PENGABDIAN MASYARAKAT

KUESIONER PENGUKURAN FUNGSI KOGNITIF

NAMA : Yovince Salasa

UMUR : 67 tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN : SD
LINGKUNGAN :V

TB :-
BB : 67 kg

1.Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1
√ 2
√ 3
√ 4
√ 5
√ 6
√ 7
√ 8
√ 9
√ 10
JUMLAH
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara
menurun
1 Salah, 9 Benar

Interpretasi :
Salah 0 – 3              : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5              : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8              : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10            : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan : Fungsi intelektual utuh

2. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun       :
Musim      :
Tanggal    :
Hari          :
Bulan        :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 3 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 5 Menanyakan pada klien tentang benda

(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2

Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
 Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilanti.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai 30 24
Interpretasi hasil :
24 – 30    : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23    : gangguan kognitif sedang
0 -  17      : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : tidak ada gangguan kognitif

 PENGABDIAN MASYARAKAT
KUESIONER PENGUKURAN FUNGSI KOGNITIF

NAMA : Golvrid Gagaude

UMUR : 80 tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki
PENDIDIKAN : SD
LINGKUNGAN :V

TB :-
BB :-

1.Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1 Tanggal berapa hari ini ?
√ 2 Hari apa sekarang ?
√ 3 Apa nama tempat ini ?
√ 4 Dimana alamat anda ?
√ 5 Berapa umur anda ?
√ 6 Kapan anda lahir ?
√ 7 Siapa presiden Indonesia ?
√ 8 Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
√ 9 Siapa nama ibu anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara
menurun
JUMLAH 10 Salah

Interpretasi :
Salah 0 – 3              : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5              : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8              : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10            : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan : Fungsi intelektual kerusakan berat

2. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 0 Menyebutkan dengan benar :
Tahun       :
Musim      :
Tanggal    :
Hari          :
Bulan        :
2 Orientasi 5 0 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 0 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 0 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 0 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 0 Menanyakan pada klien tentang benda

(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2

Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
 taruh dilanti.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai 30 0
Interpretasi hasil :
24 – 30    : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23    : gangguan kognitif sedang
0 -  17      : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : Gangguan kognitif berat

 PENGABDIAN MASYARAKAT
KUESIONER PENGUKURAN FUNGSI KOGNITIF

NAMA : Evi Gagaude

UMUR : 60 tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN : SD
LINGKUNGAN :V

TB : 150 cm
BB : 68 kg

1.Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1
√ 2
√ 3
√ 4
√ 5
√ 6
√ 7
√ 8
√ 9
√ 10
JUMLAH
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara
menurun
0 Salah, 10 Benar

Interpretasi :
Salah 0 – 3              : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5              : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8              : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10            : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan :Fungsi intelektual utuh

2. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun       :
Musim      :
Tanggal    :
Hari          :
Bulan        :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 4 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 6 Menanyakan pada klien tentang benda

(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2

Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
 taruh dilanti.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai 30 26
Interpretasi hasil :
24 – 30    : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23    : gangguan kognitif sedang
0 -  17      : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : Tidak ada gangguan kognitif

 PENGABDIAN MASYARAKAT
KUESIONER PENGUKURAN FUNGSI KOGNITIF

NAMA : Zinfintje Tundu

UMUR : 61 tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN : SD
LINGKUNGAN :V

TB : 148 cm
BB : 65 kg

1.Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1
√ 2
√ 3
√ 4
√ 5
√ 6
√ 7
√ 8
√ 9
√ 10
JUMLAH
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara
menurun
2 Salah, 8 Benar

Interpretasi :
Salah 0 – 3              : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5              : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8              : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10            : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan : Fungsi intelektual utuh

2. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun       :
Musim      :
Tanggal    :
Hari          :
Bulan        :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 1 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 5 Menanyakan pada klien tentang benda

(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2

Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
 Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilanti.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai 30 22
Interpretasi hasil :
24 – 30    : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23    : gangguan kognitif sedang
0 -  17     : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : Gangguan kognitif sedang

 PENGABDIAN MASYARAKAT
KUESIONER PENGUKURAN FUNGSI KOGNITIF

NAMA : Rusli Mahu

UMUR : 62 tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki
PENDIDIKAN : SD
LINGKUNGAN :V

TB :-
BB : 69 kg

1.Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1
√ 2
√ 3
√ 4
√ 5
√ 6
√ 7
√ 8
√ 9
√ 10
JUMLAH
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara
menurun
0 Salah, 10 Benar

