Anda di halaman 1dari 34

PEMERINTAH KABUPATEN MAROS

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS TANRALILI
Alamat : Jl. Poros Kariango KM. 12 Carangki Telp.(0411) 4815169 Kode Pos 90553 Email : pkm.tanralili@gmail.com
FORMULIR ASUHAN GIZI
Dokter Pengirim :
Pasien : Tinggi Badan :
No. Register FF : Berat badan :
Nama : IMT :
Umur : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin :
Alamat :

A. Riwayat Gizi /Makanan G. Diagnosis Gizi


Dahulu :

Sekarang :
H. Intervensi Gizi
Tujuan Prinsip Diet Macam Diet

B. Biokimia :

C. Antropometri :
I. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi

D. Fisik /Klinis

E. Dietary/Pola Makan (Food Recall 24 Jam) J. Penyusunan Menu

F. Jenis Obat/ Terapi Medis


Jenis Fungsi Interaksi dengan Zat Gizi

K. Rencana Monitoring dan Evaluasi


Tanralili,……….……………………………………
Dokter/Penanggung Jawab, Nutrisionis

(…………….………………………………………………) (………..………………………………………………)
RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : D/1: DM :
Umur : 2: Perawat Primer:
Tgl. Masuk: 3: Ruangan :

Rencana Keperawatan Tanggal Paraf


Tgl No.DX Tindakan Keperawatan
Tujuan Intervensi Keperawatan Teratasi Perawat
PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
UPTD PUSKESMAS TANRALILI
PEMERIKSAAN PASIEN POLI/RAWAT JALAN
Nama : No. Kartu Jaminan :
Umur : Kepesertaan :
Alamat : No.Reg :

Tanda
Tanggal Pemeriksaan Tindakan/Terapi
Tangan
S:
TD : mmHg
P : x/i
N : x/i
S : 0
c
TB : Cm
BB : Kg

O:

A:

P:

S:
TD : mmHg
P : x/i
N : x/i
S : 0
c
TB : Cm
BB : Kg

O:

A:

P:

S:
TD : mmHg
P : x/i
N : x/i
S : 0
c
TB : Cm
BB : Kg

O:

A:

P:
PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
UPTD PUSKESMAS TANRALILI

PERJALANAN Nama : Umur :


PENYAKIT
INSTRUKSI
DOKTER Ruangan : Nomor :

Tanda Tangan
Tanggal/Jam Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter
(Nama Jelas)
Tanda Tangan
Tanggal/Jam Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter
(Nama Jelas)
PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
UPTD PUSKESMAS TANRALILI

CATATAN Nama : Umur :


PERAWAT
/BIDAN
(diisi oleh
paramedis) Ruangan : Nomor :

Tanda Tangan
Tanggal/Jam Pengobatan dan Diet Catatan
(Nama Jelas)
CATATAN Nama : Umur :
PERAWAT
/BIDAN
(diisi oleh
paramedis) Ruangan : Nomor :

Tanggal/Jam Pengobatan dan Diet Catatan Tanda Tangan


(Nama Jelas)
CATATAN Nama : Umur :
PERAWAT
/BIDAN
(diisi oleh
paramedis) Ruangan : Nomor :

Tanggal/Jam Pengobatan dan Diet Catatan Tanda Tangan


(Nama Jelas)
PARTOGRAF
No. Register : Nama Ibu : Umur : G: P: A:
No. Puskesmas : Tanggal : Jam : HPHT :
Ketuban Pecah : sejak jam Mulas sejak jam : HTP :
TBJ :

