BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DIARE AKUT

2.1.1 Definisi
Diare akut merupakan kumpulan penyakit dengan gejala diare,
yaitu defekasi dengan feces cair atau lembek dengan/tanpa lendir atau
darah, dengan frekuensi 3 kali atau lebih sehari, berlangsung belum lebih
dari 14 hari, kurang dari 4 episode/bulan.
Klinis : diare merupakan berak dengan kandungan air lebih dari normal
atau disertai darah/lendir atau bila orangtua menganggap anaknya
menderita berak-berak.1,2
2.1.2 Etiologi
1. Faktor infeksi
a. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan
penyebab utama diare pada anak. Infeksi enteral ini meliputi:2
i. Infeksi virus (70%) : rotavirus, enteric adenovirus, enterovirus,
Norwalk virus.
ii. Infeksi bakteri (10-20%) : Campylobacter jejuni, Shigella spp,
enteropathogenic Escherichia coli, Vibrio cholera, non thypoid
Salmonela spp.
iii. Infeksi protozoa (10%) : Giardia lamblia, Entamoeba hystolica,
cryptosporidium.
iv. Infeksi cacing : Strongyloides stercoralis.
b. Infeksi parenteral yaitu infeksi di bagian tubuh lain di luar alat
pencernaan, seperti otitis media akut (OMA), tonsilofaringitis,
bronkopneumonia, ensefalitis dsb.

1
 2. Faktor malabsorbsi
 Malabsorbsi karbohidrat : disakarida (pada bayi dan anak yang
terpenting dan tersering adalah intoleransi laktosa)
 Malabsorbsi lemak
 Malabsorbsi protein
3. Faktor makanan : makanan basi, makanan beracun, alergi makanan
4. Faktor psikologis : rasa takut dan cemas, walaupun jarang dapat
menimbulkan diare terutama pada anak yang lebih besar.
5. Imunodefisiensi. Diare akibat imunodefisiensi ini sering terjadi pada
penderita AIDS.
6. Defek anatomis : malrotasi, Hirschprungs Disease, short bowel syndrome.
1,2

2.1.3 Patogenesis diare akut

1. Virus.
Virus terbanyak penyebab diare adalah rotavirus, selain itu juga
dapat disebabkan oleh adenovirus, enterovirus, astrovirus,
minirotavirus, calicivirus, dan sebagainya. Garis besar patogenesisnya
sebagai berikut ini. Virus masuk ke dalam traktus digestivus bersama
makanan dan/atau minuman, kemudian berkembang biak di dalam
usus. Setelah itu virus masuk ke dalam epitel usus halus dan
menyebabkan kerusakan bagian apikal vili usus halus. Sel epitel usus
halus bagian apikal akan diganti oleh sel dari bagian kripta yang belum
matang, berbentuk kuboid atau gepeng. Akibatnya sel-sel epitel ini
tidak dapat berfungsi untuk menyerap air dan makanan. Sebagai akibat
lebih lanjut akan terjadi diare osmotik. Vili usus kemudian akan
memendek sehingga kemampuannya untuk menyerap dan mencerna
makananpun akan berkurang. Pada saat inilah biasanya diare mulai
timbul. Setelah itu sel retikulum akan melebar, dan kemudian akan
terjadi infiltrasi sel limfoid dari lamina propria, untuk mengatasi
infeksi sampai terjadi penyembuhan. 3,4

