PASIEN YANG DIURAI

1. ALL
M. Mandala / Lk/ 8 tahun 9 bulan/ BB 20 Kg/ Palembang /MRS 16-8-2020
Anamnesis
Keluhan utama : Pucat
Keluhan tambahan : demam
Riwayat perjalanan penyakit :
Sejak + 3 bulan yang lalu anak mengheluh lemas dan tampak pucat. Tidak
ada tanda perdarahan. Demam hilang timbul, namun tidak terlalu tinggi. Suhu
tidak diukur. Batuk pilek tidak ada. BAK dan BAB normal.
3 minggu SMRS anak semakin pucat, anak dibawa ke RS AK GANI
disarankan cek darah dan ditemukan HB 2.6, leukosit 14.800 PLT 26000 blast
80%, kemudian anak disarankan transfusi 3 kantong PRC. Pasien tidak mau
dirawat karena tidak mempunyai BPJS, anak kemudia dibawa ke pengobatan
alternative dan mendapat terapi air herbal. 2 hari SMRS anak semakin pucat dan
di bawa ke IGD RSMH.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat muncul keluhan serupa sebelumnya disangkal

Riwayat Pengobatan :
 Air herbal dari pengobatan alternatif

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal

Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum :
Sens : compos mentis, TD : 120/70 mmHg T : 37,6°C RR : 22x/mnt (reguler)
N : 96x/mnt.
 Status antropometri
BB: 20 kg TB : 121cm
BB/U <P5
PB/U <P5
BB/TB = 88.8%
Kesan: Gizi kurang perawakan sangat pendek

Keadaan Spesifik :
 Kepala : konjungtiva anemis (+/+), skera ikterik (-), napas cuping
hidung (-), Pembesaran KGB tidak ada
 Toraks : bentuk dan gerakan simetris, tidak terdapat retraksi.
 Jantung : bunyi jantung I dan II normal, murmur dan gallop (-)
 Paru : vesikuler (+) normal, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing.
 Abdomen : Supel, bising usus (+) normal, hepar dan lien tidak teraba
 Ekstremitas : akral hangat (+), CRT < 3”, edema pretibia (-/-)

Laboratorium :
16-8-2020
Hb 2.3 g/dl, RBC 0.83/mm3, WBC 4.0/mm3, Ht 7% PLT 2.000, MCV 85.5 fl, MCH
28 pg, MCHC 32 RDW-CV 21.20%, LED 120 mm/jam, DC Neutrofil alat 1, Besi
188 TIBC 213 Ca 7.5 mg/dl, Ca kor 8.4 mg/dl, BT 0.5 mg/dl, BD 0.30 mg/dl, BI
0.20 mg/dl, SGOT 31 mg/dl, SGPT 22 mg/dl, PT 5.7 alb 2.9 g/dl, LDH 1049, Ur 30
mg/dl, Cr 0.47 mg/dl, Na 122 mEq/L, K 4.9 mEq/L, Cl 92 mmol/L, Ferritin 7009,
CRP 180 LFG 103, ANC 2880.80

Urinalisa :
Kuning, Jernih, BJ 1.010, pH 6, protein (-), ascorbid acid (-), glukosa (-), keton (-),
darah (-), bilirubin (–), urobilinogen 1 EU/dl, lekosit esterase (–)
Sedimen : epitel (–), lekosit 0-1, eritrosit 0-1, silinder (-), Kristal (-), bakteri (-),
mucus (-), jamur (-)
18-8-2020
Hb 6.3 g/dl, RBC 2.33/mm3, WBC 0.52/mm3, Ht 18%, PLT 2.000, MCV 76.0 fl,
MCH 27 pg, MCHC 36 RDW-CV 17.60% DC Neutrofil alat 13, Ca 7.2 mg/dl, Ca
kor 8.1 mg/dl, Na 129 mEq/L, K 3.2 mEq/L, Cl 103 mmol/L, ANC 67.6

20-8-2020
Hb 8.5 g/dl, RBC 3.11/mm3, WBC 0.37/mm3 Ht 24%, PLT 63.000 MCV 78.5 fl,
MCH 27 pg, MCHC 35 RDW-CV 15.90%, DC Neutrofil alat 19, CRP 340 ANC
70.3

21-8-2020
Hb 10.8 g/dl, RBC 3.75/mm3, WBC 0.48/mm3, Ht 30%, PLT 45.000, MCV 79.5 fl,
MCH 29 pg, MCHC 36 RDW-CV 15.60%, DC Neutrofil alat 21, PT 15.6 (K 15.10)
APTT 26.2 (K 31.3), INR 1.17, BT 2.90 mg/dl, SGOT 24 mg/dl, SGPT 114 mg/dl,
alb 3.4 g/dl, ur 24 mg/dl, cr 0.36 mg/dl, Na 131 mEq/L, K 2.4 mEq/L, Cl 84 mmol/l,
ANC 100.8

