a)      Kapan terakhir BAB   : 22.00 WIB, keluhan Tidak ada
b)      Kapan terakhir BAK   : 05.00 WIB, keluhan Tidak ada
5)      Hubungan Seksual
a)      Kapan terakhir hub.seks          : Satu bulan yang lalu
b)      Keluhan                                   : Tidak ada
g.      Riwayat Kesehatan
(x) Diabetes Militus
(x) Hypertensi
(x) Asma
(x) Jantung
(x) Hepatitis
(x) TBC
Info tambahan : Tidak ada
h.      Riwayat Kontrasepsi
NO Riwayat Alkon Lama Pemakaian Keluhan Alasan Berhenti
1 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

i.        Riwayat psikososial
1)      Anak di harapkan              : Ya
2)      Dukungan Keluarga          : Mendukung
3)      Pengambilan Keputusan   : Suami dan Istri
j.        Kegawatdaruratan                 
1)      Transportasi ke tempat rujukan: Mobil Pribadi
2)      Sumber biaya        : Pribadi
3)      Golongan Darah    : O                   Pendonor: Suami

DATA OBJEKTIF (O)


1.      Pemeriksaan umum          
a.       Keadaan umum   : Baik
b.      Kesadaran           : Composmentis
c.       Emosional           : Stabil
d.      Tanda vital : T/D: 110/70 mmHg,   S:36,5°C   N:84 x/m,   RR :24  x/m

2.      Antropometrik
a.       TB : 150  cm
b.      BB Sebelum hamil  : 52 kg                 BB saat ini : 63 kg
IMT : 23,11

Kenaikan saat ini : 11 kg

3.      Pemeriksaan Fisik 
a.       Kepala
1.      Wajah        : tidak ada kelainan
2.      Mata          :           Konjungtiva    :  Merah muda
Kelopak mata  : Tidak odema
Sklera              : Tidak ikterik
Kelainan          : Tidak ada
3.      Gigi           :           Kebersihan      :  Bersih
Caries/ Berlubang: Tidak berlubang
b.      Leher   :           (x) Pembesaran kelenjar tyroid
(x) Peningkatan Vena jugularis
(x)Pembesaran Limfe
c.       Dada (Payudara)
1.      Bentuk                  : () Tidak simetri          (√) Simetris
2.      Pembesaran           : () Tidak ada               (√) Ada
3.      Putting susu          : (√) Menonjol             () Terbenam
4.      Pengeluaran           : () Tidak ada               (√) Ada, kolostrum
5.      Benjolan                : (√) Tidak ada                        () Ada
6.      Nyeri                     : (√) Tidak ada                        () Ada
d.      Abdomen
1.      Bekas Luka Operasi          : (√) Tidak ada  () Ada
2.      Strie                                   : (√) Albican () Lividae  () Tidak ada
3.      Linea                                 : (√) Alba  () Fusca () Nigra
4.      TFU                                   : 36 cm
5.      Leopold
a)    Leopold I            : 
bagian  terendahjanin teraba bulat keras melenting kepala
b)      Leopold II          :
bagian kiri ibu teraba keras, datar, ada tahanan seperti papan (punggung), bagian kanan ibu
teraba bagian kecil-kecil tidak merata (ekstremitas janin)
c)      Leopold III        :
fundus teraba bagian lunak tebal dan sulit digoyangkan ( Bokong)
d)     Leopold IV        :
tangan pemeriksa divergen ( sudah masuk PAP), penurunan 3/5
6.      Penurunan Kepala : 3/5
7.      TBBJ                                 : (29-11) x 155 = 2.790 gram
8.      DJJ                                   
a)     Punctum max                    : 3 jari diatas sympisis           
b)    Frekuensi                           : 138 x/m
c)     Ritme                                : Regular
e.       Genitalia
1.      Kebersihan            : (√) Bersih                  () Kotor
2.      Pengeluaran           : (x) Bloody show       (x) Darah         (x) lain-lain
3.      Kelainan                : () Odema                   (√) Tidak ada kelainan
  () Varices                   () Lain-lain
4.      Pemeriksaan dalam
a)      Portio  : Tipis, lunak
b)      Servix  : 6 cm
c)      Persentase       : Bokong
d)     Penurunan       : Hodge II
e)      Molase             : Tidak ada molase
f)       Ketuban          : () Uttuh (√) Jernih () Mekonium () Darah () Kering
f.       Anus : Hemoroid: () ya                       (√) Tidak
g.      Ekstremitas
1.      Atas
a)      Oedema                 : () Ya              (√) Tidak
b)      Ujung kuku           : () Pucat          (√) Tidak pucat
2.      Bawah
a)      Oedema                 : ()Ya               (√) Tidak
b)      Ujung kuku           : () Pucat          (√) Tidak Pucat
c)      Reflek patella        : + kanan         + kiri

