TARIKH :
MASA TEMUBUAL :
TEMPAT TEMUBUAL :
NAMA MURID :
KELAS MURID :
NAMA GURU :
JAWATAN GURU :
(catatkan maklumat penting seperti tarikh kejadian, masa kejadian dan individu yang terlibat.
Catatkan juga implikasi kejadian jika ada)
Dicatatkan oleh :
________________________________
Tandatangan guru
NAMA GURU :
TARIKH :