SISTEMATIKA LAPORAN KASUS

TERDIRI DARI :
1. Laporan Pendahuluan
2. ASKEP

SISTEMATIKA LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian
2. Etiologi
3. Tanda & gejala
4. Patofisiologi
5. Pemeriksaan Diagnostik
6. Penalaksanaan medis
7. Pengkajian keperawatan
8. Diagnosa keperawatan
9. Intervensi
10. Evaluasi
 ASUHAN KEPERAWATAN HAMBATAN MOBILITAS FISIK PADA TN.R
DI WISMA ARRGO CHANDY

A. PENGKAJIAN
Hari/ Tgl : Selasa, 30 Oktober 2018
Jam : 08.00 WIB
Nama Mhs : Nimas Ayu Aprilia

1. Identitas
a. Nama : Tn. R
b. Tempat /tgl lahir : Padang, 12 Mei 1944
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Status Perkawinan : Menikah
e. Agama : Islam
f. Suku : Minang Kabau
g. Pendidikan : SD
h. Usia : 74 th

2. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

a. Pekerjaan saat ini : Tidak bekerja
b. Pekerjaan sebelumnya : Wirausaha
c. Sumber pendapatan :-
d. Kecukupan pendapatan :-

3. Lingkungan tempat tinggal

Kebersihan dan kerapihan di wisma klien bersih dan rapi tidak ada barang yang
berantakan karena klien sering dan suka bersih-bersih di wisma, penerangan dalam
ruangan baik dan sirklasi udara pun baik karena apabila pagi hari klien selalu
membuka jendela ruangan, keadaan kamar mandi dan wc bersih, terdapat spiteng
untuk pembuangan air minum, terdapat tempat sampah di depan wisma klien untuk
membuang sampah, tidak ada pencemaran udara di wisma klien, privasi klien terjaga,
 klien memiliki risiko injuri dikarenakan klien memiliki penglihatan yang kabur, dan
klien memiliki keterbatasan dalam bergerak dikarenakan stroke sinistra.

4. Riwayat Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
1. Keluhan utama :
klien mengatakan kaki kiri dan tangan kiri klien lemah sehingga tidak dapat
berjalan jauh anpa alat bantu, penglihatan klien kabur hanya dapat melihat
warna saja.
2. Gejala yang dirasakan :
kekuatan otot tangan kiri dan kaki kiri melemah.
3. Faktor pencetus :
faktor pencetus dari stroke nya klien merasakan kesemutan pada tangan kiri
saat malam hari sebelum tidur dan pagi harinya sudah tidak dapat digerakan,
jari kaki kiri klien hanya dapat mencengkram tidak dapat normal.
4. Timbulnya keluha : ( ) Mendadak (√ ) Bertahap
5. Upaya mengatasi :
klien selalu memeriksa kesehatanya setiap bulan di poli BPSTW.
6. Pergi ke RS/Klinik pengobatan/dokter praktek/bidan/perawat ?
Klien selalu pergi ke poli BPSTW setiap bulan untuk memeriksa
kesehatannya.
7. Mengkomsumsi obat-obatan sendiri ?, obat tradisional ?
Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan warung dengan sendirinya, klien tidak
mengkonsumsi obat-obatan tradisional juga.

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah diderita :
Hipertensi,Katarak senilis dan stroke.
2. Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, debu dll ) :-
3. Riwayat kecelakaan :-
4. Riwayat pernah dirawat di RS :-
5. Riwayat pemakaian obat :
 -Amlodipin 5mg 1x1
-Captropil 25mg 3x1
-CTM 6mg, 2x1