200
190
180
Denyut
Jantung 170
Janin 160
150
…………… 140
/menit 130
P
120
e
m 110
b 100
u
90
k
a T 80
a u
n r
Air Ketuban
u
Penyusutan
c n
e n 10
r y 9
v a 8
i c WASPADA BERTINDAK
k e 7
k
s nt 6
e
i 5
p
( m
a 4
c et
l 3
m er
a 2
) (c
m 1
b
b )
eWakt 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
K e r
o
n r i (jam)
t i
r t
a
k t a
a 5
s n
i n ‹ 20
d 4
ti
a d 20a - 40 3
p a › 40 2
0
1
X (detik) 1
0

m Oksitosin U/L
e
n tetes/menit
it

Obat dan Cairan IV

180
Nadi 170
160
150
140
130
120
Tekanan 110
Darah 100
90
80
70
60

Suhu °C

Protein
Urin Aseton
Volume

Hidrasi
Hb
8
CATATAN PERSALINAN
1 Tanggal : 24 Masase fundus uteri
2 Nama Bidan : Tidak
3 Tempat Persalinan : Ya, alasan:
Rumah Ibu Teman 25 Plasenta lahir lengkap (ontaact) : Ya / Tidak
Polindes Dukun Jika tidak lengkap tindakan yang dilakukan :
Klinik Swasta Tidak Ada a.
4 Alamat tempat persalinan : b.
5 Catatan : rujuk, KALA : I / II /III / IV 26 Plasenta tidak lahir > 30 menit : Tidak / Ya
6 Alasan merujuk : Ya, tindakan :
7 Tempat rujukan : a.
8 Pendamping pada saat merujuk : b.
Bidan Teman c.
Keluarga Dukun 27 Laserasi :
Suami Tidak ada Ya, dimana :
KALA I Tidak
9 Partograf melewati garis waspada : Tidak / Ya 28 Jika laserasi perineum, derajat : 1 / 2 / 3 / 4
10 Masalah lain, sebutkan : Tindakan :
Penjahitan dengan / tanpa anastesi
11 Penatalaksanaan masalah tersebut : Tidak dijahit, alasan :
29 Atonia Uteri :
12 Hasilnya : Tidak
Ya, tindakan :
a.
b.
13 Lama Kala II : menit c.
Episiotomi : 30 Jumlah pendarahan : ml
Tidak 31 Masalah lain, sebutkan :
Ya, Indikasi : 32 Penatalaksanaan masalah tersebut :
14 Pendamping pada saat persalinan :
Suami Dukun 33 Hasilnya :
Keluarga Tidak ada
Teman BAYI BARU LAHIR
15 Gawat janin 34
35 Berat Badan : gram
Tidak 35 Panjang : cm
Ya, Tindakan yang dilakukan 36 Jenis Kelamin : L /P
a. 37 Penilaian Bayi Baru Lahir : baik / ada penyulit
b. 38 Bayi lahir :
c. Normal, indakan :
16 Distosia bahu : mengeringkan
Tidak menghangatkan
Ya, Tindakan yang dilakukan rangsangan taktil
a. bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
b. tindakan pencegahan infeksi mata
c.
17 Masalah lain, sebutkan : Aspiksia ringan/pucat/biru/lemas, tindakan :
18 Penatalaksanaan masalah tersebut : mengeringkan
rangsangan taktil
19 Hasilnya : bebaskan jalan nafas
bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
KALA III menghangatkan
20 Lama Kala III: menit lain-lain,sebutkan
21 Pemberian oksitosin 10 U/Im
Ya, waktu : menit sesudah persalinan Cacat bawaan,sebutkan:
Tidak, alasan : Hipotermia,tindakan :
22 Pemberian ulang Oksitosin (2 x) a.
Tidak b.
Ya, alasan: c.
23 Penegangan tali pusat terkendali 39 Pemberian ASI
Tidak Ya, waktu: jam setelah bayi lahir
Ya, alasan: Tidak, alasan :
40 Masalah lain, sebutkan :
Hasilnya :

PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV


Jam ke Waktu Tekanan Darah Nadi Temperatur Tinggi Fundus Uteri Kontraksi Uterus Kandung Kemih Perdarahan
1

Masalah Kala IV
Penata laksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut
Bagaimana Hasilnya :
Penolong, Pasien,

( ) ( )
PARTOGRAF 2
REKAM MEDIS DAN PEMANTAUAN PERSALINAN
Nama :
Umur :
Alamat :

Anamnesis
UMUM ABDOMEN VULVA
Abdomen : TFU : Pendarahan :
Bengkak pada tangan/wa: Leopold : Tanda PMB :
Reflek lutut : Jantung/Paru :

PEMERIKSAAN FISIK:

