Nama Kepala Sekolah : Roslin, S.Pd., M.

MPd
Instansi : SMAN 1 Lumar

Tugas 09. Merancang Instrumen Monitoring dan Evaluasi

a. Instrumen Monitoring Pelaksanaan Kegiatan RPS

Tabel 9a. Instrumen Monitoring Pelaksanaan Kegiatan

Keterlaksanaan
No Kegiatan Uraian Keterangan
Ya Tidak
a B C d e f
1 Persiapan diisi dengan rincian kegiatan
yang dilakukan di persiapan
1. Identifikasi guru yang belum 
menyusun RPP berbasis
HOTS
2. menyiapkan data lengkap 
guru yang akan mengikuti
pendampingan dan
pembimbingan

3. sosialisasi rapot sekolah dan 

pelaksanan kegiatan melalui
rapat bersama dewan Guru
serta tendik

4. pembentukan TIM 
pendamping melalui rapat

5. Tim pendamping membuat 

jadwal kegiatan
pendampingan

6. Tim pendamping menyusun 

panduan penyusunan RPP
berbasis HOTS
7. Tim pendamping menyusun 
anggaran kegiatan
pendampingan
8. Menyiapkan tempat, sarana 
dan prasarana serta
administrasi kegiatan bagi
guru berupa perangkat
pembelajaran , lembar
instrumen pendampingan,
daftar hadir dan bahan ajar

2 Pelaksanaan diisi dengan rincian kegiatan

yang dilakukan di pelaksanaan
1. Pembukaan dan 
penyampaian materi tentang
RPP berbasis HOTS oleh
kepala sekolah dan tim
 Keterlaksanaan
No Kegiatan Uraian Keterangan
Ya Tidak
a B C d e f
pendamping
2. Diskusi kelompok kecil antara 
peserta dengan guru
pendamping tentang materi
penyusunan RPP berbasis
HOTS
3. Peserta memilih satu KD 
yang akan dirancang dalam
RPP berbasis HOTS

4. Peserta membuat RPP 

berbasis HOTS sesuai KD
yang dipilih dengan
didampingi oleh guru
pendamping
5. Peserta mempresentasikan 
RPP berbasis HOTS yang
telah dibuat
6. Peserta dan pendamping 
melakukan telaah RPP yang
telah di buat
7. Kepala sekolah dan tim 
pendamping memberikan
dorongan dan semangat
motivasi untuk menerapkan
pembelajaran RPP berbasis
HOTS
3 Monitoring 1. Pemantauan guru pada saat 
pelaksanaan pembelajaran
2. Supervisi pembelajaran 
sesuai dengan RPP berbasis
HOTS
3. Pemeriksaan perangkat 
pembelajaran
4 Refleksi 1. Identifikasi kesulitan yang di 
alami guru
2. Menilai hasil supervisi dan 
mendokumentasikan
kegiatan
5 Tindak Lanjut 1. Penyampaian hasil supervisi 
2. Diskusi kesulitan guru 
3. Pendampingan lanjutan 
4. Mengirimkan guru untuk 
mengikuti kegiatan seminar
dan MGMP
5. Memberikan reward kepada 
guru yang berprestasi

Jumlah 25 0
Skor Perolehan “Ya” 25
 Keterlaksanaan
No Kegiatan Uraian Keterangan
Ya Tidak
a B C d e f
Total Perolehan (skor 25/25 x 100
perolehan “Ya” : skor = 100
maksimal (sejumlah item A
uraian) x 100)
Catatan: dibuat oleh KS dan diisi oleh guru, tendik, atau murid yang terlibat dalam kegiatan
RPS.