4.  Pemeriksaan Penunjang


a.       Laboratorium
1)      Darah
a)      Hb                               : Tanggal  11-04-16 Hasil: 11,5 g%
b)      Golongan Draah          : Tanggal  11-04-16 Hasil: O
2)      Urine
a)      Reduksi                       : Tanggal 11-04-16  Hasil: (-)
b)      Protein                         : Tanggal 11-04-16 Hasil: (-)
3)      Lain-lain
b.      Radiologi (USG)
Tanggal : 11-04-16      Hasil: Janin Hidup tunggal kehidupan intrauterin
ANALISA (A)
a.       Masalah     : Ibu cemas dengan keadaanya ibu mengatakan mulas-mulas sejak pukul 07.00 WIB
dan mengeluarkan lendir darah dari jalan lahir.

Diagnosa         : G1 P0 A0 usia kehamilan 35 minggu janin tunggal hidup intrauterin presentasi bokong inpartu


kala I fase aktif
Diagnosa Dasar

G1 P0 A0 Ibu mengatakan hamil anak pertama tidak pernah melahirkan dan tidak pernah


keguguran

Dilihat dari tanggal datang 25 Mei 2016 dikurangi HPHT 15 September 2015

Usia kehamilan 38
minggu Dari pemeriksaan Leopold, L1: Kepala L2: Puka L3: Bokong L4: Divergen.

DJJ 138x/m dan hasil dari USG

Janin Tunggal Hidup
Intrauterin
Dari pemeriksaan dalam

Presentasi
Belakang bokokng Dari hasil pemeriksaan dalam pembukaan 6 cm

Inpartu kala I fase aktif

Kebutuhan Dasar

Memberikan dukungan atau semangat Agar ibu tidak meras cemas


kepada ibu
Memberikan konseling untuk nutrisi Untuk menambah energi pada saat bersalin

Memeberikan konseling untuk bed


dres atau istirahat
Ibu merasakan sakit perutnya sehingga bisa istirahat miring kanan
kiri senyaman ibu

Memberikan pemasangan infuse RL


500 mL

Untuk menambah cairan ibu dan untuk persiapan rujukan

Diagnosa potensial      : Gawat janin


Tindakan segera          : memberikan pemasangan infus RL 500 mL
                                      Kolaborasi dengan dokter Sp.OG