23-8-2020
Hb 9.4 g/dl, RBC 3.14/mm3, WBC 0.36/mm3, Ht 26%, PLT 43.000, MCV 81.5 fl,
MCH 30 pg, MCHC 37 RDW-CV 15.90%, PCT 0.05 LED 96 mm/jam, DC
Neutrofil alat 22, PT 15.6 (K 15.10), APTT 26.2 (K 31.3), INR 1.17, BT 2.90 mg/dl,
SGOT 24 mg/dl, SGPT 114 mg/dl, alb 3.4 g/dl, ur 24 mg/dl, cr 0.36 mg/dl, Na 131
mEq/L, K 2.4 mEq/L, Cl 84 mmol/L, ANC 79.2

24-8-2020
Urinalisa :
Kuning, agak keruh, BJ 1.005, pH 7, protein (-), ascorbid acid (-), glukosa (-), keton
(-), darah (-), bilirubin (–), urobilinogen 1 EU/dl, lekosit esterase (–)
Sedimen : epitel (–), lekosit 3-5/lpb, eritrosit 1-3/lpb, silinder (-), Kristal (-), bakteri
(+), mucus (+), jamur (+)
25-8-2020
Hb 8.5 g/dl, RBC 3.05mm3, WBC 0.54/mm3, Ht 25%, PLT 24.000, RDW-CV
16.20%

26-8-2020
BMP
Kepadatan sel: sulit dinilai, partikel (-), globul lemak(+)
Trombopoesis: tidak dapat dinilai, megakariosit (-)
Eritropoesis: tidak dapat dinilai, ditemukan 1 sel NRBC
Granulopoesis: sulit dinilai, ditemukan stab 2.5%, segmen 11%
Lain lain: limfoblast 21.5%, limfosit 64%
Kesan: sulit dinilai, curiga blood tap, peningkatan altivitas sel, limfositik dengan
limfoblast 21/5% ALL –L1

Saran: immunophenotyping

Immunophenotyping
Kesan: L Liniage(B ALL)

28-8-2020
Hb 7.8 g/dl, WBC 0.67/mm3, Ht 23%, trombosit 80.000, MCV 83.5 fl, MCH 28 pg,
MCHC 34, RDW CV 15.40%, LED 78 mm/jam, SGOT 8 mg/dl, SGPT 10 mg/dl,
Protrin total 7.4, Albumin 3.6 g/dl, Ureum 28 mg/dl, kreatinin 0.42 mg/dl, LFG 201,
Ca 9.1 mg/dl, Na 131 mEq/L, K 3.1 mEq/L, Cl 99 mmol/L, Ca 8.9 mg/dl, Ca kor 9.4
mg/dl, F 3.7 Mg 1.90, Na 133 mEq/L, K 3.5 mEq/L, Cl 93 mmol/L

Diagnosa Awal : Distres nafas ec anemia gravis +demam neutropenia hari ke 1 +

bisitopenia susp leukemia akut + trombositopenia + gizi kurang perawakan sangat
pendek

Terapi :
  D51/2 NS 30cc tiap jam IV
 Nacl 0.9%50cc/jam
 Ceftazidime 3x1gr IV
 Paracetamol syrup 250 mg jika suhu > 38.5C
 Transfusi PRC (100)(100)(200)(200)
 Transfusi TC 3 x 5 unit