5. Pola Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Pada saat klien muda klien sering mengkonsumsi minuman keras, dan klien
tidak pernah terlepas dari rokok dan kopi setiap harinya, namun setelah klien
masuk di BPSTW klien tidak lagi mengkonsumsi minuman keras, namun klien
kadang-kadang minum kopi dan merokok apabila klien memiliki uang untuk
membeli rokok.
b. Nutrisi metabolik
Klien selalu makan setiap kali mendapatkan jatah makan dari dapur BPSTW,
klien tidak memiliki penurunan nafsu makan, klien tidak menyukai jenis
makanan yang keras seperti nasi yang keras klien tidak mau memakannya
karena sejak dulu tidak menyukai nasi yang keras, klien tidak memiliki alergi
makanan, dan pantangan makanan.
c. Eliminasi
BAK : Klien BAK 6-7 kali pada siang hari, dan malam hari sekitar 3 kali,
tidak ada keluhan yang berhubungan dengan BAK.
BAB : Klien mengatakan sudah 3hari ini tidak dapat BAB, dan apabila klien
BaB tekstur dari feses klien sedikit keras, kadang klien memakai obat pencahar
(vegeta) agar dapat BAB.
d. Aktifitas Pola Latihan
Klien selalu mandi 2kali sehari setiap harinya kadang 3kali seehari apabila klien
merasa sudah teralu banyak keringat, kebersihan klien sehari-harinya sangat
baik, aktifitas klien sehari-harinya selalu mengikuti kegiatan dari BPSTW
( senam, dendang ria) dan selalu membersihan wisma (menyapu, ngepel,
menggosok kamarmandi, nyuci baju, nyuci piring) dan malam nonton tv dan
tidur, klien memiliki keterbatasan dalam beraktifitas karena pandangan klien
sudah kabur, dan klien memakai tongkat untuk berjalan karena klien sudah tidak
kuat untuk berjalan jauh karena tangan kiri klien sdah tidak dapat bergerak
karena stroke, klien masih mandiri dalam melakukan apapun.
e. Pola istirahat tidur
Klien sering tidur di malam hari untuk pipis, klien selalu tidur di siang hari
setelah makan siang dan sholat sekitar 15-30 menit, klien mengeluh sering
terbangun saat tidur di malam hari.
f. Pola Kognitif Persepsi
Klien memiliki masalah dengan kedua penglihatannya hanya dapat melihat
warna, penglihatan sudah kabur, klien tidak memakai kacamata, pendengaran
klien masih normal tidak terganggu dan tidak memakai alat bantu.
Kesulitan membuat keputusan ?
Klien tidak memiliki kesulitan dalam mengambil keputusan.
g. Persepsi diri-Pola konsep diri
Klien memandang dirinya biasa saja, namun klien merasa banyak bersyukur
karena masih banyak yang tidak sebruntung dirinya.
h. Pola Peran-Hubungan
Peran ikatan klien dengan keluarga di wisma klien tidak begitu dekat, klien puas
dengan klien inggal di wisma, klien sudah tidak bekerja karena keterbatasan
beraktivitas, hubungan klien dengan istri sudah tidak harmonis karena klien
sering berantem.
i. Sexualitas
Klien tidak memiliki anak, klien pun tidak memiliki keluhan dengan
seksuaitasnya.
j. Koping-Pola Toleransi Stress
Klien stress pada saat klien mengingat cucunya, klien menangani stress nya
hanya dengan menangis untuk menenangkan hatinya.
k. Nilai-Pola Keyakinan
Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya ( spirituality : menganut suatu agama,
bagaimana manusia dengan penciptanya ), keyakinan akan kesehatan, keyakinan
agama
Nilai yang sangat bernilai bagi dirinya adalah cucunya, klien memeluk agama
islam dan klien selalu melakukan sholat 5 waktu ditambah dengan solat sunah,
klien yakin terhadap segala cobaan dalam hidupnya dari allah swt dan harus
diterima dengan ikhlas, dan bersyukur.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : compos mentis
b. TTV : 120/80
c. BB/TB : 63 kg / 172 cm
d. Kepala
Rambut :
rambut klien sudah berwarna putih pendek dan rapi, tidak bau, kulit kepala klien
bersih, tidak ada bekas luka.
Mata :
konjungtiva klien tidak anemis, dan klien mengidap katarak senilis.
Telinga :
Telinga klien bersih, pendengaran klien masih normal, telinga simetris antara
kanan dan kiri.
Mulut, gigi dan bibir :
keadaan mulut klien bersih, gigi hanya tersisa 2 (di atas 1, di bawah 1), bibir
tampak lembab dan tidak terdapat stomatitis.
e. Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak terdapat jejas
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Suara paru sonor.
Auskultasi : Bunyi nafas Vaskuler.
f. Jantung
Inspeksi : Tidak pembekakan jantung.
Palpasi : Tidak ada nyeri pada saat ditekan.
Perkusi : Puara peka.
Auskultasi : Terdapat suara lup dub pada jantung.
g. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat jejas.
Auskultasi : Terdapat bising usus 12x/menit (normal).
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen.
Perkusi : Suara abdomen timpani.
 h. Kulit :
Kulit klien keriput tidak terlalu kering, warna kulit sawo matang, terdapat jejas.
i. Ekstremitas Atas :
Ekstremitas atas lengkap kanan dan kiri, tidak ada kelainan, ada kelemahan otot
pada ekstremitas atas bagian kiri sehingga addanya keterbatasan bergerak,
ekstremitas kanan masih berfungsi normal.
j. Ekstremitas bawah:
Ekstremitas bawah legkap kanan dan kiri, terdapat kelemahan otot pada
ekstremitas bawah bagian kiri, sehingga ada hambatan berjalan.

