PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN SEPUTIH SURABAYA

KAMPUNG GAYA BARU VIII
Jl. Pendidikan Gaya Baru VIII Kec. Seputih Surabaya Kab. Lampung Tengah 34158

SURAT KETERANGAN DOMISILI Agama

NO : : Islam
................./............../............../GB.VIII/2017 Alamat
: Gaya Baru Viii
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini Kepala
Kampung Gaya Baru Viii Kecamatan Seputih Kec.Seputih
Surabaya Surabaya Kabupaten Lampung Tengah
Kabupaten Lampung Tengah,Menerangkan
Dengan Sebenarnya Bahwa: Sepanjang Sepengetahuan Kami Orang
Tersebut Diatas Adalah Benar Penduduk
Nama Lengkap Kampung Gaya Baru
: Dwi Aprilia VIII,Kecamatan Seputih Surabaya Kabupaten
Saputi Lampung Tengah
Jenis Kelamin
: Perempuan Demikin surat keterangan domisili ini dibuat
Umur dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
:14 Tahun Sebagai mana mestinya.

Dibuat Di : Gaya Baru VIII

Pada Tanggal : 16 September 2018
Kepala Kampug Gaya Baru VIII

1
 KETUA

SEKETARIS BENDAHARA

2
3