Penaktalasksanaan (P)
Hari: Senin      Tanggal: 25 Mei 2014 Pukul:  09.00 wib        oleh : Bd. T
1.      Melakukan informedconsent kepada ibu untuk dilakukan pemeriksaan.
Evaluasi: ibu bersedia dan ibu menyetujui
2.     Menjelaskan hasil pemeriksaan fisik kepada ibu yaitu
Keadaan umum   : Baik
Kesadaran           : Composmentis
Emosional           : Stabil
Tanda vital : T/D: 110/70 mmHg,   S:36,5°C   N:84 x/m,   RR :24  x/m
Evaluasi: Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan fisik.
3.      Melakukan observasi keadaan umum ibu, DJJ, His T/D dan suhu setiap 2 jam sekali.
Evaluasi: observasi sudah dilakukan
4.      Menjelaskan kepada ibu cara mengurangi rasa sakit pada saat kenceng-kenceng dengan cara
menarik nafas panjang kemudian dihembuskan perlahan lewat mulut. Ibu tidak boleh mengejan
dahulu. Atau bisa mengambil posisi yang nyaman seperti miring ke kiri
Evaluasi: ibu mengerti penjelasan yang diberikan
5.      Menyiapkan peralatan untuk pertolongan persalinan seperti
a.       Pertus set : 1 gunting episiotomy, 2 klem tali pusat, 1 gunting tali pusat, benag tali pusat, 1
kateter metal, 1 pasang sarung tangan, kasa steril, betadine, oxytocin 10 IU, spuit 3 cc, penghisap
lender delee
b.      Heating set : pinset sinergis, nald fooder, gunting benang, catgut, jarum otot dan jarum kulit, 1
pasang sarung tangan, kasa steril, spuit 5cc.
c.       Tempat untuk plasenta, larutan klorin 0,5%, air DTT, tempat sampah basah dan kering, larutan
detergen
d.      Pakaian ibu dan pakaian bayi
      Evaluasi: persiapan alat sudah dilakukan
6.      Memberitahu ibu cara meneran yang benar yaitu menarik nafas panjang kemudian di tekan ke
bawah (di daerah vagina), jangan menyimpan nafas di leher
Evaluasi: ibu mengetahui cara meneran yang benar
7.      Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.OG
Evaluasi:sudah dilakukan kolaborasi
8.      Memberitahukan keluarga dan suami untuk memberikan dukungan mental kepada ibu.
Evaluasi: keluarga dan suami sudah memberikan dukungan kepada ibu
9.      Memberitahukan konseling kepada ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi ibu
Evaluasi: ibu mengerti konseling pemenuhan kebutuhan nutrisi yang diberikan
10.  Memjelaskan kepada ibu akan dilakukan pemasangan infuse jika terjadi indikasi dan
mempersiapkan rujukan
Evaluasi: ibu mengerti penjelasan yang diberikan
11.  Memberitahu ibu jangan meneran selama pembukaan belum lengkap.
Evaluasi: ibu sudah menegrti.

PENDOKUMENTASIAN KALA II

Hari: Senin      Tanggal: 25 Mei 2016       Pukul: 10.00 WIB         Oleh: Bd. T

SUBJEKTIF (S)
Ibu mengatakan keluar air-air, mulas semakin sering dan ada dorongan meneran seperti BAB
yang tidak bisa ditahan.

OBJEKTIF(O)
Keadaan umum: ibu baik
Kesadaran: Composmentis
Keadaan emosional: Stabil
T/D: 120/80 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,5 °C
His 4 x 10’ 45” kuat dan relaksasi baik
DJJ 138 x/menit
Inspeksi tampak tanda-tanda gejala kala II yaitu adanya dorongan ingin meneran, tekanan pada
anus, perineum menonjol, vulva membuka.
Dilakukan pemeriksaan dalam didapatkan hasil vagina tidak ada kelainan, porsio tidak teraba,
ketuban pecah spontan (-) pukul 09.20 WIB, pembukaan 10 cm (lengkap), presentasi bokong,
penurunan Hodge III+, posisi UUK depan, tidak ada molase

ANALISA (A)
Masalah           : Tidak ada masalah
Diagnosa         : G2P1A0 hamil 35 minggu partus kala II tunggal hidup intra uterin presentasi bokong
Diagnosa Dasar

G1 P0 A0 Ibu mengatakan hamil anak pertama tidak pernah


melahirkan dan tidak pernah keguguran

Dilihat dari tanggal datang 25 Mei 2016 dikurangi HPHT


15 September 2015

Usia kehamilan 38 minggu

Dari pemeriksaan Leopold, L1: Kepala L2: Puka L3: Bokong L4:


Divergen.
Janin Tunggal Hidup Intrauterin
DJJ 138x/m dan hasil dari USG

Dari pemeriksaan dalam


Presentasi Belakang bokokng

Inpartu kala I fase aktif


Dari hasil pemeriksaan dalam pembukaan 10 cm

Kebutuhan Dasar

Menganjurkan keluarga untuk Untuk memenuhi kebtuhan cairan ibu


memberikan minum kepada ibu

Melakukan bimbingan meneran


dengan benar

Untuk memudahkan proses persalinan

PENAKTALAKSANAAN (P)
Hari: Senin      Tanggal: 25 Mei 2016             Pukul: 10.00               Oleh:   Bd. T

1.    Memberitahu ibu dan keluarga tentang resiko yang dapat terjadi dengan persalinan normal
dengan presentasi bokong bayi akan mengalami asfeksia (sesak nafas).
Evaluasi: ibu dan keluarga mengetahui resiko yang akan terjadi
2.    Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran
a.    Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
b.    Meminta bantuan keluarga unutk menyiapkan posisi ibu meneran
Evaluasi: pimpinan meneran sudah dilakukan
3.    Memberikan ibu minum manis disela-sela his mereda untuk menambah tenaga ibu, lanjutkan
dngan mengecek DJJ
Evaluasi: sudah diberikan kebutuhan cairan
4.    Menyiapkan pertolongan kelahiran bayi dengan cara bracht
a.    Memastikan penurunan bokong serta kemungkinan adanya penyulit
b.    Meminta dan mengajarkan ibu untuk meneran dengan benar selama masih   ada his
c.    Melakukan episiotomy untuk memperlebar jalan lahir, dilakukan pada saat ibu mengejan dan ada
his untuk mengurangi rasa sakit pada ibu
d.    Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam secara bracht (kedua ibu jari penolong sejajar
dengan panjang paha, jari-jari yang lain memegang daerah panggul)
e.    Tidak melakukan intervensi, mengikuti saja proses keluarnya janin
f.     Melonggarkan tali pusat setelah lahirnya perut dan sebagian dada
g.    Melakukan hiperlordosis janin pada saat angulus scapula inferior tampak dibawah symphisis
(dengan mengikuti gerak rotasi anterior yaitu punggung janin) di dekatkan kearah perut ibu tanpa
tarikan dan disesuaikan dengan lahirnya badan bayi
h.    Menggerakkan ke atas hingga lahir dagu, mulut, hidung, dahi dan kepala, bayi lahir spontan
Pukul 06.05 WIB jenis kelamin laki-laki.
i.     Meletakkan bayi di perut ibu, membungkus bayi dengan handuk hangat, membersihkan tubuh
bayi
j.     Menjepit tali pusat menggunakan klem ± 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat
mulai dari klem ke arah ibu dan memasang klem kedua ±  2-3 cm dari klem pertama (ke arah
ibu)
k.    Memegang tali pusat dengan satu tangan melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat
di antara 2 klem

PENOKUMENTASIAN KALA III

Hari: Senin        Tanggal: 25 Mei 2016           Pukul:  10.15 WIB      Oleh: Bd. T

SUBJEKTIF (S)
      Ibu mengatakan senang akan kelahiran bayinya dan perutnya masih terasa mulas

OBJEKTIF (O)
Inspeksi terlihat tali pusat di depan vulva, terdapat semburan darah secara tiba-tiba, perdarahan ±
100 cc.
Keadaan umum: baik
Kesadaran: Composmentis
Emosional: Stabil
T/D 110/70 mmHg, S: 36,5OC, N: 81 x/menit, RR: 20 x/menit.
Palpasi tidak ada janin kedua, kandung kemih kosong, kontraksi baik, tinggi fundus uteri
sepusat, uterus teraba keras, tali pusat memanjang, ada semburan darah
ANALISA (A)
Masalah           : Tidak ada masalah
Diagnosa         : G1 P0 A0 usia ibu 21 tahun dengan inpartu kala III
Diagnosa Dasar

G2 P1 A0 Ibu mengatakan hamil pertama tidak pernah melahirkan dan tidak


pernah keguguran

Janin sudah lahir, tali pusat memanjang ada semburan darah dari
Dengan inpartu kala III jalan lahir.