4 5
4 5

0 = Tidak ada pergerakan

1= Pergerakan ototyang dapat terlihat, namun tidak ada pergerakan sendi.
2= Pergerakan sendi, namun tidak dapat melawan gravitasi.
3= Pergerakan melawan gravitasi, namun tidak melawan tahan.
4= Pergerakan melawan tahanan, namun kurang dari normal.
5= kekuatan normal.

7. Pengkajian Khusus ( Format Terlampir )

a. Fungsi kognitif SPMSQ : Fungsi Intelektual Utuh (skor salah 0)
b. Status fungsional (Katz Indeks ) : klien memiliki nilai A (Mandiri)
c. MMSE : Tidak ada kerusakan kognitif (skor benar 29)
d. APGAR keluarga : Disfungsi keluarga sangat tinggi (nilai 2)
e. Skala Depresi : kemungkinan depresi (skor 8)
f. Screening Fall :
g. Skala Norton :
h. PSQI :
i. MNA :
j. UCLA Loneliness Scale :
B. ANALISA DATA

NO. PROBLEM ETIOLOGI DATA

1. Hambatan Mobilitas Penurunan kekuatan Ds : klien mengatakan
Fisik otot (stroke) ekstremitas atas bagian kiri
lemah dan tidak dapat untuk
beraktivitas, dan bagian jari
kstremitas bawah bagian kiri
klien juga selalu
mencengkram, sakit juga sulit
untuk digunakan berjalan.
Do :
 Berjalan di dalam
rumah berpegangan
dengan benda dan
tembok yang ada di
sekitar klien.
 Kekuatan otot
eketremitas atas
bagian kiri derajat 4
dan ekstremitas bawah
bagian kiri derajat 4
4 5
4 5

 Screening faal TUG

test >30 detik
2. Kesiapan Keinginan Ds : klien mengatakan ingin
Meningkatkan meningkatkan lebih sehat lagi dan tidak
Perawatan Diri kemandirian dalam ingin menjadi beban untuk
kesehatan keluarganya.
Do :
 Klien selalu pergi ke
poli kesehatan setiap
 bulannya untuk
memerikasa
kesehatannya.
 Klien selalu
menghabiskan obat
yang diberikan oleh
dokter.
 Klien selalu makan
agar daya tahan
tubuhnya terjaga

C. PRIORITAS MASALAH
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.
(Domain 4. Kelas 2. Kode diagnosa 00085. Hal 217)
2. Kesiapan Meningkatkan Perawatan Diri berhubunan dengan Keinginan
meningkatkan kemandirian dalam kesehatan.
(Domain 4. Kelas 5. Kode Diagnosa 00182)