2
2. Bakteri.
Patogenesis terjadinya diare oleh karena bakteri pada garis
besarnya adalah sebagai berikut. Bakteri masuk ke dalam traktus
digestivus, kemudian berkembang biak di dalam traktus digestivus
tersebut. Bakteri ini kemudian mengeluarkan toksin yang akan
merangsang epitel usus sehingga terjadi peningkatan aktivitas enzim
adenili siklase (bila toksin bersifat tidak tahan panas, disebut labile
toxin = LT) atau enzim guanil siklase (bila toksin bersifat tahan panas
atau disebut stable toxin = ST). Sebagai akibat peningkatan aktivitas
enzim-enzim ini akan terjadi peningkatan cAMP atau cGMP, yang
mempunyai kemampuan merangsang sekresi klorida, natrium, dan air
dari dalam sel ke lumen usus (sekresi cairan yang isotonis) serta
menghambat absorpsi natrium, klorida, dan air dari lumen usus ke
dalam sel. Hal ini akan menyebabkan peningkatan tekanan osmotik di
dalam lumen usus (hiperosmoler). Kemudian akan terjadi
hiperperistaltik usus untuk mengeluarkan cairan yang berlebihan di
dalam lumen usus tersebut, sehingga cairan dapat dialirkan dari lumen
usus halus ke lumen usus besar (kolon). Dalam keadaan normal, kolon
seorang anak dapat menyerap sebanyak hingga 4400 ml cairan sehari,
karena itu produksi atau sekresi cairan sebanyak 400 ml sehari belum
menyebabkan diare. Bila kemampuan penyerapan kolon berkurang,
atau sekresi cairan melebihi kapasitas penyerapan kolon, maka akan
terjadi diare. Pada kolera sekresi cairan dari usus halus ke usus besar
dapat mencapai 10 liter atau lebih sehari. Oleh karena itu diare pada
kolera biasanya sangat hebat, suatu keadaan yang disebut sebagai diare
profus. 4
Secara umum golongan bakteri yang menghasilkan cAMP akan
menyebabkan diare yang lebih hebat dibandingkan dengan golongan
bakteri lain yang menghasilkan cGMP. Golongan kuman yang
mengandung LT dan merangsang pembentukan cAMP, diantaranya

3
adalah V. Cholera, ETEC, Shigella spp., dan Aeromonas spp.
Sedangkan yang mengandung ST dan merangsang pembentukan
cGMP adalah ETEC, Campylobacter sp., Yersinia sp., dan
Staphylococcus sp. 3,4
Menurut mekanisme terjadinya diare, maka diare dapat dibagi
menjadi 3 bagian besar yaitu: 2,3
1) Diare sekretorik, diare sekretorik adalah diare yang terjadi akibat
aktifnya enzim adenil siklase. Enzim ini selanjutnya akan
mengubah ATP menjadi cAMP. Akumulasi cAMP intrasel akan
menyebabkan sekresi aktif ion klorida, yang akan diikuti secara
positif ileh air, natrium, kaliumm dan bikarbonat ke dalam lumen
usus sehingga terjadi diare dan muntah-muntah sehingga penderita
cepat jatuh ke dalam keadaan dehidrasi. Pada anak, diare
sekretorik ini sering disebabkan oleh toksin yang dihasilkan oleh
mikroorganisme Vibrio, ETEC, Shigella, Clostridium,
Salmonella, Campylobacter. Toksin yang dihasilkannya tersebut
akan merangsang enzim adenil siklase, selanjutnya enzim tersebut
akan mengubah ATP menjadi cAMP. Diare sekretorik pada anak
paling sering disebabkan oleh kolera.Gejala dari diare sekretorik
ini adalah 1) diare yang cair dan bila disebabkan oleh vibrio
biasanya hebat dan berbau amis, 2) muntah-muntah, 3) tidak
disertai dengan panas badan, dan 4) penderita biasanya cepat jatuh
ke dalam keadaan dehidrasi.
2) Diare invasif/dysentriform diarrhae,diare invasif adalah diare
yang terjadi akibat invasi mikroorganisme dalam mukosa usus
sehingga menimbulkan kerusakan pada mukosa usus. Diare invasif
ini disebabkan oleh Rotavirus, bakteri (Shigella, Salmonella,
Campylobacter, EIEC, Yersinia), parasit (amoeba). Diare invasif
yang disebabkan oleh bakteri dan amoeba menyebabkan tinja
berlendir dan sering disebut sebgai dysentriform diarrhea. Di
dalam usus pada shigella, setelah kuman melewati barier asam