Kebutuhan Dasar

Memberikan oksitosin injeksi secara Untuk membantu pengeluaran plasenta


IM.

Melakukan manajemen aktif kala III


Untuk mengeluarkan plasenta

Diagnosa potensial : solusio plasenta


Tindakan Segara    : manajemen aktif kala III

PENAKTALAKSANAAN (P)
Hari:Senin       Tanggal: 25 Mei 2016             Pukul:10.15 WIB        Oleh: Bd. D

1.  Memberitahu ibu tentang tindakan yang akan dilakukan bahwa akan dibantu kelahiran plasenta
     Evalusi: ibu mengetahui tindakan yang dilakukan dan bersedia
2.  Memastikan tidak ada janin kedua dengan melakukan palpasi
     Evaluasi: sudah dilakukan
3.  Melakukan MAK (Menejemen Aktif Kala III), yaitu :
a. Melakukan palpasi pada abdomen untuk memastikan janin tunggal. Plasenta lahir lengkap secara
spontan tanggal 05 Februari 2012  Pukul 06.20 WIB. Kotiledon lengkap, selaput korion dan
amnion lengkap, tali pusat sentralis, panjang ± 35 cm, tebal ± 2,5 cm, berat ± 350 gram
b. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik
c.  Menyuntikkan oksitoksin 10 UI di sepertiga paha luar atas bagian anterolateral.
d. Melakukan penengangan tali pusat terkendali dengan memindahkan klem 5 sampai 10 cm
didepan vulva. Meletakkan tangan kiri diatas simphysis, menahan bawah uterus dan tangan
kanan meneganggakan tali pusat.
e. Saat uterus berkontraksi tangan kanan menarik tali pusat dan tangan kiri melakukan tekanan
kearah fundus ( dorso cranial ).
f. Saat plasenta terlihat di introitus vagina, tangkap dengan kedua tangan kemudian dipilin serah
jarum jam secara perlahan-lahan sampai plasenta lahir secara lengkap.
g. Segara setelah plasenta lahir masase fundus sampai berkontraksi maksimal 15 detik.
h. Memeriksa kelengkapan plasenta.
i.  Memeriksa laserasi jalan lahir.
Evaluasi: sudah dilakukan
4.  Memastikan kelengkapan plasenta dengan memeriksa kedua sisi plasenta bayi yang menempel
pada ibu maupun janin
     Evaluasi: sudah dilakukan
5.  Mengecek adanya laserasi dan pada jalan lahir dan perineum, ada laserasi grade II
     Evaluasi: sudah dilakukan
6.  Mengobservasi keadaan umum dan jumlah perdarahan
     Evaluasi: sudah dilakukan

             

PEDOKUMENTASIAN KALA IV
Hari: Senin      Tanggal: 25 Mei 2016      Pukul: 10.40 WIB      Oleh: Bd. T

SUBJEKTIF (S)
Ibu mengatakan merasa lelah serta senang atas kelahiran bayinya.

OBJEKTIF (O)
KU: ibu baik
Kesadaran: Composmentis
Emosional: stabil
T/D: 110/70 mmHg, nadi 83 x/menit, suhu 36,5 °C, RR: 20 x/menit.
Palpasi, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari bawah pusat, kandung kemih kosong, perdarahan
pervaginam ± 100 cc dan ada robekan yang mengenai mukosa vagina, kulit perineum dan otot

ANALISA (A)
Masalah           : Tidak ada masalah
Diagnosa         : P1A0 persalinan kala IV dengan ruptur perineum grade II
Diagnosa Dasar

P1 A0 Ibu sudah pernah melahirkan 1 kali dan tidak pernah keguguran.