D. INTERVENSI

No DIAGNOSA NOC NIC

. KEPERAWAT
AN
1. Hambatan Tujuan : a. Terapi latihan
mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keseimbangan
berhubungan keperawatan selama 3x7 jam (0222) :
dengan diharapkan klien mampu : - Tentukan
penurunan a. Ambulasi (0200) : kemampuan
kekuatan otot - Menopang berat pasien untuk
badan (020001) berpartisipasi
- Berjalan dengan dalam kegiatan-
langkah yang efektif kegiatan yang
(020002) membutuhkan
- Berjalan dengan pelan keseimbangan
 (020003) - Kolaborasi
- Berjalan dengan dengan terapis
kecepatan sedang fisik,
(020004) okupasional,
- Berjalan dengan cepat dan terapis
(020005) rekreasi dalam
- Berjalan menuruni mengembangka
tangga (020007) n dan
- Berjalan menanjak melaksanakan
(020008) program latihan,
- Berjalan menurun yag sesuai
(020009) - Evaluasi fungsi
b. Pergerakan (0208): sensorik
- Jari (kiri) (020604) (misalnya.,
- Jempol (kiri) (020606) penglihatan,
- Pergelangan tangan pendengara, dan
(kiri) (020608) propiosepsi).
- Siku (kiri) (020610) - Sediakan
- Bahu (kiri) (020612) lingkungan yang
- Pergelangan kaki aan untuk
(kiri) (020614) latihan
- Dorong program
latihan dengan
intensitas rendah
dengan
memberikan
kesempatan
untuk berbagi
perasaan.
- Bantu dengan
program
penguatan
pergelangan
 kaki dengan
berjalan.
- Berikan
informasi
mengenai
alternatif seperti
yoga dan Tai
Chi.
b. Terapi Latihan
Mobilitas Sendi
(0224) :
- Tentukan
batasan
pergerakan
sendi dan
efeknya
terhadap fungsi
sendi.
- Kolaborai
dengan ahli
terapi fisik
dalam
mengembangka
n dan
menerapkan
sebuah program
latihan.
- Tentukan level
motivasi pasien
untuk
meningkatkan
atau memelihara
pergerakan
 sendi.
- Lindungi pasien
dari trauma
selama latihan.
- Dukung latihan
ROM aktif,
sesuai jadwal
yang teratur dan
terencana.
2 Kesiapan Tujuan : a. Kesiapan
Meningkatkan Setelah dilakukan tindakan meningkatkan
Perawatan Diri keperawatan selama 3x7 jam perawatan diri :
berhubunan diharapkan klien mampu : - Pujian
dengan a. Perilaku Patuh - Peningkatan
Keinginan Pengobatan Yang latihan.
meningkatkan Disarankan (1623) : - Manjemen alam
kemandirian - Membuat daftar perasaan.
dalam kesehatan semua obat-obatan - Pengajaran :
dengan dosis dan peresepan obat-
frekuensi pemberian. obatan
(1602301) - Peningkatan
- Memperoleh obat latihan : latihan
yang dibutuhkan kekuatan
(152302) - Peningkatan
- Menginformasikan latihan :
profesional kesehatan peregangan
mengenai semua obat
yang sudah
dikonsumsi (162303)
- Mengkonsumsi semua
obat sesuai interval
yang ditentukan
(162304).
 - Minum oba sesuai
dosis (162305).
- Memodifikasi dosis
sesuai instruksi
(162306).
- Mengkonsumsi obat
dengan atau tanpa
makanan seperti yang
ditentukan (162307).
- Menghindari alkohol
jika ada kontaindikasi
(162308).
- Menghindari makanan
dan minuman jika ada
kontra indikasi
(162309)
- Mengelola obat
topikal dengan benar
(162310).
- Melaporkan respon
terapi kepada
profesional kesehatan
(162316).
b. Perilaku Pencarian
Kesehatan (1603) :
- Mengajukan
pertanyaan –
pertanyaan yang
berhubungan dengan
kesehatan (160301)
- Menyelesaikan tugas
yang berhubungan
dengan kesehatan
 (160302).
- Melakukan skrining
diri (160303).
- Mendapat bantuan
dari profesional
kesehatan (160313).
- Melakukan kegiatan
hidup sehari-hari yang
konsisten dengan
toeransi (160305)
- Menjelaskan strategi
untuk menghilangkan
perilaku yang tidak
sehat (160306).
- Melakukan perilaku
kesehatan dengan
inisiatif sendiri
(160314).
- Melakukan perilaku
kesehatan yang
disarankan (160308)
- Menggnakan
informasi kesehtan
yang terkemuka
(160315).
- Menjelaskan strategi
untuk
mengoptimalkan
kesehatan (160310)
- Mencari bantuan bila
diperlukan (160316)
E. IMPLEMENTASI