Interpretasi :
Salah 0 – 3              : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5              : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8              : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10            : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan : Fungsi intelektual utuh

2. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun       :
Musim      :
Tanggal    :
Hari          :
Bulan        :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 3 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 6 Menanyakan pada klien tentang benda

(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2

Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
 taruh dilanti.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai 30 25
Interpretasi hasil :
24 – 30    : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23    : gangguan kognitif sedang
0 -  17      : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : Tidak ada gangguan kognitif

 PENGABDIAN MASYARAKAT
KUESIONER PENGUKURAN FUNGSI KOGNITIF

NAMA : Niko Tamamekeng

UMUR : 64 tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki
PENDIDIKAN : SD
LINGKUNGAN :V

TB :-
BB :-

1.Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1
√ 2
√ 3
√ 4
√ 5
√ 6
√ 7
√ 8
√ 9
√ 10
JUMLAH
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara
menurun
1 Salah, 9 Benar

Interpretasi :
Salah 0 – 3              : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5              : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8              : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10            : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan : Fungsi intelektual utuh

2. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun       :
Musim      :
Tanggal    :
Hari          :
Bulan        :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 2 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 6 Menanyakan pada klien tentang benda

(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2

Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
 Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilanti.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai 30 24
Interpretasi hasil :
24 – 30    : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23    : gangguan kognitif sedang
0 -  17     : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : Tidak ada gangguan kognitif

 PENGABDIAN MASYARAKAT
KUESIONER PENGUKURAN FUNGSI KOGNITIF

NAMA : Delila Makauwo

UMUR : 67 tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN : SD
LINGKUNGAN :V

TB :-
BB :-

1.Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1
√ 2
√ 3
√ 4
√ 5
√ 6
√ 7
√ 8
√ 9
√ 10
JUMLAH
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara
menurun
3 Salah, 7 Benar

Interpretasi :
Salah 0 – 3              : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5              : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8              : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10            : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan : Fungsi intelektual utuh

2. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
Tahun       :
Musim      :
Tanggal    :
Hari          :
Bulan        :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 1 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 5 Menanyakan pada klien tentang benda

(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2

Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
 taruh dilanti.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai 30 20
Interpretasi hasil :
24 – 30    : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23    : gangguan kognitif sedang
0 -  17     : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : Gangguan kognitif sedang

 PENGABDIAN MASYARAKAT
KUESIONER PENGUKURAN FUNGSI KOGNITIF

NAMA : Heibert Repi

UMUR : 66 tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki
PENDIDIKAN : SD
LINGKUNGAN :V

TB :-
BB :-

1.Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1
√ 2
√ 3
√ 4
√ 5
√ 6
√ 7
√ 8
√ 9
√ 10
JUMLAH
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara
menurun
4 Salah, 6 Benar

Interpretasi :
Salah 0 – 3              : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5              : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8              : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10            : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan : Fungsi intelektual kerusakan ringan

2. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
Tahun       :
Musim      :
Tanggal    :
Hari          :
Bulan        :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 1 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 5 Menanyakan pada klien tentang benda

(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2

Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
 taruh dilanti.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai 30 20
Interpretasi hasil :
24 – 30    : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23    : gangguan kognitif sedang
0 -  17      : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : Gangguan kognitif sedang

 PENGABDIAN MASYARAKAT
KUESIONER PENGUKURAN FUNGSI KOGNITIF

NAMA : Zakhariat Kamurahang

UMUR : 70 tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki
PENDIDIKAN : SD
LINGKUNGAN :V

TB :-
BB :-

1.Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1 Tanggal berapa hari ini ?
√ 2 Hari apa sekarang ?
√ 3 Apa nama tempat ini ?
√ 4 Dimana alamat anda ?
√ 5 Berapa umur anda ?
√ 6 Kapan anda lahir ?
√ 7 Siapa presiden Indonesia ?
√ 8 Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
√ 9 Siapa nama ibu anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara
menurun
JUMLAH 5 Salah, 5 Benar

Interpretasi :
Salah 0 – 3              : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5              : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8              : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10            : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan : Fungsi intelektual kerusakan ringan

2. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
Tahun       :
Musim      :
Tanggal    :
Hari          :
Bulan        :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 0 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 4 Menanyakan pada klien tentang benda

(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2

Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
 taruh dilanti.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai 30 18
Interpretasi hasil :
24 – 30    : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23    : gangguan kognitif sedang
0 -  17     : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : Gangguan kognitif sedang