Follow Up
Pasien datang dengan keluhan pucat dan demam. Anak sudah pernah dibawa
ke RS AK GANI dilakukan cek darah dan ditemukan HB 2.6, leukosit 14.800 PLT
26000 blast 80%, kemudian anak disarankan transfusi 3 kantong PRC. Pasien tidak
mau dirawat karena tidak mempunyai BPJS, anak kemudian dibawa ke pengobatan
alternative dan mendapat terapi air herbal. 2 hari SMRS anak semakin pucat dan di
bawa ke IGD RSMH. Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis. Hasil
pemeriksaan laboratorium menunjukkan anemia, leukopenia, dan trombositopenia
(Hb 2.3 g/dl, RBC 0.83/mm3, WBC 4.0/mm3, Ht 7% PLT 2.000). Pasien didiagnosis
Distres nafas ec anemia gravis +demam neutropenia he ke 1 + bisitopenia susp
leukemia akut + trombositopenia + gizi kurang perawakan sangat pendek dan pasien
diberikan terapi D51/2 NS 30cc tiap jam IV, Nacl 0.9%50cc/jam, Ceftazidime 3x1gr
IV, Paracetamol syrup 250 mg jika suhu > 38.5C, Transfusi PRC (100)(100)(200)
(200), dan Transfusi TC 3 x 5 unit.
Pada hari ke-2 perawatan anak masih pucat tetapi demam sudah turun. Anak
sudah mendapat transfusi PRC pertama 100 ml dan anak juga mendapat tambahan
terapi Lactulose 2x10cc bila BAB keras, Sucralfat 3 x 2cth PO, dan Omeprazole
2x20mg IV. Terapi lain dilanjutkan.
Pada hari ke-3 perawatan, anak tidak memiliki keluhan tambahan selain
pucat. Hasil gambaran darah tepi didapatkan: Eritrosit : normokrom normositik,
Leukosit : jumlah normal, ditemukan sel blast 52%, Trombosit : jumlah menurun,
bentuk normal. Kesan GDT : bisitopenia ec keganasan hematologi akut. Anak
disarankan untuk monitor darah tepi dan pemeriksaan BMP.
 Pada hari ke-4 perawatan, anak sudah mendapatkan transfusi PRC 100 ml
yang kedua. Hasil laboratorium didapatka Hb 6.3 g/dl, RBC 2.33/mm3, WBC
0.52/mm3, Ht 18%, PLT 2.000, MCV 76.0 fl, MCH 27 pg, MCHC 36 RDW-CV
17.60% DC Neutrofil alat 13, Ca 7.2 mg/dl, Ca kor 8.1 mg/dl, Na 129 mEq/L, K 3.2
mEq/L, Cl 103 mmol/L, ANC 67.6. Anak mendapat tambahan terapi metronidazol 3
x 300 mg IV.
Pada hari perawatan ke-6, anak mendapat transfusi PRC ketiga 200 ml. Hasil
laboratorium didapatkan Hb 8.5 g/dl, RBC 3.11/mm3, WBC 0.37/mm3 Ht 24%, PLT
63.000, DC Neutrofil alat 19, CRP 340 ANC 70.3. Anak mendapat tambahan
aminofluid 60 cc/jam, sedangkan terapi lain dilanjutkan. Anak juga sudah mendapat
transfusi TC seri 1.
Hari perawatan ke-7 hari, anak masih pucat. Hasil laboratorium didapatkan
Hb 10.8 g/dl, RBC 3.75/mm3, WBC 0.48/mm3, Ht 30%, PLT 45.000, DC Neutrofil
alat 21, dan ANC 100.8. Tterapi dilanjutkan.
Pada hari ke-9 perawatan, anak sudah mendapat transfusi PRC yang ke-4
200 ml. Hasil laboratorium didapatkan Hb 9.4 g/dl, RBC 3.14/mm3, WBC
0.36/mm3, Ht 26%, PLT 43.000, DC Neutrofil alat 22, ANC 79.2. Anak mendapat
terapi Aminofluid + NS 3% 40ml 60cc/jam, Ceftazidime 3x1gr IV, Paracetamol
syrup 250 mg jika suhu > 38.5C, Lactulose 2x10cc bila BAB keras, Sucralfat 3x2cth
PO, Omeprazole 2x20mg IV, Metronidazole 300mg tiap 8 jam, Amikasin 1x300mg
IV, dan TC seri ke II 3x5 unit.
Pada hari ke-10 perawatan, anak tidak ada keluahn selain pucat. Hasil
laboratorium didapatkan Hb 8.5 g/dl, RBC 3.05mm3, WBC 0.54/mm3, Ht 25%, PLT
24.000, RDW-CV 16.20%. Anak mendapat tambahan Clinimix 1500 ml/ 24 jam.
Terapi lain dilanjutkan.
Pada hari perawatan ke-12, didapatkan hasil BMP dengan kesan: sulit dinilai,
curiga blood tap, peningkatan altivitas sel, limfositik dengan limfoblast 21/5% ALL-
L1 dan hasil imunophenotyping didapatkan kesan L Liniage(B ALL). Anak
didagosis ALL + demam neutropenia + anemia + trombositopenia gizi kurang
perawakan sangat pendek.
 Pada hari perawatan ke-13 anak mengeluh susah BAB, dan diberikan diet
isokal 3 x 150 ml, diet bubur biasa 3 x 1 porsi (300 kkal). Terapi lain dilanjutkan.
Pada hari ke-14 perawatan, anak diperiksa laboratorium lagi dan didapatkan
Hb 7.8 g/dl, WBC 0.67/mm3, Ht 23%, trombosit 80.000. Pasien sudah mendapat
transfusi TC seri kedua. Terapi lain dilanjutkan.
Pada hari ke-16 perawatan pasien mulai stabil dan direncanakan pulang hari
ini. Anak direncanakan kontrol ke poli hemato-onkologi anak.

Diagnosa Akhir :
ALL HR fase induksi + demam neutropenia (selesai) + anemia +
trombositopenia gizi kurang perawakan sangat pendek + konstipasi