A.

PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian
A. Identitas Klien
1. Nama Klien :
2. Umur :
3. Tempat/Tgl Lahir :
4. Alamat :
5. Pekerjaan :
6. Jenis Kelamin :
7. Suku :
8. Agama :
9. Status Perkawinan :
B. Status Kesehatan
● Keluhan Utama
● Riwayat Kesehatan Dahulu
● Riwayat Kesehatan Keluarga
● Tinjauan Sistem
a. Keadaan umum
- Tanda Vital
- Kesadaran
- Sistem Respirasi
- Sistem Kardiovaskuler
- Sistem Gastrointestinal
- Sistem Integumen
- Sistem Presepsi Sensori
- Sistem Muskuloskeletal
- Sistem Perkemihan
- Sistem Reproduksi
- Sistem Neurologis
- Sistem Endokrin
● Pengkajian Psikososial dan Spiritual
- Psikososial
- Sosialisasi dengan lansia lain
 - Emosional
- Spiritual
- Konsep Tentang Kematian
● Indeks KATZ

Bantuan Bantuan
No Kegiatan Mandiri
sebagian Penuh

1 Mandi √

2 Berpakaian √

3 Pergi ke toilet √

4 Berpindah tempat √

5 BAK Dan BAB √

6 Makan dan minum √

Klasifikasi:
A: Mandiri, untuk 6 fungsi
B: Mandiri, untuk 5 fungsi
C: Mandiri, kecuali untuk mandi dan 1 fungsi lain
D: Mandiri, kecuali untuk mandi, berpakaian dan 1 fungsi lain
E: Mandiri, kecuali untuk mandi, berpakaian, pergi ke toilet dan 1 fungsi lain
F: Mandiri, kecuali untuk mandi, berpakaian, pergi ke toilet berpindah tempat
dan 1 fungsi lain
G: Tergantung untuk 6 fungsi
H: Lain-lain (minimal 2 ketergantungan yang tidak sesuai kategori diatas)
● Indeks Barthel
● SPSMQ ( Short Portable Mental Quesioner)

Benar Salah No Pertanyaan Jawaban

1 Tanggal berapa hari ini ?

2 Hari apa sekarang ?

3 Apa nama tempat ini ?

4 Dimana alamat anda ?

5 Berapa umur anda ?

6 Kapan anda lahir ?

7 Siapa Presiden Indonesia ?

8 Siapa Presiden Indonesia

sebelumnya ?

9 Siapa nama kecil anda ?

10 Kurang 3 dari 20 dan tetap

pengurangan dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara
menurun ?

Interpretasi :
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : Funsi intelektual kerusakan berat
● MMSE (Mini Mental Status Exam)

Aspek Nilai Nilai

No Kriteria
Kognitif Maksimal Klien

1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan

benar?

• Tahun
• Musim
 • Tanggal
• Hari
• Bulan

Orientasi 5 Dimana sekarang kita

berada?

• Negara Indonesia
• Provinsi Kalsel
• PSTW Budi Sejahtera
• Wisma Melati

2 Registrasi 3 Sebutkan Nama 3 Objek

(Oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-
masing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien
ketiga objek tadi (untuk
disebutkan)
• Objek
• Objek
• Objek

3 Perhatian 5 Minta klien untuk memulai

dan dari angka 100 kemudian
Kalkulasi dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
• 93
• 86
• 79
• 72
• 65

4 Mengingat 3 Minta klien untuk

mengulangi ketiga objek
pada no 2 (registrasi) tadi.
Bila benar 1 poin untuk
 masing-masing objek

5 Bahasa 9 Tunjukan pada klien suatu

benda dan tanyakan
namanya pada klien
• (misalnya jam tangan)
• (Missal pensil)

Minta klien untuk

mengulang kata berikut :
“tak ada jika, dan atau
tetapi” bila benar nilai 1
poin

• Pertanyaan benar 2
buah : tak ada tetapi

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri
atas 3 langkah “Ambil
kertas ditangan anda, lipat
dua dan taruh dilantai”.

• Ambil kertas ditangan

Anda
• Lipat dua
• Taruh dilantai

Perintahkan pada klien

untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah
 nilai 1 poin)

• “tutup mata anda”

Perintahkan pada klien

untuk menulis satu kalimat
dan menyalin gambar

• Tulis satu kalimat

• Menyalin gambar

TOTAL NILAI 30

Keterangan :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

● Pengkajian Keseimbangan

N KRITERIA NILAI
O

A. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

● Bangun dari tempat tidur (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka 1

Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya keatas dengan tangan atau bergerak kebagian
depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali

● Duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka 0

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi

● Bangun dari tempat duduk ( dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 0

Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian
depan kursi terlebih dahuli, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali

● Duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 0

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
 Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan

● Menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka 0

Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya

● Menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup

0
Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya

● Perputaran leher (klien sambil berdiri) 0

Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki:
keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil

● Gerakkan menggapai sesuatu 0

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang
sesuatu untuk dukungan

● Membungkuk 0
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil
(misalnya ballpoint) dari lantai, memegang objek untuk bias berdiri lagi,
dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun

B. Komponen gaya berjalan atau pergerakkan

● Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan 0

Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan

● Ketinggian langkah kaki

0
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret
kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)

● Kontinuitas langkah kaki 0

Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai

● Kesimetrisan langkah 0
Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit

● Penyimpangan jalur pada saat berjalan 0

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
 ● Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang objek untuk dukungan

TOTAL NILAI 1

Interpretasi hasil
0-5 resiko jatuh rendah.
6-10 resiko jatuh sedang
11-15 resiko jatuh tinggi