PEMERIKSAAN DALAM (Bila tidak ada pendarahan per vaginam) :


Portio : Presentasi :
Pembukaan : Posisi :
Ketuban : Penurunan bagian terendah :

PEMANTAUAN
HIS DJJ
Tgl/Jam TD Nadi Nafas Suhu Hasil Pemeriksaan Dalam Paraf
Frek Lama Kuat Frek Teratur

PEMERIKSAAN KALA III DAN IV KESIMPULAN AKHIR PERSALINAN


Plasenta : 1. Lengkap 2. Tidak Lengkap Persalinan tanggal : Jam:
Tindakan : Cara Persalinan 1. Spontan 2.Buatan
Kontraksi : 1. Baik 2. Tidak Baik Keadaan Bayi 1. Sehat 2. Sakit 3. Lahir Mati
Tindakan : Berat Badan Bayi : ………….Gr Warna : ………………
Perdarahan : 1. Sedikit 2. Banyak Jenis Kelamin : 1. laki-Laki 2. Perempuan
Tindakan : Keadaan Ibu : 1. Sehat 2. Sakit 3. Meninggal
KONSELING
Perawatan Ibu : …………………………………….. KB Post Parum : ………………………………………………..

Perawatan bayi baru lahir : ……………………………………..


REKAM MEDIS DAN PEMANTAUAN NIFAS
Nama :
Umur :
Alamat :

Keluhan : ……………………………………………………………………………………..………………………………..………………………..………………….
……………………………………………………………………………………..………………………………..………………………..………………….
Perawatan Diri : UMUM :
Makanan yang dikonsumsi : ……………………………..…………………. BB : ……………………………..………………….
Istrahat dan kerja : ……………………………..…………………. Tanda-tanda PMS : ……………………………..………………….
Hygiene : ……………………………..…………………. Jantung : ……………………………..………………….
Infeksi lainnya : ……………………………..………………….
Paru : ……………………………..………………….
Konjunctiva : ……………………………..………………….
Bengkak pd tangan/wajah : ……………………………..………………….
Payudara : ……………………………..………………….
Refleks lutut : ……………………………..………………….

Kontrak Lochia
Tgl/ Anamnesis TD Nadi Nafas Suhu si (warna&b BAB BAK MD Terapi & Tindakan Paraf
jam Rahim au)

PENGAMATAN NIFAS UNTUK BAYI BARU LAHIR Form MTBS bayi Muda
KESIMPULAN AKHIR NIFAS RUJUK

Keadaan Bayi Dirujuk tanggal : ……………………………………jam…………………..


1. Sehat 2. Sakit 3. Lahir Mati Dirujuk ke : ……………………………………………………………..
Keadaan Ibu Tindakan sementara :…………………………………………………….
1. Sehat 2. Sakit 3. Meninggal

KELUARGA BERENCANA
a. Konseling : ………………………………………………………………………………………………………………………
b. Menyetujui ber KB jenis : ………………………………………………………………………………………………………………………
c. Menunda KB selama : ………………………………………………………………………………………………………………………
d. Menolak ber KB : ………………………………………………………………………………………………………………………
PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
UPTD PUSKESMAS TANRALILI

SERAH TERIMA OBAT


Nama : Kamar/Kelas :
Umur : Ruangan :
Tgl. Masuk : No.Reg :

Paraf
No Tanggal Nama Obat Jumlah
Petugas Keluarga
PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
UPTD PUSKESMAS TANRALILI

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : CM :
Umur : PP :
Tgl. Masuk : Ruangan :

Tgl &
Evaluasi Tanda Tgl & Evaluasi Tanda
No.DX Tangan No.DX Tangan
HEMATOLOGI KIMIA DARAH