4
lambung, kuman masuk ke dalam usus halus dan berkembang biak
sambil mengeluarkan enterotoksin. Toksin ini akan merangsang
enzim adenil siklase untuk mengubah ATP menjadi cAMP
sehingga terjadi diare sekretorik. Selanjutnya kuman ini dengan
bantuan peristaltik usus sampai di usus besar/kolon. Di kolon,
kuman ini bisa keluar bersama tinja atau melakukan invasi ke
dalam mukosa kolon sehingga terjadi kerusakan mukosa berupa
mikro-mikro ulkus yang disertai dengan serbukan sel-sel radang
PMN dan menimbulkan gejala tinja berlendir dan berdarah. Gejala
dysentriform diarrhea adalah 1) tinja berlendir dan berdarah
biasanya b.a.b sering tapi sedikit-sedikit dengan peningkatan panas
badan, tenesmus ani, nyeri abdomen, dan kadang-kadang prolapsus
ani, 2) bila disebabkan oleh amoeba, seringkali menjadi kronis dan
meninggalkan jaringan parut pada kolon/rektum, disebut
amoeboma. Mekanisme diare oleh rotavirus berbeda dengan
bakteri yang invasif dimana diare oleh rotavirus tidak berdarah.
Setelah rotavirus masuk ke dalam traktus digestivus bersama
makanan/minuman tentunya harus mengatasi barier asam lambung,
kemudian berkembang biak dan masuk ke dalam bagian apikal vili
usus halus. Kemudian sel-sel bagian apikal tersebut akan diganti
dengan sel dari bagian kripta yang belum matang/imatur berbentuk
kuboid atau gepeng. Karna imatur, sel-sel ini tidak dapat berfungsi
untuk menyerap air dan makanan sehingga terjadi gangguan
absorpsi dan terjadi diare. Kemudian vili usus memendek dan
kemampuan absorpsi akan bertambah terganggu lagi dan diare
akan bertambah hebat. Selain itu sel-sel yang imatur tersebut tidak
dapat menghasilkan enzim disakaridase. Bila daerah usus halus
yang terkena cukup luas, maka akan terjadi defisiensi enzim
disakaridase tersebut sehingga akan terjadilah diare osmotik.
Gejala diare yang disebabkan oleh rotavirus adalah 1) paling sering
pada anak usia dibawah 2 tahun dengan tinja cair, 2) seringkali

5
 disertai dengan peningkatan panas badan dan batuk pilek, 3)
muntah.
3) Diare osmotik, diare osmotik adalah diare yang disebabkan karena
tingginya tekanan osmotik pada lumen usus sehingga akan menarik
cairan dari intra sel ke dalam lumen usus, sehingga terjadi diare
berupa watery diarrhea. Paling sering terjadinya diare osmotik ini
disebabkan oleh malabsorpsi karbohidrat. Monosakarida biasanya
diabsorpsi baik oleh usus secara pasif maupun transpor aktif
dengan ion Natrium. Sedangkan disakarida harus dihidrolisa
dahulu menjadi monosakarida oleh enzim disakaridase yang
dihasilkan oleh sel mukosa. Bila terjadi defisiensi enzim ini maka
disakarida tersebut tidak dapat diabsorpsi sehingga menimbulkan
osmotic load dan terjadi diare.Disakarida atau karbohidrat yang
tidak dapat diabsorpsi tersebut akan difermentasikan di flora usus
sehingga akan terjadi asam laktat dan gas hidrogen. Adanya gas
ini terlihat pada perut penderita yang kembung (abdominal
distention), pH tinja asam, dan pada pemeriksaan dengan klinites
terlihat positif. Perlu diingat bahwa enzim amilase pada bayi, baru
akan terbentuk sempurna setelah bayi berusia 3-4 bulan. Oleh
sebab itu pemberian makanan tambahan yang mengandung
karbohidrat kompleks tidak diberikan sebelum usia 4 bulan, karena
dapat menimbulkan diare osmotik. Gejala dari diare osmotik
adalah 1) tinja cair/watery diarrhae akan tetapi biasanya tidak
seprogresif diare sekretorik, 2) tidak disertai dengan tanda klinis
umum seperti panas, 3) pantat anak sering terlihat merah karena
tinja yang asam, 4) distensi abdomen, 5) pH tinja asam dan
klinitest positif. Bentuk yang paling sering dari diare osmotik ini
adalah intoleransi laktosa akibat defisiensi enzim laktase yang
dapat terjadi karena adanya kerusakan mukosa usus. Dilaporkan
kurang lebih sekitar 25-30% dari diare oleh rotavirus terjadi
intoleransi laktosa. 3,4