Keterangan:
Jawaban Ya =1
Jawaban Tidak = 0

Kriteria penskoran:
ANGKA HURUF
KETERANGAN
(Kuantitatif) (Kualitatif)
86 – 100 A sangat baik/sangat memadai
71 – 85,99 B baik/memadai
56 – 70,99 C cukup /cukup memadai
< 56 D kurang/ kurang memadai
b. Instrumen Peningkatan Kompetensi Kepala Sekolah Berdasarkan Hasil AKPK

Tabel 9b. Instrumen Peningkatan Kompetensi Kepala Sekolah Berdasarkan

Hasil AKPK
Ketercapaian Keterangan
No Uraian Indikator
4 3 2 1
a b c d
A. Kompetensi Kepribadian
Diisi uraian indikator yang akan
ditingkatkan berdasarkan hasil AKPK 2
skor terendah setiap kompetensi
1 Perkataan selaras dengan tindakan √
yang dilakukan
2 Cara berbicara, bersikap, dan √
berperilaku dapat diteladani oleh
warga sekolah dan masyarakat.
3 Saya melaksanakan tugas-tugas saya √ Memerlukan
dengan perencanaan yang matang bimbingan
lanjut dari
dan evaluasi berkelanjutan.
pengawas dan
koordinasi
dengan rekan
sejawat
4 Saya mampu mengendalikan diri √
dalam menghadapi masalah-masalah
terkait pekerjaan saya dengan baik
5 Saya aktif meningkatkan pengetahuan √ Perlu
dan keterampilan dalam peningkatan
mengikuti
melaksanakan tugas-tugas kepala
kegiatan
sekolah, melalui berbagai kegiatan pengembangan
pengembangan diri. diri
6 Saya berbagi pengetahuan dan √
pengalaman kepada teman-teman
sejawat berkaitan dengan tugas saya
sehari-hari.
7 Saya memiliki pengalaman dalam √
mengarahkan dan mengerakkan rekan
sejawat untuk meningkatkan kualitas
pembelajaran di sekolah
B. Kompetensi Manajerial
1 Saya memahami penyusunan √ Memerlukan
Rencana Kerja Jangka Menengah bimbingan
lanjut dari
(RKJM) dan Rencana Kegiatan
pengawas dan
Anggaran Sekolah (RKAS) koordinasi
dengan rekan
sejawat
2 Saya memahami cara mengidentifikasi √
dan menyelesaikan masalah yang
 terkait dengan kompetensi dan tupoksi
guru
3 Saya memahami cara mengidentifikasi √
dan menyelesaikan masalah yang
terkait dengan kompetensi, kualifikasi
dan tupoksi tenaga kependidikan di
sekolah (tenaga administrasi,
perpustakaan, laboratorium, dan guru
kanselor)
4 Saya memahami cara mengidentifikasi √
masalah yang terkait dengan standar
pelayanan minimal atau standar
nasional pendidikan mengenai sarana
dan prasarana sekolah/madrasah
5 Saya memahami penyusunan rencana √
pemanfaatan sarana prasarana sesuai
standar pelayanan minimal
6 Saya memahami cara mengidentifikasi √
permasalahan yang terkait dengan
perencanaan dan penerimaan peserta
didik baru
7 Saya memahami cara mengidentifikasi √
permasalahan yang terkait dengan
pembinaan dan pengembangan
kapasitas peserta didik
8 Saya memiliki pengalaman dalam √
menyelesaikan masalah yang terkait
dengan pengelolaan peserta didik
dengan baik
9 Saya terlibat aktif dalam penyusunan √
dan analisa dokumen I KTSP
10 Saya mampu menganalisa silabus dan √ Memerlukan
RPP dengan baik bimbingan
lanjut dari
pengawas
11 Saya memahami cara mengidentifikasi √
sumber-sumber, alokasi, dan
mekanisme pertanggung-jawaban
keuangan sekolah/madrasah
12 Saya memahami cara mengidentifikasi √
permasalahan yang terkait dengan