Bayi dan plasenta sudah keluar

Inpartu kala IV

Kebutuhan Dasar

Memberikan konseling tentang nutrisi Untuk memenuhi kebutuhan energi dan cairan ibu.


dan hidrasi

Memberikan konseling mengenai


IMD 1 jam Supaya bayi lebih hangat dan lebih dekat dengan ibu

Memberikan konseling menyusui Agar ibu merasa senang dan nyaman.


bayinya

Diganosa potensial  : Perdarahan Post Partum


an segera   : Melakukan pemantauan kala IV observasi TFU, Kontraksi, TTV dan keadaan ibu
                        

PENAKTALAKSANAAN (P)
Hari: Senin      Tanggal: 25 Mei 2016             Pukul:  10.40 WIB      Oleh: Bd. T
1.    Memberitahu ibu bahwa plasenta sudah lahir Pukul 10.15 WIB  keadaan ibu baik dan
menjelaskan pada ibu bahwa mules-mules yang dirasakan ibu adalah hal yang normal karena
proses kembalinya ukuran rahim ke bentuk semula seperti sebelum hamil
Evaluasi: ibu mengetahui keadaannya dan ibu mengerti penjelasan yang diberikan
2.    Melakukan penatalaksaan kala IV,yaitu :
a.   Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan berlebihan
b.  Mengecek adanya laserasi dan hasil epsiotomi kemudian melakukan menjahit luka laserasi dan
epsiotomi dengan menggunakan benang catgut chromic dijahit secara jelujur.
c.  Mengajarkan ibu cara memasase fundus dan memeriksa kontraksi uterus.
d.  Mengobservasi jumlah perdarahan
e.  Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin0,5% dan direndam selam 10
menit, kemudian setelah 10 menit mencuci dan membilas peralatan setelah didekontamnasi,
membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai.
f.  Membantu membersihkan dan merapikan ibu, memakaikan pembalut dan celana dalam dan
mengganti pakaian kotor dengan pakaian yang bersih dan kering, pakaian kotor direndam dalam
larutan detergent.
g.  Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk tempat bersalin dengan menggunakan larutan
clorin 0,5%, dan membilasnya dengan air bersih.
h.  Mencelupkan sarung tangan kotor dalam larutan clorin 0,5%, membalikkan bagian dalam ke
arah luar dan merendamnya selama 10 menit.
i.   Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
j.   Mengobservasi KU, Vital sign, TFU,kontraksi uterus dan kandung kemih, perdarahan tiap 15
menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam kedua.
Evaluasi: sudah dilakukan
3.    Memberitahu ibu tentang tanda bahaya masa nifas seperti perdarahan yang sangat banyak,
kontraksi rahim lemah, pandangan berkunang-kunang, pusing yang hebat maka ibu atau keluarga
segera menghubungi tenaga kesehatan yang ada. Serta mengajari ibu dan keluarga cara masase
uterus yang benar.
Evaluasi: ibu mengerti dan mengetahui tandan bahaya
4.    Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini secara bertahap guna mempercepat proses
pemulihan pasca persalinan.
Evaluasi: sudah dilakukan
5.    Memberikan ibu nutrisi
Evaluasi: sudah dilakukan
Hasil Observasi kala IV
Jam
Waktu TD N S TFU Kontraksi KK Perdarahan
ke

10.40 110/70 82 2 jr dbwh pst Baik Kosong ±10 cc

10.55 110/60 86 2 jr dbwh pst Baik Kosong ±10 cc


1. 37
11.05 110/60 84 2 jr dbwh pst Baik Kosong ±10 cc

11.20 110/70 80 2 jr dbwh pst Baik Kosong ± 5 cc

11.50 110/80 82 2 jr dbwh pst Baik Kosong ± 5 cc


2. 37
12.35 110/80 81 2 jr dbwh pst Baik Kosong ± 5 cc

6.    Keadaan bayi : Bayi lahir warna kulit merah muda, tonus otot baik
lahir tanggal 25 Mei 2016 Pukul: 10.00 WIB  
JK:  Perempuan
BB:  2500 gram, PB: 47 cm, LK:32 cm, LD: 30 cm, LILA: 9 cm anus ( +) .
Plasenta lahir spontan lengkap pukul  : 10.15 WIB tanggal  25 Mei 2016

Anda mungkin juga menyukai