6
2.1.4 Gejala klinis
Mula-mula bayi dan anak menjadi cengeng, gelisah suhu tubuh
biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian
timbul diare, tinja cair dan mungkin disertai lendir dan atau darah. Gejala
muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare dan dapat disebabkan
oleh lambung yang turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan
asam-basa dan elektrolit. Bila penderita telah kehilangan banyak cairan
dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak. Berat badan turun,
turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung, selaput
lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering. 4,5,6
Tabel 1. Karakteristik Tinja dan Menentukan Asalnya2
Karakteristik
Usus Kecil Usus Besar
Tinja
Tampilan Watery Mukoid dan/atau berdarah
Volume Banyak Sedikit
Frekuensi Meningkat Meningkat
Darah Kemungkinan positif tetapi tidak Kemungkinan darah segar
pernah darah segar
Ph Kemungkinan <5,5 >5,5
Substansi Kemungkinan positif Negatif
pereduksi
WBC < 5 / LPK Kemungkinan > 10 /LPK
Serum WBC Normal Kemungkinan leukositosis
(bandemia)
Organisme Virus (Rotavirus, Adenovirus, Bakteri invasif (E.coli, Shigella
Calicivirus, Astrovirs, Norwalk sp., Salmonella sp.,
virus) Campylobacter sp, Yersinia sp.,
Aeromonas sp, Plesiomonas sp)
Toksin bakteri (E.coli, C. Toksin bakteri (Clostridium
perfringens, Vibrio spesies) difficile
Parasit (Giardia sp., Parasit (Entamoeba histolytica)
Cryptosporodium sp.)

7
Tabel 2. Organisme Penyebab Diare dan Gejala yang Sering Timbul2,5
Organisme Inkubasi Durasi Muntah Demam Nyeri
Abdominal
Rotavirus 1-7 hari 4-8 hari Ya Rendah Tidak
Enterohemorrhagic E 1-8 hari 3-6 hari Tidak +/- Ya
coli
Enterotoxigenic E 1-3 hari 3-5 hari Ya Rendah Ya
coli
Salmonella species 0-3 hari 2-7 hari Ya Ya Ya
Shigella species 0-2 hari 2-5 hari Tidak High Ya
Vibrio species 0-1 hari 5-7 hari Ya Tidak Ya
Cryptosporidium 5-21 hari Bulan Tidak Rendah Ya
species
Entamoeba species 5-7 hari 1-2+ mg Tidak Ya Tidak

