SCRBD 129
SCRBD 129
Ghgjkhlhjjshcxlkjnxhscihscjsdblksnjhscljhxjnkalnxhvhkl;amslasmsaknmamshasjshsjhassasaashj
ashajs;aadbjanamksasnkasaskjaasjash skakj sakassbnsnas kams anskns akmas,mlasmsas mhg
hkjhgkjhlsdf kjsja knkj jhgjhhgkn jwbsj jdhja kdjs dkjsd khdhjh hgh amd amlk amsma lmdl jjd
kam nk malskmd kjkd andkn anadl kadk aslkad mdkan asml lSLAS kankaj aksjaj ndk lms ajs
ansk kdaj
jnbcjsnjlcn
Oleh :
Theresia Puspita Sari
Nim : 112012146
msdmsdnknjbajnanxa
nknhvhkv
cgvygiuhguihbujhbjc chhfjhguh
jbjkb kbbkjnnbjkbvvbbkjbbkjb
ncvkhbjhmxn x
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
IDENTITAS PASIEN
Usia : 28 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pembiayaan : KJS
I. RIWAYAT MEDIS
Anamesa yang dilakukan secara autoanamesa, tanggal 16 juni 2013.
Keluhan utama :
Sesak nafas yang memberat sejak 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
6 bulan SMRS os mulai merasakan sesak nafas, sesak nafas bertambah dengan
aktifitas ringan seperti mandi atau berjalan jauh, keluhan sedikit berkurang dengan istirahat,
lemas, pegal seluruh badan, berat badan yang turun dengan cepat, pusing, berdebar-debar,
berdebar – berdebar yang dirasakan sebabkan os tidak dapat tidur, nyeri dada yang
menyebar sampai punggung dan ke pergelangan tangan, napsu makan menurun.
4 bulan SMRS os masuk rumah sakit Tarakan dengan keluhan sesak napas yang
memberat disertai nyeri dada kiri dan kanan, dan dada berdebar-berdebar, lemas, pusing. 1
bulan SMRS os masuk ke rumah sakit Tarakan dengan keluhan yang sama dan kemudian
dirawat dan mulai meminum obat TB paru.
3 hari SMRS os merasakan sesak napas yang semakin memberat, lemas yang
memberat, dada berdebar-debar, pusing, tidak bisa tidur, nyeri dada baik kiri dan kanan yang
menjalar sampai ke punggung, os juga merasakan pegal seluruh badan.
Os baru melahirkan anak ketiga secara spontan pervaginam pada desember 2012,
namun anaknya meninggal 2 minggu pasca melahirkan. Keluahan sesak nafas dirasakan
sejak 1 bulan pasca melahirkan anak ketiga. Selama trimester I, II, dan III kehamilan anak
ketiga os tidak pernah merasakan sesak, namun os memiliki riwayat batuk berdahak dengan
dahak putih yang terus menerus mulai dari kehamilan ke 3, pada bulan ke 3 kehamilan
sampai kehamilan 8 bulan, os hanya berobat ke puskesmas. Setelah berobat ke puskesmas
keluhan batuk berkurang.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat.
Palpasi : Teraba ictus cordis pada ICS V, 2 cm lateral dari garis midclavicula kiri
Perkusi : Batas kanan : Sela iga V, garis sternal kanan, batas kiri : Sela iga V,
garis axilaris anterior kiri, batas atas atas : sela iga III, garis sternal kiri, batas pinggang
jantung : sela iga III, garis midclavicula kiri, batas bawah jantung sela iga IV, garis
midclavicula kiri.
Auskultasi : BJ I- II reguler,kuat,cepat, Murmur (-), gallop (-)
- Abdomen
Inspeksi: rata, tidak ada bekas operasi, tidak terlihat penonjolan massa ,tidak terlihat
dilatasi vena, tidak terdapat asites, tidak terdapat caput medusa.
