1.

Pengkajian Keperawatan
a. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku
Diagnosa
Tanggal masuk rumah sakit
Tanggal pengkajian
nomor medical record

b. Identitas Penanggun Jawab

Nama
Umur
Pekerjaan
Hubungan dengan pasien

c. Keluhan Utama

d. Riwayat Penyakit Sekarang

e. Riwayat Penyakit Dahulu

f. Riwayat Penyakit Keluarga

g. Riwayat Psiko, Sosio, Spiritual

PRIMARY SURVEY
a. Airway

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling
b. Breathing

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
 Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... x/mnt

c. Circulation
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada

d. Disability
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran:  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya: Ada  Tidak Ada

e. Exposure
Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak

SECONDARY SURVEY

Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran :
GCS :
TTV :
b. Keadaan Khusus
1. Kepala
Bentuk kepala :
Rambut :
Warna rambut :
 Kebersihan :
2. Mata Letak :
Konjungtiva :
Sklera :
Oedema :
Jarak pandang :

3. Hidung
Bentuk :
Secret :
Penciuman :
Kebersihan :
4. Telinga
Letak :
Pendengaran :
Kebersihan :
5. Mulut dan gigi
Mukosa :
Bibir :
Caries :
Lidah :
6. Leher
Refleks telan :
Tiroid :
7. Dada :
Paru-paru :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Jantung :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
8. Abdomen :
Bentuk :
Palpasi :
Auskultasi :
Perkusi :
9. Genital
Jenis kelamin :
Kateter :
10.Ekstremitas
Atas :
Bawah :