2.1.5 Komplikasi Diare akut

Sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit dapat terjadi berbagai
komplikasi seperti: 2,7,8
1. Dehidrasi
2. Renjatan (shock) hipovolemik
3. Gangguan elektrolit (hipokalemia, hiponatremia, hipernatremia)
4. Hipoglikemi
5. Intoleransi laktosa sekunder
6. Kejang
7. Malnutrisi energi protein
Tabel 3. Penilaian derajat dehidrasi pada diare akut berdasarkan WHO: 2
Penilaian A B C
1. Lihat :
Keadaan umum Baik sadar *Gelisah rewel *Lesu/lunglai/tdk sadar
Mata Normal Cekung Sangat cekung, kering
Air Mata Ada Tidak ada Tidak ada
Mulut dan Lidah Basah Kering Sangat kering
Rasa Haus Minum biasa, tidak *Haus ingin minum *Malas minum/tdk bisa
haus banyak minum
2. Periksa Turgor Kembali cepat *Kembali lambat *Kembali sangat
Kulit lambat
3. Hasil Pemeriksaan Tanpa dehidrasi Dehidrasi Ringan/ Dehidrasi Berat
Sedang Bila ada 1 tanda *

8
 Bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih
ditambah 1 atau tanda lain
lebih tanda lain
4. Terapi Rencana Terapi A Rencana Terapi B Rencana Terapi C

2.1.6 Penatalaksanaan 1,5,6

Prinsip dasar penatalaksanaan diare adalah pemberian cairan
(rehidrasi), feeding adjusment, pengobatan medikamentosa dan health
education (penyuluhan).

Terapi cairan dan elektrolit :

Koreksi cairan dan elektrolit dibedakan 2 macam:
- Diare akut murni.
- Diare akut dengan penyulit/komplikasi.
Ad 1. Diare akut murni
Diare akut dehidrasi ringan sedang
menggunakan oralit pada dengan dosis 75 ml/kgBB/4 jam, jika gagal upaya
rehidrasi oral (URO) mengunakan cairan ringer laktat dengan dosis 75 ml/kgBB/4
jam
Pada dehidrasi berat dapat menggunakan salah satu cara:

- Cairan RLdosis 30ml/kgBB sampai tanda-tanda dehidrasi hilang

(target 4 jam atau 120 ml/kgBB)
- Umur 1-11 bulan: 30 ml/kgBB dalam 1 jam pertama, selanjutnya 70
ml/kgBB dalam 5 jam
- Umur 1 tahun ke atas 30 ml/kgBB dalam 30 menit pertama,
selanjutnya 70 ml/kgBB dalam 2,5 jam

Ad 2. Pada diare akut dengan penyulit :

9
 Menggunakan modifikasi Sutejo dengan cairan yang terdiri dari NaCl 15% 10 cc
(1 cc = 2,55 mEq/l), KC1 10% 4 cc (1 cc = 1,33 mEq/l), NaHCO 3 8,4% 7 cc (1 cc = 1
mEq/l) dalam 500 cc D5% (mirip cairan KAEN 3A).
Koreksi diberikan secara IV dengan kecepatan :
Diare akut dengan penyulit dengan dehidrasi ringan-sedang :
-4 jam I : 50 cc/kg BB.

-20 jam II : 150 cc/kgBB.

Atau dapat diberikan dengan kecepatan yang sama 200 ml/kgBB/hari
Diare akut dengan penyulit dehidrasi berat :
-4 jam I : 60 cc/kg BB.
-20 jam II : 190 cc/kgBB.
Rehidrasi yang diberikan perhari tetap dimonitoring. Rehidrasi dihentikan jika
status rehidrasi telah tercapai (tidak ada tanda-tanda dehidrasi). Diare akut dengan
penyulit dengan dehidrasi ringan-sedang memerlukan cairan rehidrasi antara 150
– 200 ml/kgBB/hari sedangkan dehidrasi berat 250 ml/kgBB/hari. Kebutuhan
cairan rehidrasi untuk anak yang lebih besar (lebih dari 10 kg) kurang dari nilai
tersebut, sebagai patokan praktisnya adalah dehidrasi ringan-sedang memerlukan
1,5 sampai 2 kali kebutuhan maintenance (misalnya anak 20 kg, kebutuhan
maitenancenya adalah 1500 ml dengan, yang berarti kebutuhan rehidrasinya
2250-3000ml), sedangkan dehidrasi berat 2,5 kali maintenance.