Hari / tgl DIAGNOSA IMPLEMENTASI Evaluasi TTD

Slasa, 30 Hambatan - Mendampingi S : Tn.R mengatakan
oktober mobilitas fisik Tn.R senam cukup paham dengan
2018 berhubungan lansia penjelasan
dengan - Memonitor TD O:
penurunan - Mengidentifika - TD : 120/80
kekuatan otot si pengetahuan mmHg
yang dimiliki - Tn.R bisa
Tn.R terkait menjawab
dengan pertanyaan
kelemahan otot dengan benar
- Memberikan A : masalah belum
informasi teratasi
kepada Tn.R P : Lanjutkan
terkait dengan intervensi
kelemahan otot.
Rabu, 31 Hambatan - Mendampingi Tn.R S : Tn.R mengatakan
oktober mobilitas fisik untuk senam lansia tangannya lemas
2018 berhubungan di halaman PSTW O:
dengan - Mendampingi Tn.R - Tn.R
penurunan berkumpul di aula menggunakan
kekuatan otot untuk kegiatan tongkat untuk
dendang ria membantu
- Mengkaji kekuatan berjalan kaki
otot Tn.R - Kaki tuan R
mencengkram
dan ada
penurunan
kekuatan otot
sehingga
terdapat
habatan dalam
berjalan
A : Masalah belum
teratasi
 P : Lanjutkan
intervensi
Kamis, Kesiapan - Mendampingi tn.R S :
01 Meningkatkan senam - Tn.R mengatakan
novembe Perawatan Diri - Menemani Tn.R senang karena ada
r 2018 berhubunan dalam kegiatan yang mendengarkan
dengan spritual ceritanya dan bisa
Keinginan - Membantu diajak tukar pikiran
meningkatkan mengidentifikasi dalam hal agama
kemandirian kegiatan spiritual O :
dalam yang selama ini - Tn.R tampak senang
kesehatan sudah dilakukan - Tn.R selalu
- Mendengarkan mengikuti kegiatan
pendapat Tn .R pengajian
terkait dengan
- Tn. R menceritakan
keyakinannya
kegiatan yang
terhadap agama
biasanya dilakukan
- Mendengarkan
pada saat mengikuti
keluhan-keluhan
pengajian
Tn.R saat
A : Masalah belum
melakukan
teratasi
kegiatan spiritual
P : Lanjutkan
- Memotivasi Tn.R
intervensi
untuk
meningkatkan
aktifitas spiritual
untuk mencapai
tujuan yang
diinginkan

DAFTAR KOMPETENSI SKILL KEPERAWATAN GERONTIK

N SKILLS TANGGAL & PARAF PEMBIMBING

TGL PARAF TGL PARAF
O
1 Pengkajian MMSE
2 Pengkajian SPMSQ
3 Apgar Lansia
4 Pengkajian skala
Depresi
5 Pengkajian Katz Index
6 Pengkajian Skala
Norton
7 Screening Fall
8 Manajemen nyeri
9 Menghitung status
nutrisi
10 Range of Motion
(ROM)
11 Keagle exercise
12 Pendidikan kesehatan
13 Senam lansia
(kelompok)
14 TAK (kelompok)
 PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF
( SPMSQ )

No Item Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang ? √

Jawab : 09:30 WIB
2 Tahun berapa sekarang ? √
Jawab : 2018
3 Kapan Bapak/Ibu lahir? √
Jawab : 12 Mei 1944
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ? √
Jawab : 74 tahun
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ? √
Jawab : Duwetsari, Pakembinangun, Pakem, Sleman Yogyakarta
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama Bapak/Ibu? √
Jawab : 3
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama Bapak/Ibu ? √
Jawab : pak gunawan dan pak bejo
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ? √
Jawab : 1945
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ? √
Jawab : Ir. H Joko Widodo
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ? √
Jawab : 20, 19, 18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1
JUMLAH 10