DARAH RUTIN GDS

Hb GDP

Leukosit Asam Urat

Eritrosit Cholesterol

LED URINALISA

Hitung Jenis Urine Lengkap

Leukosit

Trombosit

IMUNOLOGI : LAIN-LAIN

WIDAL Plano Test

HBs Ag Tes Narkoba

DDR Pemeriksaan Gol.Darah

Pemeriksaan Gol.Darah
IMUNISASI

1. Imunisasi Dasar Lengkap Umur 0-12 Bulan

HB0 1 kali
BCG 1 kali
DPT-HB-hib 3 kali
IMUNISASI

KATEGORI UMUR
NO JENIS IMUNISASI 0-12 BULAN
I II III IV
1 HBO

2 BCG

3 DPT-HB-hib

4 POLIO

5 IPV

6 CAMPAK

KATEGORI UMUR
NO JENIS IMUNISASI 18 BULAN - 3 TAHUN
I II III IV
1 DPT-HB-hib

2 CAMPAK

ANAK SEKOLAH KELAS


NO JENIS IMUNISASI
I II III
1 DT

2 CAMPAK

3 TD

WANITA USIA SUBUR (WUS)


NO JENIS IMUNISASI
I II III IV V
1 TT1

2 TT2

3 TT3

4 TT4

5 TT5

WANITA USIA SUBUR (WUS)


NO JENIS IMUNISASI
I II III IV V
1 TT1
2 TT2

3 TT3

4 TT4

5 TT5
PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS TANRALILI
Alamat : Jl. Poros Kariango KM. 12 Carangki Telp.(0411) 4815169 Kode Pos 90553 Email : pkm.tanralili@gmail.com

Dokter Pengirim : Pasien/Specimen Rujukan


Pasien : Specimen :
No. Register : Jenis :
Nama : Asal Bahan :
Umur : Tgl/Jam Pengambilan Sp :
Jenis Kelamin : Tgl / Jam Pemeriksaan :
Alamat :

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HEMATOLOGI TINJA
1 Hemoglobin (Hb) L : 14 - 18 gr % 1 Makroskopis
P : 12 - 16 gr % - Konsistensi
2 Hematokrit L : 40 - 48 % - Warna
P : 37 - 43 % - bau
3 Hitung eritrosit L : 4,5 - 5,5 Juta/ - Lendir
mm3 darah - Darah
P : 4 - 5 Juta/ mm3 2 Mikroskopis
darah - Telur Cacing
4 Hitung Trombosit 150.000-400.000 - Amuba
mm3 darah/mm3 - Eritrosit
5 Hitung Lekosit 5.000-10.000 - Leukosit
3 darah
/mm - Sisa Makanan
6 Hitung Jenis Lekosit KIMIA KLINIK
- Eosinofil 1-3% 1 Glukosa Sewaktu (GDS) 80 - 200 mg/dl
- Basofil 0-1% 2 Glukosa Darah 2 Jam 110 - 140 mg/dl
- Stab 2-6% 3 Glukosa Darah Puasa 72 - 126 mg/dl
- Netrofil Segmen 50 - 70 % (GDP)
- Limfosit 20 - 40 % 4 Kolesterol < 200 mg/dl
- Monosit 2-8% 5 Asam Urat L : 3,5 - 7mg/dl
7 Laju Endap Darah L : 0 - 10 mm/jam P : 2,6 - 6 mg/dl
(LED) P : 0 - 20 mm/jam MIKROBIOLOGI &
PARASITOLOGI
URINELISA 1 Malaria (DDR) Negatif
1 Makroskopis
- Warna Imunologi
- Kejernihan 1 Tes Kehamilan
- Bau 2 Golongan Darah
- Volume 3 Widal
2 pH - S.Typhi O Negatif
3 Berat Jenis - S. Typhi H Negatif
4 Protein Negatif - S.Paratyphi AH Negatif
5 Glukosa Negatif - S.Paratyphi BH Negatif
6 Bilirubin Negatif
7 Urobilin Negatif 4 HBs Ag Negatif
8 Keton Negatif 5 Anti HIV Negatif
9 Nitrit Negatif 6 HIV Negatif
10 Lekosit Negatif 7 Antigen / antibodi
11 Eritrosit Negatif - Dengue
12 Sedimen
- Lekosit 0 - 3 LPB Lain-Lain
- Eritrosit 0 - 1 LPB 1 Narkoba
- Sel Epithel
- Thoraks
- Kristal
Tanralili,……….……………………………………
Dokter/Penanggung Jawab, Pemeriksa,

(…………….………………………………………………) (………..………………………………………………)