FORMULIR ASESMEN KREDENSIAL DAN REKOMENDASI

Nama Perawat : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :
Pendidikan Formal : Ruang :
Jenjang Karir :

Keterangan
SA : Self Asesmen (Diisi oleh Perawat) M : Mandiri
W : Wawancara (Diisi oleh Asesor) S : Supervisi
O : Observasi (Diisi oleh Asesor) K : Kompeten
B : Bukti (Diisi oleh Asesor) BK : Belum Kompeten

SA W O B KEPUTUSAN
NO KOMPETENSI DAN RINCIAN KOMPETENSI
M S K BK K BK K BK K BK
1 Memenuhi Askep Pasien dengan kebutuhan Nutrisi dan cairan
Asesmen fisik bilirubin
Asesmen nutrisi dasar : screening nutrisi
Cek Gula Darah
Pemantauan gula darah
Pemantauan intake dan output cairan
Pemantauan nutrisi
Pemasangan intravena (IV)
Pemasangan NGT
Pemberian makan Per NGT
Pemberian medikasi : interdermal
Pemberian medikasi : intramuskular (IM)
Pemberian medikasi : intravena (IV)
Pemberian medikasi : kulit
Pemberian medikasi : Mata
Pemberian medikasi : topical
Pemberian medikasi per oral
Pemberian obat rectal
Pemberian obat subcutaneous
Pemberian obat telinga
Pemberian obat vaginal
Pemerian Medikasi Antibiotic
Pengambilan sampel darah arteri *)
Pengambilan sampel darah vena
2 Memenuhi Askep Pasien dengan kebutuhan Respirasi
Early Warning System Management
Mengobservasi Tanda-tanda vital
Melakukan Resusitasi Jantung Paru
Memantau saturasi oksigen
Pemasangan Gudel
Terapi oksigen : nasal
Terapi oksigen : sungkup
3 Memenuhi Askep Pasien dengan kebutuhan Sirkulasi
EKG
Kewaspadaan perdarahan
Kewaspadaan terhadap sirkulasi
Pemasangan tampon
Transfusi
 FORMULIR ASESMEN KREDENSIAL DAN REKOMENDASI

Nama Perawat : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :
Pendidikan Formal : Ruang :
Jenjang Karir :

Keterangan
SA : Self Asesmen (Diisi oleh Perawat) M : Mandiri
W : Wawancara (Diisi oleh Asesor) S : Supervisi
O : Observasi (Diisi oleh Asesor) K : Kompeten
B : Bukti (Diisi oleh Asesor) BK : Belum Kompeten

SA W O B KEPUTUSAN
NO KOMPETENSI DAN RINCIAN KOMPETENSI
M S K BK K BK K BK K BK
4 Memenuhi Askep Pasien dengan kebutuhan Eliminasi
Pengambilan specimen urin
Memasang dan melepas Kondom kateter
Memasang DC
Melepas DC
Perawatan kateter, sistostomi
Perawatan inkontinensia alvi
Perawatan inkontinensia urin
Perawatan perineal
Perawatan selang urin
5 Memenuhi Askep Pasien dengan kebutuhan Aktivitas dan Iistirahat
Asesmen kekuatan otot
Bantuan perawatan diri : Aktivitas sehari-hari
Bantuan perawatan diri : Berpindah tempat
Pemantauan ekstremitas bawah
Pengkajian Status Fungsional
Peningkatan latihan : Peregangan : ROM pasif
Perawatan tirah baring
Perubahan posisi/positioning
6 Memenuhi Askep Pasien dengan kebutuhan Neurosensori
Melakukan penilaian GCS
Pemberian posisi : neurologi
7 Memenuhi Askep Pasien dengan Reproduksi dan seksualitas
Asesmen kehamilan
Bantuan menyusui dan inisiasi menyusui
8 Memenuhi Askep Pasien dengan Nyeri dan Kenyamanan
Aromaterapi
Asesmen nyeri
Distraksi
Dukungan emosional
Pemberian analgesic
Pemberian posisi
Terapi rekreasi
Terapi relaksasi
9 Memenuhi Askep Pasien dengan Integritas Ego
Asesmen harga diri
10 Memenuhi Askep Pasien dengan Kebersihan diri
Bantuan perawatan diri : mandi/hygiene
Bantuan perawatan diri : toileting
Bantuan Toileting BAK/BAB
Mengganti Pakaian pasien
Mengganti alat tenun
Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
Oral hygiene pasien sadar
Perawatan kuku
11 Memenuhi Askep Pasien dengan Interaksi Sosial
Advokasi budaya
 FORMULIR ASESMEN KREDENSIAL DAN REKOMENDASI

Nama Perawat : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :
Pendidikan Formal : Ruang :
Jenjang Karir :

Keterangan
SA : Self Asesmen (Diisi oleh Perawat) M : Mandiri
W : Wawancara (Diisi oleh Asesor) S : Supervisi
O : Observasi (Diisi oleh Asesor) K : Kompeten
B : Bukti (Diisi oleh Asesor) BK : Belum Kompeten

SA W O B KEPUTUSAN
NO KOMPETENSI DAN RINCIAN KOMPETENSI
M S K BK K BK K BK K BK
Orientasi pasien
Memfasilitasi kunjungan keluarga atau teman
 FORMULIR ASESMEN KREDENSIAL DAN REKOMENDASI

Nama Perawat : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :
Pendidikan Formal : Ruang :
Jenjang Karir :

Keterangan
SA : Self Asesmen (Diisi oleh Perawat) M : Mandiri
W : Wawancara (Diisi oleh Asesor) S : Supervisi
O : Observasi (Diisi oleh Asesor) K : Kompeten
B : Bukti (Diisi oleh Asesor) BK : Belum Kompeten

SA W O B KEPUTUSAN
NO KOMPETENSI DAN RINCIAN KOMPETENSI
M S K BK K BK K BK K BK
12 Memenuhi Askep Pasien dengan Kemanan dan Proteksi
Angkat Jahitan
Asesmen Integritas kulit
Asesmen luka
Asesmen mata
Asesmen Risiko Jatuh
Kompres buli-buli
Kompres panas/dingin
Identifikasi pasien
Menerapkan prinsip etik dalam profesi
Pencegahan jatuh
Pencegahan infeksi
Pencegahan syok
Pencegahan ulkus decubitus
Pengendalian infection control
Perawatan Luka kecil
Perawatan luka insisi post operasi
Proteksi kulit
Restrain
Tatalaksana/manajemen lingkungan : kenyamanan
Perawat telah diberikan Umpan Balik/masukan dan informasi hasil Nama pemverifikasi Tanda Tangan
penilaian/asesmen serta keputusan yang dibuat
1................... 1...................
2................... 2...................
Bersadarkan hasil penilaian tersebut, asesi : 3................... 3...................
Direkomendasikan / Tidak direkomendasikan 4................... 4...................
untuk mendapat SPK untuk ....
Hari /Tgl : ..................

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah Nama Perawat :
saya berikam serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan
untuk keputusan yang dibuat Tanda Tangan :

Hari /Tgl : ..................

Catatan :