ketatausahaan sekolah/madrasah
13 Saya menggunakan media teknologi, √
informasi dan komunikasi (TIK) untuk
meningkatkan kualitas pembelajaran
peserta didik di kelas
14 Saya memahami monitoring, evaluasi √
 dan pelaporan program
sekolah/madrasah sesuai dengan
standar
C. Kompetensi Kewirausahaan
1 Saya memahami  program-program √ Perlu
inovatif yang bisa meningkatkan bimbingan
lanjut dari
keefektifan sekolah dengan baik.
pengawas
2 Saya memiliki pengalaman dalam √ Perlu
meningkatkan keingintahuan warga bimbingan
lanjut dari
sekolah dalam pengetahuan dan
pengawas
ketrampilan melalui kerja keras dan
semangat pantang menyerah.
3 Saya mampu membuat alternative √ Perlu
pemecahan masalah yang relevan dan bimbingan
lanjut dari
tepat, sehingga menghasilkan kinerja
pengawas
yang efektif dan efisien
4 Saya memiliki rasa optimis, pantang √
menyerah, dan berpikir alternative
terbaik untuk mencapai keberhasilan
sekolah
5 Saya memiliki pengalaman dalam √ Perlu
menyusun rencana pengelolaan bimbingan
lanjut dari
kegiatan produksi dan jasa di sekolah
pengawas
dengan baik
D. Kompetensi Supervisi
1 Saya memiliki pengalaman dalam √ Perlu
menyusun rencana pengelolaan bimbingan
lanjut dari
kegiatan produksi dan jasa di sekolah
pengawas
dengan baik
2 Saya memahami teknik-teknik dalam √ Perlu
melakukan supervise akademik bimbingan
lanjut dari
pengawas
3 Saya memiliki pengalaman dalam √ Perlu
melakukan supervise akademik bimbingan
lanjut dari
terhadap guru dengan teknik yang
pengawas
tepat
4 Saya memahami cara melakukan √ Perlu
evaluasi dan perbaikan terhadap bimbingan
lanjut dari
program dan kegiatan kerjasama
pengawas
dengan perseorangan dan institusi
pemerintah maupun swasta
5 Saya memiliki pengalaman dalam √ Perlu
mengkaji masalah yang terkait dengan bimbingan
lanjut dari
supervise akademik
pengawas
6 Saya memahami cara memberikan √ Perlu
bimbingan
 umpan balik hasil supervise kepada lanjut dari
para guru secara konstruktif pengawas
7 Saya memahami penyusunan program √ Perlu
tindak lanjut supervisi di sekolah bimbingan
lanjut dari
dengan baik
pengawas
E. Kompetensi Sosial
1 Saya memahami penyusunan program √
kerja sama dengan pihak lain, baik
perseorangan maupun institusi dengan
baik, untuk mendukung pelaksanaan
kegiatan pendidikan di sekolah
2 Saya memiliki pengalaman dalam √
melakukan kerjasama dengan
perseorangan dan institusi lain, baik
instistusi pemerintah atau swasta,
untuk mendukung penyelenggaraan
pendidikan di sekolah dimana saya
bertugas
3 Saya terlibat aktif menjadi pengurus √
organisasi sosial kemasyarakatan di
lingkungan tempat tinggal saya
4 Saya memiliki pengalaman dalam √
menggalang bantuan dari semua
warga sekolah tempat saya bertugas
untuk meringankan penderitaan warga
masyarakat yang sedang tertimpa
bencana/musibah atau mengalami
kesulitan ekonomi
Jumlah Skor 88 45
Total Skor Diperoleh 133
Hasil (Skor diperoleh : 40 (Skor 89,86 A
maksimal) x100)
Catatan: dibuat oleh KS dan diisi oleh guru, tendik, dan murid yang terlibat dalam kegiatan
RPS.