Palpasi :
Dinding perut : supel, tidak ada distensi, nyeri tekan (+), nyeri lepas(-)
Hati : tidak teraba pembesaran, tidak terdapat nyeri tekan
Limpa : tidak teraba pembesaran
Ginjal : tidak teraba, ballotement negatif, nyeri costovertebrae negatif.
Kandung empedu : tidak terdapat nyeri tekan, murphy sign (-)
Perkusi: timpani pada abdomen, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi: bising usus (+)
- Ekstremitas:
o Kekuatan motorik 5555 / 5555
5555 / 5555
o Refleks fisiologis:
Refleks achilles + / +
Refleks Patella + / +
Refleks biseps + / +
o Refleks patologis - / -
o Pulsasi arteri dorsalis pedis kiri dan kanan baik
o Pulsasi arteri tibialis posterior kiri dan kanan baik
o Pulsasi arteri poplitea kiri dan kanan baik
o Sensorik : dalam batas normal
o Edema : edema ektremitas atas dan bawah
-/-, -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
Darah lengkap
Kimia Klinik
Hemostasis
FESES
Elektrolit
11/06-2013 14/06-2013 16/06-2013 17/06-2013 Nilai
Rujukan
Natrium 142mEq/L 139 mEq/L 140 mEq/L 139 mEq/L 135-150
(Na)
Kalium (K) 2,9 mEq/L 2,7 mEq/L 2,6 mEq/L 3,0 mEq/L 3,6-5,5
Clorida (Cl) 99 mEq/L 102 94-111
Echocardiographi
Kesan :
- Dimensi ruang jantung : LV , RV dilatation
- LVH (-), EF : 20%
- Fungsi Sistolik LV menurun
- Kontraksi RV cukup
- Global hipokinetik
- MR moderat, TR mild
- LV thrombus 5x 7 cm
Rontgen Thorak
Kesan :
- COR : CTR > 50%, elongasi aorta. Segmen aorta normal, segmen pulmonal
menonjol, pinggang jantung mendatar, apeks tertanam ke diafragma.
- Paru : sinus costophrenicus tumpul : efusi pleura.
EKG
Sinus Takikardi, QRS rate 115 x/menit, Normo Aksis, P mitral, bifasik di V1,V2, I, III,
Durasi QRS < 0,12 s, PR interval normal, T inverted di V4, V5, V6, ST depresi di
aVL.LVH, RBBB/LBB (-). Kesan : Dilatasi LA, Iskemi (CAD)
IV. RESUME
Pasien wanita 28 tahun, datang dengan keluhan sesak nafas yang memberat sejak 3 hari SMRS.
lemas yang memberat, dada berdebar-debar, pusing, tidak bisa tidur, nyeri dada baik kiri dan
kanan yang menjalar sampai ke punggung, os juga merasakan pegal seluruh badan. Sesak nafas
yang memberat sudah dirasakan sejak 1 bulan pasca melahirkan. Saat ini pasien sedang dalam
pengobatan TB paru. Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum : tampak sakit ringan, kesadaran :
kompos mentis, TD : 120/70 mmHg, FN : 100 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 20 kali/menit
S: 370C, BB : 46 kg TB : 150 cm, IMT : 20,44 kg/m2 . Paru : Tidak simetris dada kiri
lebih cembung dibandingkan dada kanan, simetris saat statis maupun dinamis, palpasi :
fremitus kiri = kanan, perkusi : sonor pada kedua lapang paru, auskultasi: suara napas vesikuler,
ronkhi -/-, wheezing -/-. Jantung inspeksi : Ictus cordis terlihat, palpasi : Teraba ictus cordis
pada ICS V, 2 cm lateral dari garis midclavicula kiri, Perkusi : Batas kanan : Sela iga V,
garis sternal kanan, batas kiri : Sela iga V, garis axilaris anterior kiri, batas atas atas : sela iga
III, garis sternal kiri, batas pinggang jantung : sela iga III, garis midclavicula kiri, batas bawah
jantung sela iga IV, garis midclavicula kiri. Auskultasi : BJ I- II reguler, kuat, cepat, Murmur (-),
gallop (-). Pemeriksaan Penunjang : Hb 8,3 g/dl, Ht 26%, Eritrosit 3,08 jt/ul, Leukosit
3400/mm3, Trombosit 208000/mm3. Troponin I, 0,003 ng/ml, APTT 26,3 detik. Morfologi darah
tepi : eritrosit : Mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, sel target +, sel pensil +. Darah samar
feses : positif. Kalium : 2,9 mEq/L. Echocardiographi: Dimensi ruang jantung : LV , RV
dilatation, LVH (-), EF : 20%, Fungsi Sistolik LV menurun, Kontraksi RV cukup, Global
hipokinetik, MR moderat, TR mild, LV thrombus 5x 7 cm. Rontgen Thorak : COR : CTR >
50%, elongasi aorta, segmen aorta normal, Paru : sinus costophrenicus tumpul : efusi pleura.