 PENGABDIAN MASYARAKAT
KUESIONER PENGUKURAN FUNGSI KOGNITIF

NAMA : Lorina Pangalila

UMUR : 68 tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN : SMP
LINGKUNGAN :V

TB :-
BB :-

1.Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1 Tanggal berapa hari ini ?
√ 2 Hari apa sekarang ?
√ 3 Apa nama tempat ini ?
√ 4 Dimana alamat anda ?
√ 5 Berapa umur anda ?
√ 6 Kapan anda lahir ?
√ 7 Siapa presiden Indonesia ?
√ 8 Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
√ 9 Siapa nama ibu anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara
menurun
JUMLAH 5 Salah, 5 Benar

Interpretasi :
Salah 0 – 3              : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5              : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8              : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10            : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan : Fungsi intelektual kerusakan ringan

2. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
Tahun       :
Musim      :
Tanggal    :
Hari          :
Bulan        :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 1 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 5 Menanyakan pada klien tentang benda

(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2

Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
 taruh dilanti.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai 30 20
Interpretasi hasil :
24 – 30    : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23    : gangguan kognitif sedang
0 -  17     : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : Gangguan kognitif sedang

 PENGABDIAN MASYARAKAT
KUESIONER PENGUKURAN FUNGSI KOGNITIF

NAMA : Herlin Limpong

UMUR : 62 tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki
PENDIDIKAN : SMP
LINGKUNGAN :V

TB :-
BB :-

1.Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1
√ 2
√ 3
√ 4
√ 5
√ 6
√ 7
√ 8
√ 9
√ 10
JUMLAH
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara
menurun
3 Salah, 7 Benar

Interpretasi :
Salah 0 – 3              : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5              : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8              : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10            : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan : Fungsi intelektual utuh

2. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :
Tahun       :
Musim      :
Tanggal    :
Hari          :
Bulan        :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 2 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 4 Menanyakan pada klien tentang benda

(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2

Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
 Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilanti.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai 30 21
Interpretasi hasil :
24 – 30    : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23    : gangguan kognitif sedang
0 -  17      : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : Gangguan kognitif sedang

 PENGABDIAN MASYARAKAT
KUESIONER PENGUKURAN FUNGSI KOGNITIF

NAMA : Mariona Mokodompis

UMUR : 64 tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN : SMP
LINGKUNGAN :V

TB :-
BB :-

1.Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1
√ 2
√ 3
√ 4
√ 5
√ 6
√ 7
√ 8
√ 9
√ 10
JUMLAH
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara
menurun
2 Salah, 8 Benar

Interpretasi :
Salah 0 – 3              : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5              : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8              : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10            : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan : Fungsi intelektual utuh

2. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :
Tahun       :
Musim      :
Tanggal    :
Hari          :
Bulan        :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 1 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 5 Menanyakan pada klien tentang benda

(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2

Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
 taruh dilanti.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai 30 21
Interpretasi hasil :
24 – 30    : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23    : gangguan kognitif sedang
0 -  17      : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : Gangguan kognitif sedang

 PENGABDIAN MASYARAKAT
KUESIONER PENGUKURAN FUNGSI KOGNITIF

NAMA : Dr. Mokodompis

UMUR : 68 tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki
PENDIDIKAN : SPG
LINGKUNGAN :V

TB :-
BB : 67 kg

1.Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1
√ 2
√ 3
√ 4
√ 5
√ 6
√ 7
√ 8
√ 9
√ 10
JUMLAH
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara
menurun
0 Salah, 10 Benar

Interpretasi :
Salah 0 – 3              : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5              : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8              : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10            : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan : Fungsi intelektual utuh

2. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun       :
Musim      :
Tanggal    :
Hari          :
Bulan        :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 3 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 6 Menanyakan pada klien tentang benda

(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2

Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
 Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilanti.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai 30 25
Interpretasi hasil :
24 – 30    : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23    : gangguan kognitif sedang
0 -  17      : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : Tidak ada gangguan kognitif

 PENGABDIAN MASYARAKAT
KUESIONER PENGUKURAN FUNGSI KOGNITIF

NAMA : Agustina Panahal

UMUR : 74 tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN : SD
LINGKUNGAN :V

TB :-
BB :-

1.Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1
√ 2
√ 3
√ 4
√ 5
√ 6
√ 7
√ 8
√ 9
√ 10
JUMLAH
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara
menurun
4 Salah, 6 Benar