Keterangan*) isi sesuai dengan indikator:

4 = Sering
3 = Cukup
2 = Kadang-kadang
1 = Tidak Pernah

Petunjuk Pengisian:
1. Kolom “a” diisi nomor urut
2. Kolom “b” diisi dengan indikator pada instrumen AKPK yang menunjukkan hasil
terendah (skor 3/2/1) pada setiap kompetensi. Saudara dapat mengambil 2 (dua)
saja untuk setiap kompetensi. Apabila hasil AKPK Saudara pada kompetensi
tertentu telah menunjukkan angka 4 pada setiap indikator, maka Saudara dapat
melakukan refleksi diri pada indikator mana yang menurut Saudara masih harus
ditingkatkan melalui kegiatan RPS.
3. Kolom “c” diisi oleh responden mengenai ketercapaian dari indikator yang
dituliskan pada kolom “b”
4. Kolom “d” diisi jika ada pernyataan yang dapat memperjelas secara deskriptif dari
setiap indikator

Kriteria penskoran:
ANGKA HURUF
KETERANGAN
(Kuantitatif) (Kualitatif)
86 - 100 A sangat baik/sangat memadai
71 – 85,99 B baik/memadai
56 – 70,99 C cukup /cukup memadai
< 56 D kurang/ kurang memadai

c. Instrumen Evaluasi Hasil Kegiatan

Tabel 9c. Contoh Instrumen Evaluasi Hasil Kegiatan

Ketercapaian Keterangan
No Indikator Keberhasilan
4 3 2 1
Diisi uraian indikator keberhasilan
dari RPS pada tujuan yang pertama
1. Guru dapat membuat perangkat  Perlu bimbingan
pembelajaran berbasis HOTS secara dan penguatan
lengkap dan sistematis dalam menyusun
RPP berbasis
HOTS
2. Guru dapat mengembangkan metode  Perlu bimbingan
pembelajaran yang bervariatif dan dan penguatan
bermakna sehingga mampu dalam
menguatkan karakter siswa. mengembangkan
metode
pembelajaran
berbasis HOTS
3. Guru dapat membuat soal berbasis  Perlu bimbingan
HOTS dan penguatan

4 Guru dapat menggunakan TIK dalam  Perlu bimbingan

menyusun RPP dan media pembelajaran dan penguatan

5 Guru dapat mengembangkan bahan ajar  Perlu bimbingan

dari berbagai sumber khususnya dari dan penguatan
internet

Jumlah Skor 6 6
Total Skor Diperoleh 12

Hasil (Skor diperoleh : Skor maksimal) 60

x100) C
Catatan: dibuat oleh KS dan diisi oleh KS, guru, dan tendik yang terlibat dalam kegiatan RPS.

Keterangan*) isi sesuai dengan indikator:

4 = sangat baik (Selalu muncul)
3 = baik (sering muncul)
2 = cukup (kadang-kadang muncul)
 1 = kurang (tidak pernah muncul)

Kriteria penskoran:
ANGKA HURUF
KETERANGAN
(Kuantitatif) (Kualitatif)
86 - 100 A sangat baik/sangat memadai
71 – 85,99 B baik/memadai
56 – 70,99 C cukup /cukup memadai
< 56 D kurang/ kurang memadai

d. Instrumen Pencapaian Students Wellbeing (Kebahagiaan Murid)

Tabel 9d. Contoh Instrumen Pencapaian Students Wellbeing (Kebahagiaan Murid)

Ketercapaian
No Indikator
1 2 3 4
1. Merasa nyaman dan senang dalam belajar di sekolah 
2. Berani menjawab pertanyaan yang diberikan guru 
3. Tidak meniru karya orang lain 
4. Berdoa sebelum dan setelah melakukan aktivitas 
5. Berhubungan baik dengan sesama 
6. Memiliki rasa ingin tahu 
7 Selalu berpikir positif 
8 Memiliki jiwa sosial 
9 Merawat tanaman dan menjaga lingkungan 
10 Bangga terhadap budaya bangsa dan daerah 
Jumlah
Total Skor Diperoleh 35
Skor Perolehan 87,5
NA = X 100 (Sangat Baik)
Skor Maksimal (4 x sejumlah item indikator)
Catatan: diisi oleh murid secara sampling.

Keterangan:
4 = sangat baik (Selalu muncul)
3 = baik (sering muncul)
2 = cukup (kadang-kadang muncul)
1 = kurang (tidak pernah muncul)

Kriteria penskoran:
ANGKA HURUF
KETERANGAN
(Kuantitatif) (Kualitatif)
86 - 100 A sangat baik/sangat memadai
71 – 85,99 B baik/memadai
56 – 70,99 C cukup /cukup memadai
< 56 D kurang/ kurang memadai