EKG : Kesan : Sinus Takikardi dengan dilatasi LA, Iskemi (CAD)
V. DAFTAR MASALAH
1. CHF ec PPCM
2. TB paru
VI. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
Tanggal 16 Juni 2013
1. Peripartum Cardiomiopati
S : sesak yang memberat, nyeri dada, bengkak tungkai (+), lemas, berdebar-
debar
O : KU : tampak sakit ringan, Kes : CM, TD: TD : 120/70 mmHg, FN : 100
kali/menit, regular, isi cukup, FP : 20 kali/menit S: 37 0C, Paru : vesikuler +/+,
rhonki -/-, wheezing -/-, Jantung : BJ I- II reguler, kuat, cepat, Murmur (-), gallop
(-), Kardiomegali, Pemeriksaan Penunjang : Hb 8,3 g/dl, Ht 26%, Eritrosit 3,08
jt/ul, Leukosit 3400/mm3, Trombosit 208000/mm3. Troponin I, 0,003 ng/ml,
APTT 26,3 detik. Morfologi darah tepi : eritrosit : Mikrositik hipokrom,
anisopoikilositosis, sel target +, sel pensil +. Darah samar feses : positif. Kalium :
2,9 mEq/L. Echocardiographi: Dimensi ruang jantung : LV , RV dilatation,
LVH (-), EF : 20%, Fungsi Sistolik LV menurun, Kontraksi RV cukup, Global
hipokinetik, MR moderat, TR mild, LV thrombus 5x 7 cm. Rontgen Thorak :
COR : CTR > 50%, elongasi aorta, segmen aorta normal, Paru : sinus
costophrenicus tumpul : efusi pleura.
A : CHF ec PPCM dengan Anemia dan Hipokalemia
P : Rencana Diagnostik:
- Periksa DPL + Hemostasis/hari
- Periksa Retikulosit, SI, TIBC
- Periksa D-Dimer
- Periksa Albumin
- Periksa Elektrolit/hari
- Katerisasi jantung
- Periksa EKG ulang
Rencana Pengobatan :
- Catopril tab 3x12,5 mg po
- Lasix inj 2x1 ampul iv
- Bifotic inj 2x1 gr iv
- Plasminex tab 3x 500 mg po
- Folic acid tab 3 x 1 po
- KSR tab 3x 2 po
- Thromboaspilet tab 1x 80 mg
- Digoxin tab 1x 0,25 mg po.
- Heparinisasi bolus 2500 ui, maintanance 500 ui/jam
Rencana Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya dan pengobatan yang
harus dijalani.