Analisis Hasil :
Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan
Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang
Skore Salah :8-10 : Kerusakan intelektual Berat
 FORMAT PENGKAJIAN MMSE

NO ITEM PENILAIAN BENAR SALAH

(1) (0)
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang? 2018 √
2. Musim apa sekarang ? kemarau √
3. Tanggal berapa sekarang ? 30 √
4. Hari apa sekarang ? selasa √
5. Bulan apa sekarang ? oktober √
6. Dinegara mana anda tinggal ? panti √
jompo
7. Di Provinsi mana anda tinggal ? DIY √
8. Di kabupaten mana anda tinggal ? √
sleman
9. Di kecamatan mana anda tinggal ? √
pakem
10. Di desa mana anda tinggal ? √
duwetsari
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek
11. Kursi √
12. Map √
13. Jam dinding √
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari
belakang, misal” BAPAK “
14. K √
15. A √
16. P √
17. A √
18. B √
4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek
diatas
19. Kursi √
20. Map √
21. Jam dinding √
5 BAHASA
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien
menyebutkan :
22. Jam tangan √
23. Bolpen √
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga kalimat
berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “ √
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas ! √
26. Lipat dua ! √
27. Taruh dilantai ! √
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata √
29. Tulis satu kalimat √
30. Salin gambar √
JUMLAH

Analisis hasil :
Nilai < 21 : Kerusakan kognitif
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE
( SKALA DEPRESI )

N PERTANYAAN YA TIDAK
O
1 APAKAH ANDA SEBENARNYA PUAS DENGAN KEHIDUPAN √
ANDA?
APAKAH ANDA TELAH MENINGGALKAN BANYAK √
2 KEGIATAN DAN MINAT/KESENANGAN ANDA
3 APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN ANDA KOSONG? √
4 APAKAH ANDA SERING MERASA BOSAN? √
5 APAKAH ANADA MEMPUNYAI SEMANGAT YANG BAIK √
SETIAP SAAT?
6 APAKAH ANDA MERASA TAKUT SESUATU YANG BURUK √
AKAN TERJADI PADA ANDA?
7 APAKAH ANDA MERASA BAHAGIA UNTUK SEBAGIAN √
BESAR HIDUP ANDA?
8 APAKAH ANDA MERASA SERING TIDAK BERDAYA? √
9 APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH DARIPADA PERGI √
KELUAR DAN MENGERJAKAN SESUATU HAL YANG BARU?
10 APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK MASALAH √
DENGAN DAYA INGAT ANDA DIBANDINGKAN
KEBANYAKAN ORANG ?
11 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA KEHIDUPAN ANDA √
SEKARANG MENYENANGKAN?
12 APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA SEPERTI √
PERASAAN ANDA SAAT INI?
13 APAKAH ANDA MERASA PENUH SEMANGAT? √
14 APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN ANDA TIDAK √
ADA HARAPAN?
15 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA ORANG LAIN, LEBIH BAIK √
KEADAANNYA DARIPADA ANDA?

*) SETIAP JAWABAN YANG SESUAI MEMPUNYAI SKOR “1 “ ( SATU ) :

SKOR 5-9 : KEMUNGKINAN DEPRESI
SKOR 10 ATAU LEBIH : DEPRESI
 SKOR NORTON
(untuk menilai potensi dekubitus)
Nama penderita : Tn. Rusli Skor
Kondisi fisik umum:
-Baik 4
-Lumayan 3
-Buruk 2
-Sangat buruk 1
Kesadaran:
-Komposmentis 4
-Apatis 3
-Konfus / soporus 2
-Stupor / koma 1
Aktifitas:
-Ambulan 4
-Ambulan dengan ba ntu an 3
-Hanya bisa duduk 2
-Tiduran 1
Mobilitas:
-Bergerak bebas 4
-Sedikit terbatas 3
-Sangat terbatas 2
-Tak bisa bergerak 1
Inkontines:
-Tid ak 4
-Kadang - kadang 3
-Sering Inkontinesia urin 2
-Inkontinensia alvi & urin 1

Skor Total :
Katagori skor 15 - 20 =Kecil sekali / tak terjadi
12 - 15 =Kemungkinan kecil terjadi
< 12 =Kemungkinan besar terjadi