Terapi medikamentosa :

Diberikan preparat zink elemenal, untuk usia < 6 bulan sebanyak 1 x 10 mg dan
usia ≥ 6 bulan sebanyak 1 x 20 mg selama 10-14 hari. Obat-obatan antimikroba
termasuk antibiotik tidak dipakai secara rutin pada penyakit diare akut. Patokan
pemberian antimikroba/antibiotika adalah sebagai berikut :
1. Kolera.
2. Diare bakterial invasif.
3. Diare dengan penyakit penyerta.
4. Diare karena parasit/jamur.
Ad. 1. Kolera :

10
 Semua penderita yang secara klinis dicurigai kolera diberi Tetrasiklin
50 mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis selama 3 hari.
Ad. 2. Diare bakterial invasif :
Secara klinis didiagnosis jika :
Panas lebih dari 38,5oC dan meteorismus.
Ada lendir dan darah dalam tinja secara makroskopis maupun
mikroskopis.
Leukosit dalam tinja secara mikroskopis lebih dari 10/lpb atau ++
Antibiotika yang dipakai sementara menunggu hasil kultur :
 K1inis diduga ke arah Shigella (setiap diare yang disertai darah
dapat dianggap shigelosis, jika tidak ada tanda klinis yang khas
untuk penyakit lainya atau belum dapat dibutikan infeksi lainnya,
melalui kultur) diberi Nalidixid acid 55mg/kgBB/hari diberi 4 dosis
selama 10 hari atau Ciprofloxacin 30 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis
selama 5 hari.
 K1inis diduga ke arah Salmonella diberikan Kloramfenikol 100
mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis selama 10 hari.
Ad. 3. Penyakit penyerta diobati sebagaimana mestinya.
Ad. 4 Untuk penyakit parasit diberikan :
 Amubiasis diberikan Metronidazole 50 mg/kbBB/hari dibagi dalam
3 dosis selama 5-7 hari.
 Helminthiasis: untuk Ascaris/Ankylostoma/Oxyuris: Pyrantel
Pamoate 10 mg/kgBB/hari dosis tungga atau albendazole 400 mg
dosis tunggal untuk anak lebih dari 2 tahun.
Untuk Trichuris : Mebendazole 2 X l00 mg selama 3 hari.
 Giardiasis : Metronidazole 15 mg/kgBB/hari selama 5 hari.
Untuk penyebab jamur diberikan :
Candidiasis diberikan Nistatin :
- Kurang dari 1 tahun : 4 X 100.000 IU se1ama 5 hari.
- Lebih dari 1 tahun : 4 X 300.000 IU se1ama 5 hari.

11
 Daftar Pustaka

1. Panduan Praktek Klinin (PPK) Devisi Gastrohepatologi.Departemen

Kesehatan Anak. RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang. 2016
2. Pickering LK and Snyder JD. Gastroenteritis in Nelson Textbook of
Pediatric,17Edition. 2003. page1272-1276
3. Staf pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK UI. Gastroenterologi. Bagian Ilmu
Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.1998.
hal 283-293.
4. Bannister B, Gillespie S, Jones J. Infection: microbiology and management.
3rd ed. Massachusetts: Blackwell Publishing Ltd; 2006.
5. Fauci B, et al. Harisson’s principle of internal medicine. 17th ed. New York:
McGraw-Hill; 2008.
6. Alfa, Yasmar. 2010. Diare Akut Pada Anak. Bandung : SMF Ilmu
Kesehatan Anak FK UNPAD/RSHS.
7. Frye, Richard E. 2013. Diarrhea. Available at http://www.emedicine.com
diakses tanggal 11 Mei 2016.
8. Nguyen, David G. 2005. Pediatrics, Rotavirus. Available at
http://www.emedicine.com/ diakses tanggal 11 Mei 2016.

12