Anda di halaman 1dari 5

KOP SEKOLAH

......................, ................... 2019

Nomor : Kepada Yth. :


Lampiran: 1 (satu) berkas Gubernur Jawa Tengah
Perihal : Permohonan Bantuan c.q. Kepala Dinas Pendidikan dan
Alat Praktik Utama Kompetensi Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
Keahlian ................. di -
DAK Fisik Penugasan SMK SEMARANG

Dengan hormat,

................................................ prolog surat permohonan Bantuan Alat


Praktik Utama DAK Penugasan SMK berisi tentang maksud pengajuan
permohonan yang dibutuhkan sekolah berupa Alat Praktik Utama (disertai
dengan nama alat)
...................................................................................................................
............................................................................................... permohonan
bantuan yang kami ajukan adalah Peralatan Praktik Siswa Kompetensi Keahlian
......................................

Komite Sekolah, Kepala Sekolah,

............................................ .... ............................................ ....


Ketua NIP. ......................................
PROFIL SEKOLAH

A Identitas Sekolah
1. Nama : SMK ................
2. NPSN :
3. Status : Negeri / Swasta
Tahun Mulai
4. :
Operasional
SK Operasional dari :
Nomor dan Tgl. SK :
5. Akreditasi : A / B / C / Belum Diakreditasi
6. Alamat : Jl. ..............
RT. / RW. : RT. / RW.
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
2
7. Luas Tanah/Lahan : m
8. Status Tanah/Lahan : Milik Sendiri / Milik Yayasan
9. Letak Geografis : ° Lintang :
° Bujur :
B PTK
10. Guru Tetap : orang
Jumlah : orang
11. Guru Tidak Tetap : orang
12. Tendik Tetap : orang
Jumlah : orang
13. Tendik Tidak Tetap : orang
C Peserta Didik
...... : siswa [Putra]
14. Kelas X :
...... : siswa [Putri]
...... : rombel
...... : siswa [Putra]
15. Kelas XI :
...... : siswa [Putri]
...... : rombel
...... : siswa [Putra]
16. Kelas XII :
...... : siswa [Putri]
...... : rombel
D Sarana
17. Alat Laboratorium TIK : Komputer : unit
Server : unit
18. Alat Laboratorium ...... : ........ [ Ada | Tidak ] kondisi [ Baik | Rusak ]
........ [ Ada | Tidak ] kondisi [ Baik | Rusak ]
........ [ Ada | Tidak ] kondisi [ Baik | Rusak ]
19. Media Pendidikan : set (laptop-proyektor-layar)
E Prasarana
20. Ruang Kelas : ruang
kelas X-..... : ruang | kelas X-..... : ruang
kelas XI-.... : ruang | kelas XI-.... : ruang
kelas XII-... : ruang | kelas XII-... : ruang
Sudah SNP : ruang | Belum SNP : ruang
Rusak Sedang : ruang | Rusak Berat: ruang
21. Ruang Praktik ........... : ................. : ruang
Sudah SNP : ruang | Belum SNP : ruang
Rusak Sedang : ruang | Rusak Berat: ruang
: ................. : ruang
Sudah SNP : ruang | Belum SNP : ruang
Rusak Sedang : ruang | Rusak Berat: ruang
: ................. : ruang
Sudah SNP : ruang | Belum SNP : ruang
Rusak Sedang : ruang | Rusak Berat: ruang
: ................. : ruang
Sudah SNP : ruang | Belum SNP : ruang
Rusak Sedang : ruang | Rusak Berat: ruang
: Komputer/TIK : ruang
Sudah SNP : ruang | Belum SNP : ruang
Rusak Sedang : ruang | Rusak Berat: ruang
22. Ruang Perpustakaan : ruang
Sudah SNP : ruang | Belum SNP : ruang
Rusak Sedang : ruang | Rusak Berat: ruang
23. Jamban Siswa/Guru : ruang
Sudah SNP : ruang | Belum SNP : ruang
Rusak Sedang : ruang | Rusak Berat: ruang

..........................., .................... 2019

Kepala Sekolah,

.................................................
NIP. .......................................

KOP SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN
Nomor : ...........................

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap :
NIP :
Pangkat Gol. / Ruang :
Jabatan :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Alamat Rumah :
Nomor HP / WA :

Dengan ini menyatakan bahwa :


1. Permohonan yang kami ajukan sebagaimana tercantum pada berkas surat
permohonan bantuan sarana prasarana belajar DAK Fisik Penugasan SMK adalah
benar-benar merupakan kebutuhan pokok dasar penyelenggaraan pendidikan yang
diperlukan oleh sekolah kami.
2. Profil data sekolah yang kami sajikan merupakan data kondisi faktual yang ada di
sekolah kami pada saat melakukan pembuatan berkas dokumen permohonan bantuan
sarana prasarana belajar DAK Fisik Penugasan SMK.
3. Saya sanggup mempertanggungjawabkan sepenuhnya dihadapan hukum terhadap
kebenaran berkas dokumen yang telah kami buat dan segala sesuatu yang
ditimbulkannya sejak mulai dari pengajuan permohonan sampai dengan pelaksanaan
bantuan sarana prasarana belajar DAK Fisik Penugasan SMK.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dalam rangka pengajuan
permohonan bantuan sarana prasarana belajar DAK Fisik Penugasan SMK.

..........................., ..... ........ 2019

Kepala Sekolah,

Meterai Rp. 6.000,-

.................................................
NIP. .......................................