Anda di halaman 1dari 1

Lampiran : S. E. Kepala B.A.K.

N
Nomor : 08 / SE /1983
Tanggal : 26 April 1983

Sambas,
Kepada
Yth. BUPATI SAMBAS
di-
SAMBAS

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :


a. Nama : WENNY RISMASITA SWETRI, S.K.M
b. NIP : 19930118 201902 2 005
c. Pangkat / Golongan ruang : Penata Muda/ III a
d. Jabatan / Pekerjaan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama
e. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas
f. Instansi : Puskesmas Simpang Empat
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Singkawang, 18 Januari 1993
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama / Kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Islam
j. Alamat : Jalan Nyiur Gading, RT/RW 015/005, Kelurahan Sungai Wie,
Kecamatan Singkawang Tengah, Kota Singkawang

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :


2. a. pada tanggal 01 Desember 2019
b. di Jalan Nyiur Gading, RT/RW 015/005, Kelurahan Sungai Wie, Kecamatan Singkawang Tengah, Kota
Singkawang telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagai tersebut dbawah ini :
a. N a m a : Ery Sandi, S.Kep.Ns
b. N I P. : 19940710 201902 1 005
c. Pangkat / Golongan ruang : Penata Muda / III a
d. Jabatan / Pekerjaan : Perawat Ahli Pertama
e. Satuan Organisasi : RSUD Pemangkat
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Pemangkat, 10 Juli 1994
g. Agama / Kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Islam
h. A l a m a t : Jalan H. Mahmud No. 12 RT/RW 001/008, Desa Harapan, Kec.
Pemangkat.
3. Sebagai Tanda Bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan Sah Surat Nikah / Akta Perkawinan dalam rangkap 2 ( dua )
b. Pas foto Istri / Suami saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak 4 ( empat ) lembar.
4. Berhubungan dengan ini saya mengharapkan agar :
a. Dicatat Perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga Saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi Istri / Suami saya
5. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakana sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

` WENNY RISMASITA SWETRI, S.K.M


NIP.19930118 201902 2 005

Anda mungkin juga menyukai