Hasil pemeriksaan norton klien yaitu didapatkan skor 16 yaitu kecil sekali terjadi dikubitus
 SCREENING FAAL

FUNGTIONAL REACH (FR) TEST

NO LANGKAH
1 MINTA PASIEN BERDIRI DI SISI TEMBOK DENGAN TANGAN
DIRENTANGKAN KEDEPAN
2 BERI TANDA LETAK TANGAN I
3 MINTA PASIEN CONDONG KEDEPAN TANPA MELANGKAH SELAMA 1-
2 MENIT, DENGAN TANGAN DIRENTANGKAN KE DEPAN
4 BERI TANDA LETAK TANGAN KE II PADA POSISI CONDONG
5 UKUR JARAK ANTARA TANDA TANGAN I & KE II

INTERPRETASI :
USIA LEBIH 70 TAHUN : KURANG 6 INCHI : RESIKO ROBOH

Klien dapat melakukan

THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

NO LANGKAH
1 POSISI PASIEN DUDUK DIKURSI
2 MINTA PASIEN BERDIRI DARI KURSI, BERJALAN 10 LANGKAH ( 3
METER) KEMBALI DUDUK DI KURSI, UKUR WAKTU DALAM DETIK.

INTERPRETASI :
• < 10 DETIK : MOBILITAS BEBAS
• < 20 DETIK : MOSTLY INDEPENDENT
• 20 – 29 DETIK : VARIABLE MOBILITY
• > 30 DETIK : GANGGUAN MOBILITAS

Hasil dari klien melakukan TUG test yaitu 36 detik, yaitu pasien mengalami gangguan
mobilitas.
MORSE FALL SCALE
Tingkatan risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
 PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
( Indeks Kemandirian Katz )

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi √
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti punggung
atau ekstremitas yang tidak mampu ) atau mandi sendiri
sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan
masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi
sendiri
2 Berpakaian √
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian
3 Ke Kamar Kecil √
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan
menggunakan pispot
4 Berpindah √
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit
dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau
kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan
5 Kontinen √
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers )
6 Makan √
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan
parenteral ( NGT )
Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil :
Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah,
kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan
satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

Klien termasuk kedalam nilai A

APGAR KELUARGA

NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG TIDAK

 - PERNAH
(2) KADANG (0)
(1)
1 A : Adaptasi √
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga ( teman-teman ) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 P : Partnership √
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya membicarakan sesuatu
dengan saya dan mengungkapkan masalah
saya.
3 G : Growth √
Saya puas bahwa keluarga ( teman-
teman ) saya menerima & mendukung
keinginan saya untuk melakukan aktifitas
atau arah baru.
4 A : Afek √
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya,
seperti marah, sedih atau mencintai.
5 R : Resolve √
Saya puas dengan cara teman-teman saya
dan saya menyediakan waktu bersama-
sama mengekspresikan afek dan berespon
JUMLAH 2
Penilaian :
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang
LEMBAR EVALUASI

LABORATORIUM KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
 PAS FOTO
4X6

NAMA :
NIM :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
ALAMAT :
LAHAN PRAKTEK :

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MUHAMMADIYAH KLATEN
TAHUN AJARAN 2018/2019

FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
NO KEGIATAN BOBO SCORE BOBOT X
T 1 2 3 4 NILAI
A. TAHAP PENGKAJIAN 100%
1. Ketrampilan pengambilan data 40
2. Ketepatan alat pengkajian 20
 3. Kelengkapan data pengkajian 40
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 100%
1. Ketepatan pengelompokan data 20
2. Ketepatan menganalisa data 40
3. Ketepatan perumusan diagnosa 40
keperawatan
C. TAHAP PERENCANAAN 100%
1. Ketepatan penyusunan prioritas 30
diagnosa keperawatan
2. Ketepatan penyusunan rencana 40
3. Kelengkapan rencana 30
keperawatan
D. TAHAP PELAKSANAAN 100%
1. Prosedur tindakan sesuai 20
perencanaan
2. Prioritas pelaksanaan prosedur 30
tindakan
3. Menerapkan prinsip-prinsip 30
perawatan gerontik
4. Pendokumentasian tindakan 20
E. TAHAP EVALUASI 100%
1. Kualitas isi 30
SOAP/perkembangan
2. Penampilan klien setelah 30
dirawat
3. Ketuntasan masalah harian 40
F. NILAI SUMATIF 100%
1. Inisiatif teruji 40
2. Ketelitian pengelolaan 30
3. Tanggung jawab pengelolaan 30
JUMLAH SKORE
Keterangan : Klaten,………….
Nilai =TOTAL :
24
Pembimbing
FORMAT PENILAIAN
UJIAN