VII. TB paru
S : Kadang-kadang batuk, nyeri dada, sesak nafas
O : KU : tampak sakit ringan, Kes : CM, TD: TD : 120/70 mmHg, FN : 100
kali/menit, regular, isi cukup, FP : 20 kali/menit S: 37 0C, Paru : vesikuler +/+,
rhonki -/-, wheezing -/-, Jantung : BJ I- II reguler, kuat, cepat, Murmur (-), gallop
(-), Kardiomegali, Pemeriksaan Penunjang : Hb 8,3 g/dl, Ht 26%, Eritrosit 3,08
jt/ul, Leukosit 3400/mm3, Trombosit 208000/mm3. Troponin I, 0,003 ng/ml,
APTT 26,3 detik. Morfologi darah tepi : eritrosit : Mikrositik hipokrom,
anisopoikilositosis, sel target +, sel pensil +. Darah samar feses : positif. Kalium :
2,9 mEq/L. Echocardiographi: Dimensi ruang jantung : LV , RV dilatation,
LVH (-), EF : 20%, Fungsi Sistolik LV menurun, Kontraksi RV cukup, Global
hipokinetik, MR moderat, TR mild, LV thrombus 5x 7 cm. Rontgen Thorak :
COR : CTR > 50%, elongasi aorta, segmen aorta normal, Paru : sinus
costophrenicus tumpul : efusi pleura.
A : TB paru dalam pengobatan
P : Rencana diagnostik
- Pemeriksaan Sputum BTA
- Pemeriksaan ureum, creatinin, SGOT, SGPT
- Pemeriksaan Rontgen Thoraks dalam 3-6 bulan lagi
Rencana Pengobatan
- Rifampisin tab 1x 450 mg po
- INH tab 1x300 mg po
- Etambutol tab 1x 750 mg po
- Pirazinamid tab 1x1000 mg po
- Curcuma tab tab 2x1 po
Rencana edukasi
- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya dan pentingnya
kepatuhan dalam pengobatan
VIII. CATATAN PERKEMBANGAN
17 juni 2013
Peripartum Cardiomiopati
S : lemas berkurang, nyeri dada (+)
O : KU : tampak sakit ringan, Kes : CM, TD: TD : 110/80 mmHg, FN : 98
kali/menit, regular, isi cukup, FP : 20 kali/menit S: 37 0C, Paru : vesikuler +/+,
rhonki -/-, wheezing -/-, Jantung : BJ I- II reguler, kuat, cepat, Murmur (-), gallop
(-), Kardiomegali, Pemeriksaan Penunjang : Hb 11 g/dl, Ht 37,8%, Eritrosit
6,03/ul, Leukosit 6200/mm3, Trombosit 325000/mm3. Troponin I, 0,003 ng/ml,
APTT 35,4 detik. Morfologi darah tepi : eritrosit : Mikrositik hipokrom,
anisopoikilositosis, sel target +, sel pensil +. Darah samar feses : positif. Kalium :
3 mEq/L. Echocardiographi: Dimensi ruang jantung : LV , RV dilatation, LVH
(-), EF : 20%, Fungsi Sistolik LV menurun, Kontraksi RV cukup, Global
hipokinetik, MR moderat, TR mild, LV thrombus 5x 7 cm. Rontgen Thorak :
COR : CTR > 50%, elongasi aorta, segmen aorta normal, Paru : sinus
costophrenicus tumpul : efusi pleura.
A : CHF ec PPCM dengan Anemia dan Hipokalemia perbaikan.
P : Rencana Diagnostik:
- Teruskan
Rencana Pengobatan :
- Teruskan
Rencana Edukasi :
- Teruskan
IX. TB paru
S : -
O : KU : tampak sakit ringan, Kes : CM, TD: TD : 100/80 mmHg, FN : 98
kali/menit, regular, isi cukup, FP : 20 kali/menit S: 37 0C, Paru : vesikuler +/+,
rhonki -/-, wheezing -/-, Jantung : BJ I- II reguler, kuat, cepat, Murmur (-), gallop
(-), Kardiomegali, Pemeriksaan Penunjang : : Hb 11 g/dl, Ht 37,8%, Eritrosit
6,03/ul, Leukosit 6200/mm3, Trombosit 325000/mm3. Troponin I, 0,003 ng/ml,
APTT 35,4 detik.. Troponin I, 0,003 ng/ml, APTT 26,3 detik. Morfologi
darah tepi : eritrosit : Mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, sel target +, sel
pensil +. Darah samar feses : positif. Kalium : 3 mEq/L. Echocardiographi:
Dimensi ruang jantung : LV , RV dilatation, LVH (-), EF : 20%, Fungsi Sistolik
LV menurun, Kontraksi RV cukup, Global hipokinetik, MR moderat, TR mild,
LV thrombus 5x 7 cm. Rontgen Thorak : COR : CTR > 50%, elongasi aorta,
segmen aorta normal, Paru : sinus costophrenicus tumpul : efusi pleura.