Interpretasi :
Salah 0 – 3              : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5              : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8              : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10            : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan : Fungsi intelektual kerusakan ringan

2. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
Tahun       :
Musim      :
Tanggal    :
Hari          :
Bulan        :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 1 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 4 Menanyakan pada klien tentang benda

(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2

Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
 taruh dilanti.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai 30 19
Interpretasi hasil :
24 – 30    : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23    : gangguan kognitif sedang
0 -  17      : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : Gangguan kognitif sedang

 PENGABDIAN MASYARAKAT
KUESIONER PENGUKURAN FUNGSI KOGNITIF

NAMA : Yeti Lesi

UMUR : 62 tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN : SD
LINGKUNGAN :V

TB :-
BB :-

1.Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1
√ 2
√ 3
√ 4
√ 5
√ 6
√ 7
√ 8
√ 9
√ 10
JUMLAH
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara
menurun
4 Salah, 6 Benar

Interpretasi :
Salah 0 – 3              : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5              : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8              : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10            : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan : Fungsi intelektual kerusakan ringan

2. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 2 Menyebutkan dengan benar :
Tahun       :
Musim      :
Tanggal    :
Hari          :
Bulan        :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 2 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 5 Menanyakan pada klien tentang benda

(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2

Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
 Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilanti.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai 30 20
Interpretasi hasil :
24 – 30    : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23    : gangguan kognitif sedang
0 -  17      : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : Gangguan kognitif sedang

 PENGABDIAN MASYARAKAT
KUESIONER PENGUKURAN FUNGSI KOGNITIF

NAMA : Laban Larute

UMUR : 78 tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki
PENDIDIKAN : SD
LINGKUNGAN :V

TB :-
BB :-

1.Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1 Tanggal berapa hari ini ?
√ 2 Hari apa sekarang ?
√ 3 Apa nama tempat ini ?
√ 4 Dimana alamat anda ?
√ 5 Berapa umur anda ?
√ 6 Kapan anda lahir ?
√ 7 Siapa presiden Indonesia ?
√ 8 Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
√ 9 Siapa nama ibu anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara
menurun
JUMLAH 5 Salah, 5 Benar

Interpretasi :
Salah 0 – 3              : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5              : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8              : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10            : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan : Fungsi intelektual kerusakan ringan

2. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 2 Menyebutkan dengan benar :
Tahun       :
Musim      :
Tanggal    :
Hari          :
Bulan        :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 1 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 4 Menanyakan pada klien tentang benda

(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2

Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
 Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilanti.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai 30 18
Interpretasi hasil :
24 – 30    : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23    : gangguan kognitif sedang
0 -  17      : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : Gangguan kognitif sedang

 PENGABDIAN MASYARAKAT
KUESIONER PENGUKURAN FUNGSI KOGNITIF

NAMA : Trinte Tahulending

UMUR : 75 tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN : SMP
LINGKUNGAN :V

TB :-
BB :-

1.Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1 Tanggal berapa hari ini ?
√ 2 Hari apa sekarang ?
√ 3 Apa nama tempat ini ?
√ 4 Dimana alamat anda ?
√ 5 Berapa umur anda ?
√ 6 Kapan anda lahir ?
√ 7 Siapa presiden Indonesia ?
√ 8 Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
√ 9 Siapa nama ibu anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara
menurun
JUMLAH 5 Salah, 5 Benar

Interpretasi :
Salah 0 – 3              : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5              : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8              : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10            : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan : Fungsi intelektual kerusakan ringan

2. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 2 Menyebutkan dengan benar :
Tahun       :
Musim      :
Tanggal    :
Hari          :
Bulan        :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 2 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 4 Menanyakan pada klien tentang benda

(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2

Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
 taruh dilanti.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai 30 19
Interpretasi hasil :
24 – 30    : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23    : gangguan kognitif sedang
0 -  17      : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : Gangguan kognitif sedang

 PENGABDIAN MASYARAKAT
KUESIONER PENGUKURAN FUNGSI KOGNITIF

NAMA : Lisbet Kinsel

UMUR : 68 tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN : SD
LINGKUNGAN :V

TB :-
BB :-

1.Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1
√ 2
√ 3
√ 4
√ 5
√ 6
√ 7
√ 8
√ 9
√ 10
JUMLAH
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara
menurun
3 Salah, 7 Benar

Interpretasi :
Salah 0 – 3              : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5              : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8              : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10            : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan : Fungsi intelektual utuh

2. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
Tahun       :
Musim      :
Tanggal    :
Hari          :
Bulan        :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 2 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 5 Menanyakan pada klien tentang benda

(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2

Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
 Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilanti.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai 30 21
Interpretasi hasil :
24 – 30    : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23    : gangguan kognitif sedang
0 -  17      : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : Gangguan kognitif sedang

 PENGABDIAN MASYARAKAT
KUESIONER PENGUKURAN FUNGSI KOGNITIF

NAMA : Wempi Songke

UMUR : 66 tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki
PENDIDIKAN : SD
LINGKUNGAN :V

TB :-
BB :-

1.Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1
√ 2
√ 3
√ 4
√ 5
√ 6
√ 7
√ 8
√ 9
√ 10
JUMLAH
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara
menurun
4 Salah, 6 Benar

Interpretasi :
Salah 0 – 3              : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5              : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8              : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10            : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan : Fungsi intelektual kerusakan ringan

2. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 2 Menyebutkan dengan benar :
Tahun       :
Musim      :
Tanggal    :
Hari          :
Bulan        :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 1 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 4 Menanyakan pada klien tentang benda

(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2

Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
 Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilanti.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai 30 18
Interpretasi hasil :
24 – 30    : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23    : gangguan kognitif sedang
0 -  17      : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : Gangguan kognitif sedang

 PENGABDIAN MASYARAKAT
KUESIONER PENGUKURAN FUNGSI KOGNITIF

NAMA : Rut Tamamekeng

UMUR : 63 tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN : SD
LINGKUNGAN :V

TB :-
BB :-

1.Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1
√ 2
√ 3
√ 4
√ 5
√ 6
√ 7
√ 8
√ 9
√ 10
JUMLAH
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara
menurun
1 Salah, 9 Benar

Interpretasi :
Salah 0 – 3              : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5              : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8              : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10            : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan : Fungsi intelektual utuh

2. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun       :
Musim      :
Tanggal    :
Hari          :
Bulan        :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 2 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 6 Menanyakan pada klien tentang benda

(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2

Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
 Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilanti.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai 30 24
Interpretasi hasil :
24 – 30    : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23    : gangguan kognitif sedang
0 -  17      : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : Tidak ada gangguan kognitif

 PENGABDIAN MASYARAKAT
KUESIONER PENGUKURAN FUNGSI KOGNITIF

NAMA : Fina Wantalangi

UMUR : 76 tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN : SD
LINGKUNGAN :V

TB :-
BB :-

1.Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1 Tanggal berapa hari ini ?
√ 2 Hari apa sekarang ?
√ 3 Apa nama tempat ini ?
√ 4 Dimana alamat anda ?
√ 5 Berapa umur anda ?
√ 6 Kapan anda lahir ?
√ 7 Siapa presiden Indonesia ?
√ 8 Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
√ 9 Siapa nama ibu anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara
menurun
JUMLAH 10 Salah

Interpretasi :
Salah 0 – 3              : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5              : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8              : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10            : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan : Fungsi intelektual kerusakan berat

2. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 0 Menyebutkan dengan benar :
Tahun       :
Musim      :
Tanggal    :
Hari          :
Bulan        :
2 Orientasi 5 0 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 0 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 0 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 0 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 0 Menanyakan pada klien tentang benda

(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2

Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
 Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilanti.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai 30 0
Interpretasi hasil :
24 – 30    : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23    : gangguan kognitif sedang
0 -  17      : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : Gangguan kognitif berat

 PENGABDIAN MASYARAKAT
KUESIONER PENGUKURAN FUNGSI KOGNITIF

NAMA : Marten Tamamekeng

UMUR : 68 tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki
PENDIDIKAN : SMA
LINGKUNGAN :V

TB :-
BB : 71 kg

1.Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1
√ 2
√ 3
√ 4
√ 5
√ 6
√ 7
√ 8
√ 9
√ 10
JUMLAH
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara
menurun
10 Benar

Interpretasi :
Salah 0 – 3              : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5              : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8              : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10            : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan : Fungsi intelektual utuh

2. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun       :
Musim      :
Tanggal    :
Hari          :
Bulan        :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 4 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 7 Menanyakan pada klien tentang benda

(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2

Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
 Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilanti.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai 30 27
Interpretasi hasil :
24 – 30    : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23    : gangguan kognitif sedang
0 -  17      : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : Tidak ada gangguan kognitif

 PENGABDIAN MASYARAKAT
KUESIONER PENGUKURAN FUNGSI KOGNITIF

NAMA : Rosie Takasili

UMUR : 67 tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN : SMP
LINGKUNGAN :V

TB :-
BB :-

1.Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1
√ 2
√ 3
√ 4
√ 5
√ 6
√ 7
√ 8
√ 9
√ 10
JUMLAH
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara
menurun
4 Salah, 6 Benar

Interpretasi :
Salah 0 – 3              : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5              : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8              : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10            : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan : Fungsi intelektual kerusakan ringan

2. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
Tahun       :
Musim      :
Tanggal    :
Hari          :
Bulan        :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 1 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 5 Menanyakan pada klien tentang benda

(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2

Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
 Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilanti.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai 30 20
Interpretasi hasil :
24 – 30    : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23    : gangguan kognitif sedang
0 -  17      : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : Gangguan kognitif sedang

 PENGABDIAN MASYARAKAT
KUESIONER PENGUKURAN FUNGSI KOGNITIF

NAMA : Alfius Sarabi

UMUR : 70 tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki
PENDIDIKAN : SD
LINGKUNGAN :V

TB :-
BB :-

1.Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1
√ 2
√ 3
√ 4
√ 5
√ 6
√ 7
√ 8
√ 9
√ 10
JUMLAH
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara
menurun
3 Salah, 7 Benar

Interpretasi :
Salah 0 – 3              : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5              : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8              : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10            : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan : Fungsi intelektual utuh

2. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
Tahun       :
Musim      :
Tanggal    :
Hari          :
Bulan        :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 1 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 5 Menanyakan pada klien tentang benda

(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2

Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
 Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilanti.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai 30 20
Interpretasi hasil :
24 – 30    : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23    : gangguan kognitif sedang
0 -  17      : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : Gangguan kognitif sedang

 PENGABDIAN MASYARAKAT
KUESIONER PENGUKURAN FUNGSI KOGNITIF

NAMA : Kadar Ponto

UMUR : 66 tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki
PENDIDIKAN : SD
LINGKUNGAN :V

TB :-
BB :-

1.Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1
√ 2
√ 3
√ 4
√ 5
√ 6
√ 7
√ 8
√ 9
√ 10
JUMLAH
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara
menurun
2 Salah, 8 Benar

Interpretasi :
Salah 0 – 3              : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5              : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8              : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10            : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan : Fungsi intelektual utuh

2. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun       :
Musim      :
Tanggal    :
Hari          :
Bulan        :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 2 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 6 Menanyakan pada klien tentang benda

(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2

Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
 taruh dilanti.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai 30 24
Interpretasi hasil :
24 – 30    : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23    : gangguan kognitif sedang
0 -  17      : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : Tidak ada gangguan kognitif

 PENGABDIAN MASYARAKAT
KUESIONER PENGUKURAN FUNGSI KOGNITIF

NAMA : Suhartini Yasim

UMUR : 64 tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN : SD
LINGKUNGAN :V

TB :-
BB :-

1.Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1
√ 2
√ 3
√ 4
√ 5
√ 6
√ 7
√ 8
√ 9
√ 10
JUMLAH
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara
menurun
1 Salah, 9 Benar

Interpretasi :
Salah 0 – 3              : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5              : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8              : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10            : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan : Fungsi intelektual utuh

2. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun       :
Musim      :
Tanggal    :
Hari          :
Bulan        :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 3 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 6 Menanyakan pada klien tentang benda

(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2

Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
 Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilanti.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai 30 25
Interpretasi hasil :
24 – 30    : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23    : gangguan kognitif sedang
0 -  17      : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : Tidak ada gangguan kognitif

 PENGABDIAN MASYARAKAT
KUESIONER PENGUKURAN FUNGSI KOGNITIF

NAMA : Djafar Antonie

UMUR : 75 tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki
PENDIDIKAN : SD
LINGKUNGAN :V

TB :-
BB :-

1.Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1
√ 2
√ 3
√ 4
√ 5
√ 6
√ 7
√ 8
√ 9
√ 10
JUMLAH
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara
menurun
3 Salah, 7 Benar

Interpretasi :
Salah 0 – 3              : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5              : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8              : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10            : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan : Fungsi intelektual utuh

2. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun       :
Musim      :
Tanggal    :
Hari          :
Bulan        :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 2 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 5 Menanyakan pada klien tentang benda

(sambil menunjukan benda tersebut).
1.
2

Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
 Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilanti.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai 30 23
Interpretasi hasil :
24 – 30    : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23    : gangguan kognitif sedang
0 -  17      : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : Gangguan kognitif sedang