NO KEGIATAN BOBO SCORE BOBOT X

T 1 2 3 4 NILAI
A. TAHAP PENGKAJIAN 100%
1. Ketrampilan pengambilan data 40
 2. Ketepatan alat pengkajian 20
3. Kelengkapan data pengkajian 40
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 100%
1. Ketepatan pengelompokan data 20
2. Ketepatan menganalisa data 40
3. Ketepatan perumusan diagnosa 40
keperawatan
C. TAHAP PERENCANAAN 100%
1. Ketepatan penyusunan prioritas 30
diagnosa keperawatan
2. Ketepatan penyusunan rencana 40
3. Kelengkapan rencana 30
keperawatan
D. TAHAP PELAKSANAAN 100%
1. Prosedur tindakan sesuai 20
perencanaan
2. Prioritas pelaksanaan prosedur 30
tindakan
3. Menerapkan prinsip-prinsip 30
perawatan gerontik
4. Pendokumentasian tindakan 20
E. TAHAP EVALUASI 100%
1. Kualitas isi 30
SOAP/perkembangan
2. Penampilan klien setelah 30
dirawat
3. Ketuntasan masalah harian 40
F. NILAI SUMATIF 100%
1. Inisiatif teruji 40
2. Ketelitian pengelolaan 30
3. Tanggung jawab pengelolaan 30
JUMLAH SKORE
Keterangan : Klaten,………….
Nilai =TOTAL :
24 Pembimbing
FORMAT PENILAIAN KINERJA HARIAN MAHASISWA

KLP :……………………….. Nama Mahasiswa :

RUANG :………………………… 1. ………………………….....
PEMBIMBING:……………………….. 2. …………………………….
3. …………………………….
4. …………………………….
 5. …………………………….
6. …………………………….
7. …………………………….
8. …………………………….

N Kinerja Bobot Nama Mahasiswa

O 1 2 3 4 5 6 7 8
1. Interpersonal 10
1. Komunikasi dengan Pembimbing 3
2. Komunikasi dengan TIM 3
Kesehatan
3. Ramah dan berlaku sopan dalam 4
berperilaku
2. Knowledge 35
1. Pengetahuan terhadap masalah 10
2. Kemampuan mengumpulkan 5
data/pengkajian
3. Kemampuan terhadap analisis 5
masalah
4. Kemampuan tentang asuhan 10
keperawatan
5. Menggunakan dasar teori 5
3. Skill 35
1. Kemampuan dalam berhubungan 10
dengan klien
2. Kemampuan dalam 10
melaksanakan asuhan
keperawatan
3. Ketrampilan dalam melakukan 10
prosedur tindakan
4. Kemampuan dokumentasi 5
4. Etika dan legal 20
1. Disiplin dan etis 5
2. Bertanggung jawab dalam 5
tindakan
3. Melibatkan pembimbing dalam 5
menyelesaikan masalah saat
praktek di RS
4. Mematuhi peraturan yang 5
diterapkan di RS

Ket : Klaten, ……………………… 2018

0-55 : kurang Pembimbing Lahan
56-67 : cukup
68-79 : Baik
80 - 100 : Amat baik ( )

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.R

DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN HAMBATAN MOBILITAS FISIK
DI WISMA ARGO CHANDY
BADAI PSTW ABIYOSO PAKEM, SLEMAN YOGYAKARTA
 Disusun oleh :
Nama : Nimas Ayu Aprilia
NIM : 1501029
Tingkat : III
Semester : VI

S1 KEPERAWATAN
STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN