ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

P
DENGAN STROKE NON HEMORAGIC

OLEH :
NI KOMANG ARI WIJAYANTI
P07120018179
2.5

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
DIII KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2019/2020
Nama pasien : Ny. P Respirasi : 21x/menit
No Register : 1566787 Suhu : 36,7℃
Tanggal mulai home care : 28 Mei 2020 Berat Badan : 63 Kg
Tekanan darah :120/80 mmHg Tinggi Badan : 158cm
Nadi : 80x/mnt
Kondisi pasien saat dikunjungi :Tidur : duduk : √ bisa berdiri:
Diagnosis medis : Stroke Non Hemoragik
Dokter penanggungjawab : Dr.Wikan
Perawat penangungjawab : Ns. Ari Wijayanti

Keluhan Utama/Alasan mencari home care :

Pasien tidak ada yang merawat dirumah

Riwayat penyakit :

Pasien sakit stroke sudah hampir sekitar 2 tahun pada tangan kanan pasien tidak dapat
digerakkan dan merasa nyeri jika dipaksakan untuk digerakkan, segala aktivitas pasien dibantu
oleh keluarga. Ny P memiliki riwayat keturunan stroke yang diturunkan oleh Ayahnya yang telah
meninggal sejak 13 tahun yang lalu karena penyakitnya. Pada tanggal 27 Mei 2020 malam,
pasien mengeluh tangan kiri dan kanannya kaku. Oleh keluarga pasien dibawa ke Rumah Sakit
untuk mendapatkan penanganan. Pada tanggal 28 Mei 2020 pasien diijinkan untuk pulang
kerumah. Pasien bisa duduk dengan dibantu oleh keluarga. Makan dan minum 3x sehari namun
dibantu keluarga. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular, dan menahun sebelumnya,
pasien tidak memiliki alergi baik pada makanan maupun minuman dan obat obatan

Pemenuhan kebutuhan dasar :

Makan/minum : Pasien mengatakan makan 2 kali sehari, habis setengah porsi dengan
komposisi nasi, lauk, sayur, buah dan minum kira-kira 6-8 gelas per
hari dan dibantu oleh keluarganya.
Eliminasi BAB/BAK : Pasien mengatakan untuk BAK dan BAB dibantu oleh keluarganya.
Keluarga pasien mengatakan pasien menggunakan pampers BAB tidak
mengalami gangguan. Keluarga klien mengatakan BAB teratur setiap
 hari dengan konsistensi lembek, warna kekuningan. Keluarga pasien
mengatakan BAK 4-5 kali sehari. Dengan karakteristik urin warna
kuning pekat. (3 kali mengganti pampers)
Personal Hygiene : Klien mengatakan biasanya mandi 2x sehari, dengan di lap dibantu oleh
anaknya atau keluarganya.
Tidur/Istirahat : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pola tidur, Klien tidur
pada malam hari pukul 22.00 dan bangun pukul 06.00 wita. Klien tidur
selama kira kira7-8jam.
Gerak dan Aktivitas : Aktivitas pasien dibantu keluarga, posisi duduk dibantu keluarga, pasien
dapat duduk tegak
Bernafas : Pasien bernafas dengan normal, pasien tidak merasa sesak, dan frekuensi
nafas pasien 20x/menit
Berpakaian : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa menggunakan pakaian
sendiri. Klien mengganti pakaian 2x sehari.
Sexualitas : Pasien berjenis kelamin perempuan, pasien memiliki 1 orang anak laki
laki yang sudah menikah.
Spiritual : Pasien beragama hindu dan selalu berdoa ditempat ibadah dirumahnya.
Harga diri : Pasien mengatakan selalu dihargai dikeluarga dan sekitarnya
Rasa nyaman : Pasien mengatakan merasa nyaman mendapatkan perawatan dirumah dan
dibantu oleh keluarganya
Rasa aman : Pasien merasa aman jika dirawat dirumah
Kebutuhan belajar : Pasien biasanya membaca koran harian
Data lain sesuai sosial budaya pasien dan keluarga: Pasien biasanya bersosialisasi dengan
lingkungan sekitar rumah, dan aktif
melakukan kegiatan di Banjar.

Nama pasien :Ny.P No Register : 1566787 Tanggal mulai home care :28 Mei 2020

Tekanan darah :120/80 mmHg Nadi : 80x/menit Respirasi : 20x/menit Suhu : 36,7°C Berat Badan: 60 kg
Tinggi Badan : 158 cm

Kondisi pasien saat dikunjungi : Tidur : duduk :√ bisa berdiri:

Diagnosis medis :stroke non hemoragik Dokter penanggungjawab:Dr. Wikan Perawat

penangungjawab :Ns. Ari Wijayanti

Emosional/mental

o KesadaranCM
o Orientasi (+)
 Jantung dan paru Penggunaan akses (-)

o Aritmia (-) o Type (-)

o Chest pain (-) o Letak (-)
o Distensi vena jugularis (-) o Nyeri/kemerahan/cairan (-)
o Sesak (-) o Aklusi/sumbatan (-)
o Whezing/Rhonci/Rales (-) o Ektravasasi (-)
o Batuk (-) o Pompa (-)
o Sputum (-) o Program yg didapat (-)
o O2 lt/mnt (-) o Penggantian penutup (-)
o Pulse kanan /kiri(-) o Injeksi yang didapat dan dosis (-)
o Odem kaki (-) o Rotasi pemasangan (-)
o Odem periper (-)
o ______________________
Data penunjang
Sistem sex dan perkencingan
Lab(Hasil Rapid Test GDS 310
o Disuri (-)
o Hematuri (-) X-Ray(Thorax AP kesan Normal)
o Frequensi (4-5x sehari) MRI (-)
o Inkotinensi (-)
o Ukuran kateter (-) CT-Scan (Kesan lesi hipodens )
o Ostomi (-)
Instruksi medis
o Kotoran dalam alat kelamin (-)
o ________________________
Telinga hidung tenggorokan
Intruksi perawatan luka
o Gangguan menelan (-)
o Kehilangan pendengaran(-) -
o Ada cairan (-)
Instruksi keamanan pasien
o Kemerahan (-)
o ___________________ o Miring kanan/miring kiri (+)
Nyeri (-) o Perawatan punggung (+)
o ROM (+)
o Lokasi (-)
Form Diagnosis, Intervensi, Implementasi
o Skala nyeri (-)
o Yang mengurSangi nyeri (-)
Nama : Ny. P Umur : 55 th
o Yang meningkatkan nyeri (-)
Perawatan hari
ke : 1
o
Perawat penanggung jawab : Ns. Ari Wijayanti ____________,______________2013
Dr penanggungjawab : Dr. Wikan
Diagnosis Medis : Stroke non hemoragik
Diagnosis keperawatan :Defisit perawatan diri berhubungan kelemahan dibuktikan
dengan pasien menolak untuk melakukan perawatan diri,
pasien tidak mampu mandi, tidak mampu mengenakan
pakaian, dan pasien tampa kurang minat untuk melakukan
perawatan diri dikarenakan tubuhnya lemah untuk
melakukan hal tersebut.
 Rencana Tindakan Waktu perawatan
08. 09. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Evaluasi
00 00 00 00 00 00 00 00
Lakukan bed making √ S: pasien mengangguk saat
ditanya nyaman atau tidak
O : Pasien tampak nyaman,
bed pasien rapi
Mengidentifikasi kebutuhan alat S: Pasien mengatakan tidak
bantu kebersihan diri, √ dapat mandi, berpakaian dan
berpakaian dan berias. berias sendiri
O: Pasien dibantu oleh
perawat melakukan
perawatan diri (mandi,
berpakaian dan berias)
Mendampingi dalam melakukan √ √ S: Pasien mengatkan
kesusahan untuk melakukan
perawatan diri sampai mandiri perawatan diri secara mandiri
O: pasien dibantu oleh
perawat
Menyediakan lingkungan yang √ √ √ S: Pasien mengatakan merasa
nyaman
terapeutik O: Pasien tampak nyaman
Menganjurkan melakukan √ √ S: pasien mengatakan akan
mencoba melakukan
perawatan diri secara konsisten perawatan secara mandiri
sesuai kemampuan O: Pasien tampak mengerti
tentang apa yang sudah
dianjurkan
Memandikan pasien √ √ S : Pasien mengangguk
O : Pasien Kooperatif

Form Diagnosis, Intervensi, Implementasi

Nama : Ny. P Umur :55 th Perawatan hari ke :1

Perawat penanggung jawab
Dr penanggungjawab
Diagnosis Medis
Diagnosis keperawatan
: Ns. Ari Wijayanti
: Dr. Wikan
: Stroke non hemoragik
:Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuro muscular dibuktikan dengan mengeluh sulit
menggerakan ekstremitas atas, kekuatan otot menurun,
rentang gerak (ROM menurun), sendi kaku, nyeri saat
bergerak, gerakan terbatas.
 Rencana Tindakan Waktu perawatan
08.00 09. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Evaluasi
00 00 00 00 00 00 00
Monitor kondisi umum selama √ S: pasien mengatakan
tangan kanan dan kirinya
melakukan mobilisasi susah untuk digerakkan
O : Pasien tampak tidak
bisa menggerakkan kedua
tangannya
Fasilitasi aktifitas mobilisasi √ S:-
dengan alat bantu O: Memfasilitasi
mobilisasi dengan alat
bantú (pagar tempat
tidur )
Jelaskan tujuan dan prosedur √ √ S: Pasien mengatkan
sudah mengerti mengenai
mobilisasi penjelasan yang diberikan
O: pasien tampak sudah
mengerti atas penjelasan
yang diberikan
Anjurkan melakukan mobilisasi √ √ S: Pasien mengangguk
O: Pasien tampak
dini mengerti dengan anjuran
yang diberikan
Anjurkan mobilisasi sederhana √ √ √ S: pasien mengatakan
akan mencoba
yang harus dilakukan (duduk melakukan mobilisasi
diatas tempat tidur) sederhana seperti yang
dianjurkan
O: pasien tampak
mengikuti anjuran
yang sudah diberikan

Form Catatan Perkembangan

Nama : Ny.P Umur : 55th Perawatan hari ke :1

Perawat penanggung jawab
Dr penanggungjawab
Diagnosis Medis
Diagnosis keperawatan
: Ns. Ari Wijayanti
: Dr. Wikan
: Stroke non hemoragik
:Defisit perawatan diri berhubungan kelemahan dibuktikan
dengan pasien menolak untuk melakukan perawatan diri,
pasien tidak mampu mandi, tidak mampu mengenakan
pakaian, dan pasien tampa kurang minat untuk melakukan
 perawatan diri dikarenakan tubuhnya lemah untuk
melakukan hal tersebut.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN PERKEMBANGAN

Defisit Perawatan Diri
S: Pasien Mengatakan kesulitan untuk mandi, berpakaian dan berias
O: Pasien dibantu oleh keluarga dan tim homecare untuk mandi,
berpakaian dan berias
A : Defisit Perawatan Diri
P : Membantu pasien untuk melakukan perawatan diri
I : Membantu pasien untuk mandi, berpakaian dan berias
E : Ekstremitas atas pasien masih lemah

Form Catatan Perkembangan

Nama : Ny.P Umur : 55th Perawatan hari ke :1

Perawat penanggung jawab
Dr penanggungjawab
Diagnosis Medis
Diagnosis keperawatan
: Ns. Ari Wijayanti
: Dr. Wikan
: Stroke non hemoragik
:Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuro muscular dibuktikan dengan mengeluh sulit
menggerakan ekstremitas atas, kekuatan otot menurun,
 rentang gerak (ROM menurun), sendi kaku, nyeri saat
bergerak, gerakan terbatas.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN PERKEMBANGAN

Gangguan Mobilitas Fisik
S: Pasien Mengatakan kesulitan untuk menggerakkan tubuhnya
sendiri dan kesulitan untuk beraktivitas
O: Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan tim homecare
A : Gangguan Mobilitas Fisik
P : Membantu pasien untuk melakukan mobilisasi sederhana
I : Membantu pasien untuk duduk diatas tempat tidur
E : Ekstremitas atas pasien masih lemah

Lembar Dokumentasi Kunjungan

Nama : Ny.P Umur :55th Perawatan hari ke :1

Perawat penanggung jawab : Ns. Ari Wijayanti
Dr penanggungjawab : Dr. Wijayanti
Diagnosis Medis : Stroke non hemoragik
Diagnosis keperawatan :Defisit perawatan diri berhubungan kelemahan dibuktikan
dengan pasien menolak untuk melakukan perawatan diri,
 pasien tidak mampu mandi, tidak mampu mengenakan
pakaian, dan pasien tampa kurang minat untuk melakukan
perawatan diri dikarenakan tubuhnya lemah untuk
melakukan hal tersebut

HARI/
TT TT
NO TANGGAL NAMA PETUGAS KEGIATAN
PETUGAS PASIEN/KLG
DURASI
28 Mei 2020
1 Ns. Ari Bad Making (Verbeden)
15 Menit
Mengidentifikasi kebutuhan
2 30 Menit Ns. ari alat bantu kebersihan diri,
berpakaian dan berias.
Mendampingi dalam
3 20 Menit Ns. ari melakukan perawatan diri
sampai mandiri

4 20 Menit Dr. Wikan Monitoring pasien

Menyediakan lingkungan yang

5 10 Menit Ns. ari
terapeutik

Menganjurkan melakukan
6 30 Menit Ns. Ari & Dr. Wikan perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan
7 45 Menit Ns ari Memandikan pasien

Lembar Dokumentasi Kunjungan

Nama : Ny.P Umur :55th Perawatan hari ke :1
Perawat penanggung jawab : Ns. Ari Wijayanti
Dr penanggungjawab : Dr. Wikan
Diagnosis Medis : Stroke non hemoragik
Diagnosis keperawatan :Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuro muscular dibuktikan dengan mengeluh sulit
menggerakan ekstremitas atas, kekuatan otot menurun,
rentang gerak (ROM menurun), sendi kaku, nyeri saat
bergerak, gerakan terbatas.
 HARI/
TT
NO TANGGAL NAMA PETUGAS KEGIATAN T T PETUGAS
PASIEN/KLG
DURASI
Monitor kondisi umum
28 Mei 2020
1 Ns. Ari selama melakukan mobilisasi
15 Menit

2 30 Menit Ns. Ari Memasilitasi aktifitas

mobilisasi dengan alat bantu
Menjelaskan tujuan dan
3 20 Menit Ns. Ari
prosedur mobilisasi
4 15 Menit Dr. Wikan Monitoring pasien
Menganjurkan melakukan
4 20 Menit Ns. Ari
mobilisasi dini
Menganjurkan mobilisasi
sederhana yang harus
5 10 Menit Ns. Ari
dilakukan (duduk diatas
tempat tidur)

Monitor kondisi umum

6 30 Menit Ns. Ari & Dr. Wikan selama melakukan mobilisasi

7 45 Menit Ns. Ari Fasilitasi aktifitas mobilisasi

dengan alat bantu

CATATAN KOORDINASI HOME CARE

Nama pasien : Ny.P Kelamin L/P Tempat/tgl lahir : Denpasar, 25 April 1966

Alamat : Jln. Suli Alamat penanggung jawab : Jln. Suli

Telp : 081338145669 Telp. Penangngjawab : 0813381665783

Diagnosis medis : stroke non hemologic

Tingkat ketergantungan : Tidak sepenuhnya

 Waktu perawatan : 8 jam/ 16 jam / 24 jam setiap hari

Alat-alat perawatan yang terpasang :-

MASALAH YANG
WAKTU INISIATOR TUJUAN HASIL
DIKOMUNIKASIKAN
28 Mei Kepada Yth, Ns. Ari Dr. Riska Jawaban
2020 Dr. Riska selaku Fisioterapi, dalam Wijayanti Konsul:
tim, mohon konsul mengenai Kepada
terapi yang akan diberikan pada Yth,
pasien atas nama Ny.P dengan Ns. Ari Wijayanti
Ekstremitas atas pasien lemah, ditempat.
pasien tidak mampu mandi, Tolong anjurkan pasien
mengenakan pakaian sendiri dan mobilisasi sederhana
kurang minat untuk melakukan yang harus dilakukan
perawatan diri karena tubuhnya (duduk diatas tempat
lemah tidur)
Terimakasih
Dr. Riska
28 Mei Kepada Yth, Ns. Ari Dr. Guna Jawaban
2020 Dr. Guna selaku dokter spesialis Wijayanti Konsul:
Saraf, dalam tim, mohon konsul Kepada
mengenai terapi yang akan Yth,
diberikan pada pasien atas nama Ns. Ari Wijayanti
Ny.P dengan sulit menggerakan ditempat. Anjurkan
ekstremitas atas, kekuatan otot mobilisasi dini kepada
menurun, rentang gerak (ROM pasien
menurun), sendi kaku dan nyeri
saat bergerak
N: Dr. Guna
80x/menit
RR:
20x/menit
S: 36,7°C
TD: 120/80 mmHg
Terimakasih

Keterangan :
Catatan ini dibuat untuk mendokumentasikan jenis dan topic masalah yang
pemecahannya memerlukan koordinasi beberap pihak
1. Waktu : Hari/tangal/jam/durasi dari komunikasi dilakukan
2. Masalah dan topik yang dikomunikasikan tercatat
3. Inisiator : orang yang memulai komunikasi
4. Tujuan :orang/tim yang diajak berkoordinasi
5. Hasil : kesepakatan dari koordinasi

Perawat Koordinator

Ns. Ari Wijayanti

 SOP MENGATUR POSISI PASIEN PADA POSISI DUDUK DIATAS TEMPAT TIDUR
MENGATUR POSISI PASIEN PADA POSISI DUDUK DIATAS TEMPAT
TIDUR
Pengertian Menempatkan pasien pada posisi duduk di atas tempat
tidur
Tujuan Mengurangi komplikasi akibat immobilisasi
,meningkatkan rasa nyaman ,dan dorongan pada
diafragma sehingga meningkatkan ekspansi dada dan
ventilasi paru
Prosedur : Sarung tangan
Persiapan alat
Preinteraksi 1. Idenfikasi kebutuhan penganturan posisi pada
pasien
2. Idenfikasi faktor atau kondisi yang dapat
menyebabkan kontra indikasi
3. Siapkan alat dan bahan
Tahap Orientasi 1. Berikan salam dan perkenalkan diri
2. Identifikasi pasien : tanyakan nama ,tanggal lahir
,alamat,(minimal 2 item )
Cocokan dengan gelang identitas
3. Tanyakan kondisi dan keluhan pasien
4. Jelaskan tujuan ,prosedur dan lamanya tindakan
pada pasien / keluarga
5. Berikan kesempatan pasien /keluarga bertanya
sebelum kegiatan dilakukan
Tahap Kerja 1. Berikan kesempatan pasien bertanya sebelum
kegiatan dilakukan
2. Menanyakan keluhan utama pasien
3. Jaga privasi pasien
4. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan
5. Memulai kegiatan dengan cara yang baik
 Atur tempat tidur
6. Atur bagian kepala tempat tidur pada posisi datar
7. Naikkan tempat tidur setinggi pusat gravitasi
anda
8. Kunci semua roda tempat tidur dan naikkan pada
tempat tidur pada sisi yang jauh dari anda
 Atur posisi pasien anda
9. Berdiri disamping tempat tidur ,disisi pantat
pasien menghadap kearah kepala tempat tidur .
lebarkan kaki anda dengan salah satu kaki
didepan dan jadikan kaki ini tumpuan berat
badan
10. Minta pasien untuk meletakkan kedua tangan
disisi tubuhnya dengan telapak tangan
 menghadap diatas permukaan tempat tidur
 Angkat pasien pada posisi duduk
11. Letakkan salah satu tangan dibawah bahu pasien
12. Letakkan tangan yang lainnya diatas permukaan
tempat tidur ,dan gunakan untuk mendorong
pada saat mengangkat
13. Minta pasien untuk turut mengangkat secara
bersamaan dengan anda ,dengan mendorongkan
kedua tangannya diatas permukaan tempat tidur .
Angkat dengan menarik bahu pasien
menggunakan lengan dan tangan anda
,mendorong tangan anda yang satunya diatas
permukaan tempat tidur dan pindahkan berat
badan anda dari kaki depan ke kaki belakang

Terminasi 1. Evaluasi hasil kegiatan (kenyamanan pasien )

2. Berikan umpan balik positif
3. Kontrak pertemuaan selanjutnya
4. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik
5. Bereskan peralatan
6. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
Dokumentasi catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan
(tanggal ,jam ,obat,yang diberikan ,respon pasien selama
dilakukan prosedur ,tanda tangan nama terang )
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR (By Ny.D)
DIRUANG PERINATOLOGI ,RSUD NEGARA

OLEH :

NI KOMANG ARI WIJAYANTI

P07120018179
2.5

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
DIII KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2019/2020
 PENGKAJIAN
Tanggal dan waktu pengkajian : 28 Mei 2020 pukul 09.10 WIB,Pengumpulan data
dengan observasi secara langsung dan medical report bayi.
Identitas Bayi
Nama : By Ny. D
Tanggal lahir/jam lahir : 28 Maret 2020/ 08.24WIB
Jenis kelamin : Perempuan
No RM : 355628
Identitas Orang Tua :
Nama ibu : Ny. D
Umur : 28 tahun
Alamat : Kedawung Rt 17 / 17 slendrogesi sragen
Pendidikan : SD
Kebangsaan :Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Agama : Hindu

Nama Ayah : Tn. S

Umur : 33 tahun
Alamat : Kedawung Rt 17 / 17 slendrogesi sragen
Pendidikan :SMP
Kebangsaan :Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Agama : Hindu

Riwayat kehamilan dan kelahiran

a)      Prenatal
Jumlah Pemeriksaan ke bidan sebanyak 6x di bidan desa.Melakukan imunisasi TT lengkap ,
HPMT : 22-2-2020,HPL 29-11-2019 kenaikan BB selama hamil 10kg

b)      Intranatal
Bayi Ny.D lahir tanggal 28 Maret 2020 jam 08.24WIB masa gestasi 37 minggu status gestasi
G3P2A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh dokter tempat melahirkan di RSUD
NEGARA

c)      Post natal

APGAR score 7-9-10 jenis kelamin perempuan, BB= 2850 gr, PB = 45cm, LK=32cm, LD=31cm
air ketuban jernih, tali pusat masih basah dan rapuh.

Nilai APGAR
Angka penilaian 1 Menit 5 Menit 10 Menit
0 1 2
Bunyi Tidak ada Lambat Diatas 100 2 2 2
jantung (<100)
Pernafasan Tidak ada Tidak menangis 2 2 2
 teratur
Tonus otot Lemas Sedikit Pergerakan 1 1 2
fleksi aktif
Reflek Tidak ada Menyeringa Menangis 1 2 2
i kuat
Warna Biru pucat Badan Seluruh 1 2 2
merah badan
extermitas merah
biru

Jumlah 7 9 10

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : cukup baik

1.TTV
DJA : 144 x/mnt
Suhu : 37o C
Respirasi : 44 x/mnt
2.Kepala
Cepal hematoma : tidak ada
Cepal succedenium : tidak ada
Sutura : Belum menutup
Rambut :Hitam Halus
3.Mata
Kesimetrisan : Simetris antara mata kanan dan kiri
Sklera : Putih tidak ada ikhterus
Konjungtiva : Merah muda
4.Hidung
Lubang hidung : Ada dan kedua lubang hidung simetris
Cuping hidung : Ada
5.Mulut dan Lidah
Palatum : Normal
Warna palatum : Merah muda
Warna lidah : Merah muda
Refleks hisap dan menelan :
-moro: reflek kejutan dibagian extermitas atas atau bawah (ada respon)
-graspy: ada reflek genggam extermitas atas dan bawah (ada reflek)
-stepping: menunjukan reflek seperti berjalan(belum ada reflek berjalan)
-Rooting: menunjukan reflek seperti mencari putting susu(Ibu belum menyusui bayi)
-sucking: menunjukan reflek hisap yang kuat(ada,namun masih belum kuat,belum terlatih)
6.Telinga
Kesimetrisan : Simetris antara kiri dan kanan
Warna : Sama dengan kulit wajah
Daun telinga : ada
Lekuk telinga : ada
Cairan yang keluar : Tidak ada dan tidak ada lesi
7.Leher
Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembesaran
JVP : Tidak ada peninggian
8.Dada
DJA : 144 x/mnt
Gerakan : Dapat mengembang dan mengempis
9.Mamae
Putting : ada
Areola : menyebar disekitar putting
10.Abdomen
Bentuk : Bulat lonjong
Bising usus : ada
Tali pusat : masih basah dan rapuh
11.Punggung,Pinggul,dan Bokong
Tonjolan punggung : Tidak ada
Lipatan bokong : Simetris
Warna kulit bokong : Merah
12.Genetalia
Kondisi :Labia mayora menutupi labia minora
Keluar cairan : tidak ada
13.Tangan
Pergerakan : Baik
Jari tangan kanan/kiri : Lengkap
Reflek menggenggam : ada
Warna :merah,sedikit kebiru-biruan
14.Kaki
Pergerakan : baik
Jari kaki kanan/kiri : Lengkap
Refleks babinski : belum
15.Badan
Aktivitas : Baik
Warna kulit : Merah,penurunan jumlah lemak subcutan
Lanugo : Ada
Cyanosis : pada ekstermitas
Tekstur : Halus
14.Anus : mempunyai lubang anus
Pemeriksaan data penunjang tanggal 28 Maret 2020 jam 08.30 hasil tanggal 28 Maret 2020 jam
13.05
DATA HASIL NILAI NORMAL
Hematologi
Hemoglobin 20.6 12.7-18.7
Eritrosit 5.36 4.1-5.3
Hematokrit 60.1 42-62
Indek eritrosit
MCV 112.2 84-128
MCH 38.4 26-28
MCHC 34.3 26-34
Lekosit 15.30 6-17.5
Trombosit 258 150-450
RDW-CV 14.9 11.5-14.5
MPV 8.1 7.2-11.1
Neutrofil 32.3 40-74
MXD 10.1 4-18
Limfosit 57.6 19-48
Masa pembekuan/CT 1.30 1-3
Masa perdarahan/BT 2.00 1-6
Golongan darah B
GDS 71 30-60