A : TB paru dalam pengobatan
P : Rencana diagnostik
- Teruskan
Rencana Pengobatan
- Teruskan
Rencana edukasi
- Teruskan
X. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
Tinjauan Pustaka
I. Pendahuluan
Penyebab dari kardiomiopati peripartum ini belum diketahui secara pasti dan
mungkin melibatkan banyak faktor. kardiomiopati peripartum termasuk penyakit yang
jarang dan seringkali dapat mengancam jiwa, tingginya kematian akibat kardiomiopati
peripartum seringkali berhubungan dengan keterlambatan atau kesalahan diagnosis, yang
menimbulkan konsekuensi yang fatal bagi penderita kardiomiopati peripartum.1-2.
Meskipun kejadian kardiomiopati peripartum tidak terbatas pada usia, namun lebih
sering terjadi pada wanita multipara dan hamil pada usia diatas 30 tahun. 6
Insiden kardiomiopati peripartum di dunia masih sangat sedikit diketahui, banyak
penelitian yang dilakukan di USA, dan Afrika Selatan. Angka kekerapan kardiomiopati
peripartum adalah 1 dari 1300-4000 kelahiran hidup di Amerika. Pemeriksaan
ekokardiogram berguna baik untuk diagnosis dan memantau keefektifan pengobatan
PPCM tersebut.
Saat sedang diteliti kemungkinan penyebab adalah virus, autoimun atau gangguan
fungsi sistem imunitas, racun yang menyebabkan gangguan sistem imun, kekurangan
mikronutrien dan mineral. Gejala-gejala meliputi satu atau lebih berupa: ortopneu, dispneu,
batuk, sering buang air kecil pada malam hari, peningkatan berat badan berlebih pada
bulan terakhir kehamilan (2-4 pound atau lebih per minggu), palpitasi dan nyeri dada.
Angka kesembuhan dapat mencapai 98% dengan pengobatan berupa diuretik, beta
bloker dan ACE-I. Pada pasien PPCM dengan fraksi ejeksi <35% diberikan antikoagulan
untuk mencegah trombus di ventrikel kiri. Pasien yang tidak responsif dengan pengobatan
standar, jika fraksi ejeksi <20% selama 2 minggu atau <40% selama 3 bulan pengobatan
konvensional, maka harus diinvestigasi dengan pemeriksaan MRI (magnetic resonance
imaging) jantung, kateterisasi jantung, biopsi endomiokardial dan analisis PCR virus.
Pemberian terapi antivirus, imunoabsorpsi, gamma globulin intravena atau terapi
imunomodulasi lain dapat dipertimbangkan.Pemberian ACE-I dan beta bloker dianjurkan
paling sedikit selama 1 tahun.
II. Tujuan Presentasi
III. Diskusi
Prolaktin adalah hormon yang dominan pada awal kehamilan, dan di masa-masa
setelah melahirkan. Penghambatan produksi prolaktin mungkin menjadi terapi spesifik
sebagai prevensi maupun kuratif pada pasien kardiomiopati peripartum. 10 Walaupun
penggunaanya oleh klinis masih secara individual karena sampai saat ini masih
diperlukan penelitian yang lebih besar untuk membuktikan efektifitas dan keamanannya.3