Program Terapi
Selasa ,28 Maret 2020
-vitamin k 1mg
-ampicillin 150mg/12jam

Rabu, 29 Maret 2020

-ampicillin 150mg/12jam

Kamis,30 Maret 2020

-ampicillin 150mg/12jam

DATA FOKUS
DS:
Bayi Ny.D lahir tanggal 28 Mei 2020 jam 08.24WIB masa gestasi 37 minggu status gestasi
G3P2A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh dokter tempat melahirkan di RSUD
SRAGEN
DO:
APGAR score 7-9-10 jenis kelamin perempuan, BB= 2850 gr, PB = 45cm, LK=32cm, LD=31cm
air ketuban jernih, tali pusat masih basah dan rapuh. Kesadaran : compos mentis,.Keadaan umum
: cukup baik sucking: menunjukan reflek hisap yang kuat(ada,namun masih belum kuat,belum
terlatih),Ibu belum menyusui, DJA: 144 x/mnt,Suhu: 37 C,Respirasi: 44 x/mnt
ANALISIS DATA
No Data fokus Problem Etiologi
1 DS= Bayi Ny.W lahir tanggal 7 Resiko Perubahan BBL ® perbedaan
November 2019 jam 08.24WIB masa suhu tubuh:
suhu tubuh dalam
gestasi 37 minggu status gestasi hipotermi/hypertermi
G3P2A0 bayi dilahirkan secara spontan perut ibu dan
dibantu oleh dokter tempat melahirkan
lingkungan
di RSUD SRAGEN
DO=keadaaan compos mentis luar®adanya factor
TTV=TD=- S=37 C
R=44x/menit N=144x/menit kondisi,radiasi dan
UK=37 minggu,penurunan lemak evaporasi® Resiko
subcutan dalam kulit
terjadi perubahan
suhutubuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi
Keperawatan
1 Resiko Perubahan Setelah dilakukan Mengatur temperature :
suhu tubuh: tindakan keperawatan 1.Monitor temperatur klien sampai
hipotermi/hypertermi selama 3X 24 jam stabil
yang berhubungan diharapkan klien 2.Monitor nadi, pernafasan
dengan lingkungan terhindar dari ketidak- 3. Monitor warna kult
yang baru (udara luar) seimbangan suhu tubuh 4. Monitor tanda dan gejala hipotermi
dan penurunan jumlah dengan KH : / hipertermi
lemak subcutan. Termoregulasi 5. Perhatikan keadekuatan intake
Neonatus cairan
- Suhu 36,5-37,5˚ C 6. Pertahankan panas suhu tubuh
- RR : 30-60 X/menit bayi (missal : segera ganti pakaian
- HR 120-140 X/menit jika basah)
- Warna kulit merah 7. Bungkus bayi dengan segera
muda setelah lahir untuk mencegah
- Tidak ada distress kehilangan panas
respirasi 8. Jelaskan kepada keluarga tanda dan
- Hidrasi adekuat gejala hipotermi / hipertermi
- Tidak menggigil 9 Letakkan bayi setelah lahir di
- Bayi tidak letargi bawah lampu sorot / sumber panas
10. Jelaskan kepada keluarga cara
untuk mencegah kehilangan panas /
mencegah panas bayi berlebih
11 Tempatkan bayi di atas kasur dan
berikan selimut dan ganti popok bila
 basah

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tanggal Jam Tindakan Hasil Prf
Dx (WIB
)
1 28-5- 09.10 Mengukur TTV DO: S=37C
2020 R=44x/menit
N=144x/menit
DS:Bayi menangis
kuat
1 28-5-20 09.15 Meletakkan bayi di infarm warmer DO:Bayi terlihat diam
DS:-
1 28-5-20 09.2O Memantau hasil AGD bayi DO:tampak AGD
pada bayi 71mgdl
DS:-
1 28-5-20 09.40 Memberikan injeksi vitamin k 1mg DO:bayi tampak
dan menangis dengasn
ampicillin 150mg/12jam keras
DS:-
1 28-5-20 09.45 Memakaikan baju ,popok dan DO:bayi tampak
gedong pada bayi merasa hangat
DS:-
1 28-5-20 12.30 Megukur TTV DO: S=37,2C
R=44x/menit
N=144x/menit
DS:-
1 28-5-20 15.55 Memakaikan baju,popok dan DO: bayi terlihat
mengedong pada bayi nyaman
DS:-
1 28-5-20 18.00 Menganti popok dan gedong bayi DO: bayi tampak
tertidur dan bayi BAK
DS:-
1 28-5-20 20.00 Memberikan injeksi ampicillin 150 DO: bayi menangis
mg DS:-
1 28-5-20 20.45 Menganti popok dan gedong bayi DO: bayi tampak
dan mengkaji kesiapan ibu untuk BAB,ibu terlihat
menyusui memegang
payudaranya
DS:ibu berkata asi
sudah keluar sedikit

EVALUASI KEPERAWATAN
Dx.1 (Resiko Perubahan suhu tubuh: hipotermi/hypertermi yang berhubungan dengan
lingkungan yang baru (udara luar) dan penurunan jumlah lemak subcutan.
S :-
O : Suhu tubuh bayi dalam batas normal tidak terdapat tanda-tanda hipotermi
N :140X/menit
S :37,10C
R:40x/menit
A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi