P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi MEI 2019
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN PEBRUARI 2019 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi PEBRUARI 2019
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN MARET 2019 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi MARET 2019
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN APRIL 2019 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi APRIL 2019
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN MEI 2019 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali 1 1 2 0.120
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung 1.120
MENGETAHUI Ngawi MEI 2019
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
1.120
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN JUNI 2019 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali 1 1 2 0.120
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung 0.926
MENGETAHUI Ngawi JUNI 2019
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.926
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN JULI 2019 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali 1 1 2 0.120
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung 1.119
MENGETAHUI Ngawi JULI 2019
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
1.119
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN AGUSTUS 2019 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali 1 1 2 0.120
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung 1.304
MENGETAHUI Ngawi AGUSTUS 2019
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
1.304
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN SEPTEMBER 2019 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali 1 1 2 0.120
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung 1.060
MENGETAHUI Ngawi SEPTEMBER 2019
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
1.060
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN OKTOBER 2019 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali 1 1 2 0.120
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung 1.045
MENGETAHUI Ngawi OKTOBER 2019
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
1.045
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN NOPEMBER 2019 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali 1 1 2 0.120
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung 1.314
MENGETAHUI Ngawi NOPEMBER 2019
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
1.314
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN DESEMBER 2019 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali 1 1 2 0.120
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun 1 1 0.750
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung 1.865
MENGETAHUI Ngawi DESEMBER 2019
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
1.865
145.191
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
TAHUN 2019
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.016 Tiap 10 pasien - - - - 155 206 361 0.5776 209 216 123 189 243 165 1,145 1.832 2.410
2. Melakukan pelayanan spesialistik
- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.03 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
umum - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Tingkat sederhana 0.05 Tiap 10 pasien - - - - 3 4 7 0.0350 4 - 4 - 4 4 16 0.080 0.115
b. Tingkat sedang 0.1 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
5. Melakukan tindakan spesialistik
- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Tingkat sederhana 0.05 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Tingkat sedang 0.1 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Tingkat sederhana 0.04 Tiap 10 pasien - - - - 5 3 8 0.0320 5 6 5 3 6 6 31 0.124 0.156
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
rawat inap 0.02 Tiap 10 pasien - - - - 74 43 117 0.2340 89 95 78 38 72 73 445 0.890 1.124
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT
- - - - - - - - - - - - - - - - -
F.
- - - - - - - - - - - - - - - - -
Pembinaan peran serta masyarakat dalam
rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
bidang kes. - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. sederhana 0.02 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan
0.5 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEB MAR APR MEI JUNI AK JULI AGS SEP OKT NOP DES AK A.K
1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan
0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
tertentu - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEB MAR APR MEI JUNI AK JULI AGS SEP OKT NOP DES AK A.K
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEB MAR APR MEI JUNI AK JULI AGS SEP OKT NOP DES AK A.K
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - 1 1 0.750 0.750
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Doktor 15 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
F. Perolehan piagam kehormatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
- - - - - - - - - - - - - - - - -
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEB MAR APR MEI JUNI AK JULI AGS SEP OKT NOP DES AK A.K
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 9.753
-135.4
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
9.753
145.191
REKAPITULASI KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
TAHUN 2019
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar
1. Dokter Ijazah X 150 = -
2 Doktor Ijazah X 200 = -
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
1. Lamanya
Pendidikan lebih
dan dari 960
Pelatihan jam
(STTPL) Sertifikat X 15 = -
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam Sertifikat X 9 = -
3. Lamanya lebih dari 481-640 jam Sertifikat X 6 = -
4. Lamanya lebih dari 161-480 jam Sertifikat X 3 = -
5. Lamanya lebih dari 81-160 jam Sertifikat X 2 = -
6. Lamanya lebih dari 30-80 jam Sertifikat X 1 = -
II.
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan medik umum
a. Mengumpulkan data
Laporan - X 0.05 = -
8. Melakukan penyuluhan medik
Laporan 6 X 0.2 = 1.200
D.
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
Tiap 10 pasien 562 X 0.02 = 1.124
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
Tiap 10 pasien 1,506 X 0.01 = 1.506
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
F.
1. Sebagai Ketua
Tiap kali - X 0.5 = -
2. Sebagai Anggota
Tiap kali - X 0.25 = -
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang Kesehatan
c. Peserta Kali - X 1 = -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah
sebagai
a. Ketua Kali - X 1.5 = -
b Anggota Kali - X 1 = -
a. Pengurus Tahun - X 1 = -
b. Anggota Tahun 1 X 0.75 = 0.750
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional
dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -
JUMLAH 9.753
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
9.753
145.191
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
Menyatakan bahwa :
NAMA : dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT
NIP : 19920812 201903 1 008
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda tk 1 / III.B 1-3-2019
JABATAN : Dokter Ahli Pertama / 1-3-2019
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Kauman
a. Mengumpulkan data
Laporan - 0.05 -
8. Melakukan penyuluhan medik
Laporan 6 0.2 1.200
D.
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat - -
jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
Tiap 10 pasien 562 0.02 1.124
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
Tiap 10 pasien 1,506 0.01 1.506
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
- -
F.
- -
Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka
kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
bidang kes. - -
1. sederhana
Tiap 10 pasien - 0.02 -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
JUMLAH 9.003
Ngawi 2019
Kepala Puskesmas
SRI FATMAWATI,S.ST.,MM
NIP 19690422 199102 2 001
9.003
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
7.386
9.003
145.191
LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Menyatakan bahwa :
NAMA : dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT
NIP : 19920812 201903 1 008
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda tk 1 / III.B 1-3-2019
JABATAN : Dokter Ahli Pertama / 1-3-2019
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Kauman
1. Sebagai Ketua
Tiap kali - 0.5 -
2. Sebagai Anggota
Tiap kali - 0.25 -
JUMLAH -
Ngawi 2019
Kepala Puskesmas
SRI FATMAWATI,S.ST.,MM
NIP 19690422 199102 2 001
145.191
146
147
148
149
150
151
145.191
LAMPIRAN V : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Menyatakan bahwa :
NAMA : dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT
NIP : 19920812 201903 1 008
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda tk 1 / III.B 1-3-2019
JABATAN : Dokter Ahli Pertama / 1-3-2019
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Kauman
JUMLAH -
Ngawi 2019
Kepala Puskesmas
SRI FATMAWATI,S.ST.,MM
NIP 19690422 199102 2 001
145.191
152
153
154
155
156
157
158
159
-
160
161
162
163
164
165
145.191
LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG
Menyatakan bahwa :
NAMA : dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT
NIP : 19920812 201903 1 008
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda tk 1 / III.B 1-3-2019
JABATAN : Dokter Ahli Pertama / 1-3-2019
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Kauman
a. Pemasaran Kali - 3 -
b. Pembahas / moderator / narasumber
kali - 2 -
c. Peserta Kali - 1 -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah
sebagai - -
a. Doktor Ijazah - 15 -
b. Pasca Sarjana Ijazah - 10 -
c. Diploma IV Ijazah - 5 -
F. Perolehan piagam kehormatan - -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
- -
Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan - 3 -
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan - 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan - 1 -
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis Penghargaan - 15 -
JUMLAH 0.750
Ngawi 2019
Kepala Puskesmas
SRI FATMAWATI,S.ST.,MM
NIP 19690422 199102 2 001
145.191
0.750
166
167
168
169
170
171
172
173
-
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Menyatakan bahwa :
NAMA : dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT
NIP : 19920812 201903 1 008
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda tk 1 / III.B 1-3-2019
JABATAN : Dokter Ahli Pertama / 1-3-2019
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Kauman
Ngawi 2019
Kepala Puskesmas
SRI FATMAWATI,S.ST.,MM
NIP 19690422 199102 2 001
145.191
145.191
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Menyatakan bahwa :
NAMA : dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT
NIP : 19920812 201903 1 008
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda tk 1 / III.B 1-3-2019
JABATAN : Dokter Ahli Pertama / 1-3-2019
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Kauman
Ngawi 2019
Kepala Puskesmas
SRI FATMAWATI,S.ST.,MM
NIP 19690422 199102 2 001
145.191
145.191
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003
KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a : dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT
2 Nomor Induk Pegawai : 19920812 201903 1 008
3 Nomor Seri Karpeg. :
4 Tempat / tanggal lahir : Ngawi 12-8- 1992
5 Jenis kelamin : Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka :
kreditnya Dokter
7 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) : Penata Muda tk 1 / III.B 1-3-2019
8 Jabatan : Dokter Ahli Pertama / 1-3-2019
9 Masa kerja Lama : Tahun Bulan
Baru : Tahun Bulan
10. Unit kerja : UPT Puskesmas Kauman
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
I
PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar
1. Dokter - -
2 Doktor - -
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
-
1. Lamanya lebih dari 960 jam - -
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam - -
3. Lamanya lebih dari 481-640 jam - -
4. Lamanya lebih dari 161-480 jam - -
5. Lamanya lebih dari 81-160 jam - -
JUMLAH - - - - - -
II.
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan medik umum
-
-
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
-
a. Tingkat sederhana 0.115 0.115
b. Tingkat sedang - -
c. Kompleks tingkat I -
d. Komplkes tingkat II -
e. Komplkes tingkat III
-
5. Melakukan tindakan spesialistik
-
a. Tingkat sederhana - -
b. Tingkat sedang - -
c. Kompleks tingkat I -
d. Komplkes tingkat II -
e. Komplkes tingkat III -
6. Melakukan tindakan medik spesialistik
konsultan -
-
-
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
-
a. Tingkat sederhana 0.156 0.156
b. Tingkat sedang
-
c. Kompleks tingkat I -
d. Komplkes tingkat II -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
rawat inap 1.124 1.124
-
-
-
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT
-
-
3. Melakukan Pemeliharaan kesehatan anak - -
-
4. Melakukan Pelayanan KB - -
-
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi - -
-
6. Melakukan Pelayanan Gizi - -
-
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
-
a. Mengumpulkan data
- -
b. Mengolah data
-
c. Menganalisis data -
8. Melakukan penyuluhan medik 1.200 1.200
-
-
-
D.
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan -
dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
1.124 1.124
-
-
-
-
-
-
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
-
-
-
-
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
0.038 0.038
-
-
-
3. Menguji kesehatan
-
a. Menguji kesehatan individu 0.214 0.214
-
-
-
b. Menjadi TIM penguji kesehatan - -
-
-
-
4. Melakukan visum et repertum -
a. Tingkat sederhana - -
-
b. Tingkat sedang -
-
c. Komplek tingkat I - -
-
d. Komplek tingkat II -
-
5. Menjadi Saksi Ahli
- -
-
-
-
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan - -
-
-
-
7. Melakukan otopsi -
-
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium - -
-
-
-
8. Melakukab tugas jaga
-
a. Panggilan/on Call 0.960 0.960
-
-
-
b. Di tempat /RS - -
-
-
-
c. Sepi Pasien - -
-
-
-
9. Melakukan tugas daerah konflik/rawan/daerah
penyakit - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
- -
1. sederhana - -
2. Sedang -
3. Kompleks -
4. Kompleks tingkat I -
1. Sebagai Ketua - -
2. Sebagai Anggota - -
JUMLAH - - - - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI -
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang Kesehatan
JUMLAH - - - - - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER -
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi
-
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
Pegawai - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kes. - -
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai - -
a. Pemasaran - -
b. Pembahas / moderator / narasumber - -
c. Peserta - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah
sebagai - -
a. Ketua - -
b Anggota - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter - -
Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai - -
a. Pengurus - -
b. Anggota 0.750 0.750
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional
dokter - -
a. Doktor - -
b. Pasca Sarjana - -
c. Diploma IV - -
F. Perolehan piagam kehormatan -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
-
Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun - -
b. 20 (dua puluh) tahun - -
c. 10 (sepuluh) tahun - -
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis - -
TTd.
………………………………
NIP.
TTd.
………………………………
NIP.
KONTROL
SMT 9.7526
LAMP 9.7526
REK 9.7526
DPK 9.753
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
9.753
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN JANUARI 2020 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali 1 1 2 0.120
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung 1.385
MENGETAHUI Ngawi JANUARI 2020
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
1.385
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN PEBRUARI 2020 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali 1 1 2 0.120
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung 1.345
MENGETAHUI Ngawi PEBRUARI 2020
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
1.345
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN MARET 2020 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali 1 1 0.060
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung 1.404
MENGETAHUI Ngawi MARET 2020
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
1.404
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN APRIL 2020 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali 1 1 0.060
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung 1.499
MENGETAHUI Ngawi APRIL 2020
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
1.499
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN MEI 2020 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali 1 1 2 0.120
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung 1.268
MENGETAHUI Ngawi MEI 2020
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
1.268
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN JUNI 2020 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali 1 1 0.060
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali 1 1 1
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung 1.999
MENGETAHUI Ngawi JUNI 2020
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
1.999
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN JULI 2020 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi JULI 2020
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN AGUSTUS 2020 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi AGUSTUS 2020
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN SEPTEMBER 2020 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi SEPTEMBER 2020
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN OKTOBER 2020 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi OKTOBER 2020
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN NOPEMBER 2020 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi NOPEMBER 2020
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN DESEMBER 2020 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi DESEMBER 2020
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
TAHUN 2020
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.016 Tiap 10 pasien 202 222 260 165 130 139 1,118 1.7888 - - - - - - - - 1.789
2. Melakukan pelayanan spesialistik
- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.03 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
umum - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Tingkat sederhana 0.05 Tiap 10 pasien 10 - 10 - 10 - 30 0.1500 - - - - - - - - 0.150
b. Tingkat sedang 0.1 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
5. Melakukan tindakan spesialistik
- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Tingkat sederhana 0.05 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Tingkat sedang 0.1 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Tingkat sederhana 0.04 Tiap 10 pasien 5 5 5 5 5 5 30 0.1200 - - - - - - - - 0.120
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
rawat inap 0.02 Tiap 10 pasien 99 92 86 50 39 67 433 0.8660 - - - - - - - - 0.866
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT
- - - - - - - - - - - - - - - - -
F.
- - - - - - - - - - - - - - - - -
Pembinaan peran serta masyarakat dalam
rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
bidang kes. - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. sederhana 0.02 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan
0.5 Tiap kali - - - - 1 - 1 0.5000 - - - - - - - - 0.500
P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEB MAR APR MEI JUNI AK JULI AGS SEP OKT NOP DES AK A.K
1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan
0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
tertentu - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEB MAR APR MEI JUNI AK JULI AGS SEP OKT NOP DES AK A.K
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEB MAR APR MEI JUNI AK JULI AGS SEP OKT NOP DES AK A.K
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Doktor 15 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
F. Perolehan piagam kehormatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
- - - - - - - - - - - - - - - - -
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEB MAR APR MEI JUNI AK JULI AGS SEP OKT NOP DES AK A.K
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 8.901
(136.290)
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
8.901
145.191
REKAPITULASI KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
TAHUN 2020
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar
1. Dokter Ijazah X 150 = -
2 Doktor Ijazah X 200 = -
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
1. Lamanya
Pendidikan lebih
dan dari 960
Pelatihan jam
(STTPL) Sertifikat X 15 = -
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam Sertifikat X 9 = -
3. Lamanya lebih dari 481-640 jam Sertifikat X 6 = -
4. Lamanya lebih dari 161-480 jam Sertifikat X 3 = -
5. Lamanya lebih dari 81-160 jam Sertifikat X 2 = -
6. Lamanya lebih dari 30-80 jam Sertifikat X 1 = -
II.
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan medik umum
a. Mengumpulkan data
Laporan - X 0.05 = -
8. Melakukan penyuluhan medik
Laporan 5 X 0.2 = 1.000
D.
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
Tiap 10 pasien 433 X 0.02 = 0.866
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
Tiap 10 pasien 1,118 X 0.01 = 1.118
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
F.
1. Sebagai Ketua
Tiap kali 1 X 0.5 = 0.500
2. Sebagai Anggota
Tiap kali - X 0.25 = -
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang Kesehatan
a. Pengurus Tahun - X 1 = -
b. Anggota Tahun - X 0.75 = -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional
dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -
JUMLAH 8.901
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
8.901
145.191
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
Menyatakan bahwa :
NAMA : dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT
NIP : 19920812 201903 1 008
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda tk 1 / III.B 1-3-2019
JABATAN : Dokter Ahli Pertama / 1-3-2019
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Kauman
a. Mengumpulkan data
Laporan - 0.05 -
8. Melakukan penyuluhan medik
Laporan 5 0.2 1.000
D.
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat - -
jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
Tiap 10 pasien 433 0.02 0.866
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
Tiap 10 pasien 1,118 0.01 1.118
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
- -
F.
- -
Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka
kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
bidang kes. - -
1. sederhana
Tiap 10 pasien - 0.02 -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
JUMLAH 6.901
Ngawi 2020
Kepala Puskesmas
SRI FATMAWATI,S.ST.,MM
NIP 19690422 199102 2 001
6.901
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
7.386
6.901
145.191
LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Menyatakan bahwa :
NAMA : dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT
NIP : 19920812 201903 1 008
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda tk 1 / III.B 1-3-2019
JABATAN : Dokter Ahli Pertama / 1-3-2019
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Kauman
1. Sebagai Ketua
Tiap kali 1 0.5 0.500
2. Sebagai Anggota
Tiap kali - 0.25 -
JUMLAH 1.000
Ngawi 2020
Kepala Puskesmas
SRI FATMAWATI,S.ST.,MM
NIP 19690422 199102 2 001
145.191
1.000
146
147
148
149
150
151
145.191
LAMPIRAN V : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Menyatakan bahwa :
NAMA : dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT
NIP : 19920812 201903 1 008
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda tk 1 / III.B 1-3-2019
JABATAN : Dokter Ahli Pertama / 1-3-2019
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Kauman
JUMLAH -
Ngawi 2020
Kepala Puskesmas
SRI FATMAWATI,S.ST.,MM
NIP 19690422 199102 2 001
145.191
152
153
154
155
156
157
158
159
-
160
161
162
163
164
165
145.191
LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG
Menyatakan bahwa :
NAMA : dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT
NIP : 19920812 201903 1 008
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda tk 1 / III.B 1-3-2019
JABATAN : Dokter Ahli Pertama / 1-3-2019
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Kauman
a. Pemasaran Kali - 3 -
b. Pembahas / moderator / narasumber
kali - 2 -
a. Doktor Ijazah - 15 -
b. Pasca Sarjana Ijazah - 10 -
c. Diploma IV Ijazah - 5 -
F. Perolehan piagam kehormatan - -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
- -
Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan - 3 -
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan - 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan - 1 -
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis Penghargaan - 15 -
JUMLAH 1.000
Ngawi 2020
Kepala Puskesmas
SRI FATMAWATI,S.ST.,MM
NIP 19690422 199102 2 001
145.191
1.000
166
167
168
169
170
171
172
173
-
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Menyatakan bahwa :
NAMA : dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT
NIP : 19920812 201903 1 008
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda tk 1 / III.B 1-3-2019
JABATAN : Dokter Ahli Pertama / 1-3-2019
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Kauman
Ngawi 2020
Kepala Puskesmas
SRI FATMAWATI,S.ST.,MM
NIP 19690422 199102 2 001
145.191
145.191
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Menyatakan bahwa :
NAMA : dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT
NIP : 19920812 201903 1 008
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda tk 1 / III.B 1-3-2019
JABATAN : Dokter Ahli Pertama / 1-3-2019
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Kauman
Ngawi 2020
Kepala Puskesmas
SRI FATMAWATI,S.ST.,MM
NIP 19690422 199102 2 001
145.191
145.191
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003
KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a : dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT
2 Nomor Induk Pegawai : 19920812 201903 1 008
3 Nomor Seri Karpeg. : 0
4 Tempat / tanggal lahir : Ngawi 12-8- 1992
5 Jenis kelamin : Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka :
kreditnya Dokter
7 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) : Penata Muda tk 1 / III.B 1-3-2019
8 Jabatan : Dokter Ahli Pertama / 1-3-2019
9 Masa kerja Lama : 12 Tahun 3 Bulan
Baru : 12 Tahun 4 Bulan
10. Unit kerja : UPT Puskesmas Kauman
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
I
PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar
1. Dokter - -
2 Doktor - -
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
-
1. Lamanya lebih dari 960 jam - -
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam - -
3. Lamanya lebih dari 481-640 jam - -
4. Lamanya lebih dari 161-480 jam - -
5. Lamanya lebih dari 81-160 jam - -
JUMLAH - - - - -
II.
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan medik umum
-
-
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
-
a. Tingkat sederhana 0.150 0.150
b. Tingkat sedang - -
c. Kompleks tingkat I -
d. Komplkes tingkat II -
e. Komplkes tingkat III
-
5. Melakukan tindakan spesialistik
-
a. Tingkat sederhana - -
b. Tingkat sedang - -
c. Kompleks tingkat I -
d. Komplkes tingkat II -
e. Komplkes tingkat III -
6. Melakukan tindakan medik spesialistik
konsultan -
-
-
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
-
a. Tingkat sederhana 0.120 0.120
b. Tingkat sedang
-
c. Kompleks tingkat I -
d. Komplkes tingkat II -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
rawat inap 0.866 0.866
-
-
-
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT
-
-
3. Melakukan Pemeliharaan kesehatan anak - -
-
4. Melakukan Pelayanan KB - -
-
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi - -
-
6. Melakukan Pelayanan Gizi - -
-
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
-
a. Mengumpulkan data
- -
b. Mengolah data
-
c. Menganalisis data -
8. Melakukan penyuluhan medik 1.000 1.000
-
-
-
D.
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan -
dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
0.866 0.866
-
-
-
-
-
-
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
-
-
-
-
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
0.030 0.030
-
-
-
3. Menguji kesehatan
-
a. Menguji kesehatan individu 0.300 0.300
-
-
-
b. Menjadi TIM penguji kesehatan - -
-
-
-
4. Melakukan visum et repertum -
a. Tingkat sederhana - -
-
b. Tingkat sedang -
-
c. Komplek tingkat I - -
-
d. Komplek tingkat II -
-
5. Menjadi Saksi Ahli
- -
-
-
-
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan - -
-
-
-
7. Melakukan otopsi -
-
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium - -
-
-
-
8. Melakukab tugas jaga
-
a. Panggilan/on Call 0.540 0.540
-
-
-
b. Di tempat /RS - -
-
-
-
c. Sepi Pasien - -
-
-
-
9. Melakukan tugas daerah konflik/rawan/daerah
penyakit - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
- -
1. sederhana - -
2. Sedang -
3. Kompleks -
4. Kompleks tingkat I -
JUMLAH - - - - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER -
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi
-
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
Pegawai - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kes. - -
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai - -
a. Pemasaran - -
b. Pembahas / moderator / narasumber - -
c. Peserta 1.000 1.000
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah
sebagai - -
a. Ketua - -
b Anggota - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter - -
Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai - -
a. Pengurus - -
b. Anggota - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional
dokter - -
a. Doktor - -
b. Pasca Sarjana - -
c. Diploma IV - -
F. Perolehan piagam kehormatan -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
-
Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun - -
b. 20 (dua puluh) tahun - -
c. 10 (sepuluh) tahun - -
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis - -
2 0 - -
3 0 - -
4 0 - -
5 0 - -
6 0 - -
7 0 - -
8 0 - -
9 0 - -
10 0 - -
2 0 - -
3 0 - -
4 0 - -
5 0 - -
6 0 - -
7 0 - -
8 0 - -
9 0 - -
10 0 - -
TTd.
………………………………
NIP.
TTd.
………………………………
NIP.
KONTROL
SMT 8.9008
LAMP 8.9008
REK 8.9008
DPK 8.901
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
8.901
17.802
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN JANUARI 2003 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi JANUARI 2003
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN PEBRUARI 2003 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi PEBRUARI 2003
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN MARET 2003 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi MARET 2003
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN APRIL 2003 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi APRIL 2003
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN MEI 2003 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi MEI 2003
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN JUNI 2003 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi JUNI 2003
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN JULI 2003 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi JULI 2003
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN AGUSTUS 2003 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi AGUSTUS 2003
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN SEPTEMBER 2003 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi SEPTEMBER 2003
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN OKTOBER 2003 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi OKTOBER 2003
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN NOPEMBER 2003 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi NOPEMBER 2003
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN DESEMBER 2003 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi DESEMBER 2003
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
TAHUN 2003
F.
- - - - - - - - - - - - - - - - -
Pembinaan peran serta masyarakat dalam
rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
bidang kes. - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. sederhana 0.02 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan
0.5 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEB MAR APR MEI JUNI AK JULI AGS SEP OKT NOP DES AK A.K
1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan
0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
tertentu - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEB MAR APR MEI JUNI AK JULI AGS SEP OKT NOP DES AK A.K
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEB MAR APR MEI JUNI AK JULI AGS SEP OKT NOP DES AK A.K
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Doktor 15 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
F. Perolehan piagam kehormatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
- - - - - - - - - - - - - - - - -
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEB MAR APR MEI JUNI AK JULI AGS SEP OKT NOP DES AK A.K
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -
(145.191)
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
REKAPITULASI KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
TAHUN 2003
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar
1. Dokter Ijazah X 150 = -
2 Doktor Ijazah X 200 = -
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
1. Lamanya
Pendidikan lebih
dan dari 960
Pelatihan jam
(STTPL) Sertifikat X 15 = -
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam Sertifikat X 9 = -
3. Lamanya lebih dari 481-640 jam Sertifikat X 6 = -
4. Lamanya lebih dari 161-480 jam Sertifikat X 3 = -
5. Lamanya lebih dari 81-160 jam Sertifikat X 2 = -
6. Lamanya lebih dari 30-80 jam Sertifikat X 1 = -
II.
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan medik umum
a. Mengumpulkan data
Laporan - X 0.05 = -
8. Melakukan penyuluhan medik
Laporan - X 0.2 = -
D.
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
Tiap 10 pasien - X 0.02 = -
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
Tiap 10 pasien - X 0.01 = -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
F.
1. Sebagai Ketua
Tiap kali - X 0.5 = -
2. Sebagai Anggota
Tiap kali - X 0.25 = -
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang Kesehatan
c. Peserta Kali - X 1 = -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah
sebagai
a. Ketua Kali - X 1.5 = -
b Anggota Kali - X 1 = -
a. Pengurus Tahun - X 1 = -
b. Anggota Tahun - X 0.75 = -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional
dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -
JUMLAH -
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
Menyatakan bahwa :
NAMA : dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT
NIP : 19920812 201903 1 008
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda tk 1 / III.B 1-3-2019
JABATAN : Dokter Ahli Pertama / 1-3-2019
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Kauman
a. Mengumpulkan data
Laporan - 0.05 -
8. Melakukan penyuluhan medik
Laporan - 0.2 -
D.
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat - -
jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
Tiap 10 pasien - 0.02 -
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
Tiap 10 pasien - 0.01 -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
- -
F.
- -
Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka
kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
bidang kes. - -
1. sederhana
Tiap 10 pasien - 0.02 -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
JUMLAH -
Ngawi 2003
Kepala Puskesmas
SRI FATMAWATI,S.ST.,MM
NIP 19690422 199102 2 001
-
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
7.386
0.000
145.191
LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Menyatakan bahwa :
NAMA : dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT
NIP : 19920812 201903 1 008
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda tk 1 / III.B 1-3-2019
JABATAN : Dokter Ahli Pertama / 1-3-2019
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Kauman
1. Sebagai Ketua
Tiap kali - 0.5 -
2. Sebagai Anggota
Tiap kali - 0.25 -
JUMLAH -
Ngawi 2003
Kepala Puskesmas
SRI FATMAWATI,S.ST.,MM
NIP 19690422 199102 2 001
145.191
146
147
148
149
150
151
145.191
LAMPIRAN V : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Menyatakan bahwa :
NAMA : dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT
NIP : 19920812 201903 1 008
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda tk 1 / III.B 1-3-2019
JABATAN : Dokter Ahli Pertama / 1-3-2019
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Kauman
JUMLAH -
Ngawi 2003
Kepala Puskesmas
SRI FATMAWATI,S.ST.,MM
NIP 19690422 199102 2 001
145.191
152
153
154
155
156
157
158
159
-
160
161
162
163
164
165
145.191
LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG
Menyatakan bahwa :
NAMA : dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT
NIP : 19920812 201903 1 008
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda tk 1 / III.B 1-3-2019
JABATAN : Dokter Ahli Pertama / 1-3-2019
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Kauman
a. Pemasaran Kali - 3 -
b. Pembahas / moderator / narasumber
kali - 2 -
c. Peserta Kali - 1 -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah
sebagai - -
a. Doktor Ijazah - 15 -
b. Pasca Sarjana Ijazah - 10 -
c. Diploma IV Ijazah - 5 -
F. Perolehan piagam kehormatan - -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
- -
Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan - 3 -
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan - 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan - 1 -
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis Penghargaan - 15 -
JUMLAH -
Ngawi 2003
Kepala Puskesmas
SRI FATMAWATI,S.ST.,MM
NIP 19690422 199102 2 001
145.191
166
167
168
169
170
171
172
173
-
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Menyatakan bahwa :
NAMA : dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT
NIP : 19920812 201903 1 008
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda tk 1 / III.B 1-3-2019
JABATAN : Dokter Ahli Pertama / 1-3-2019
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Kauman
Ngawi 2003
Kepala Puskesmas
SRI FATMAWATI,S.ST.,MM
NIP 19690422 199102 2 001
145.191
145.191
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Menyatakan bahwa :
NAMA : dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT
NIP : 19920812 201903 1 008
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda tk 1 / III.B 1-3-2019
JABATAN : Dokter Ahli Pertama / 1-3-2019
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Kauman
Ngawi 2003
Kepala Puskesmas
SRI FATMAWATI,S.ST.,MM
NIP 19690422 199102 2 001
145.191
145.191
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003
KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a : dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT
2 Nomor Induk Pegawai : 19920812 201903 1 008
3 Nomor Seri Karpeg. : 0
4 Tempat / tanggal lahir : Ngawi 12-8- 1992
5 Jenis kelamin : Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka :
kreditnya Dokter
7 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) : Penata Muda tk 1 / III.B 1-3-2019
8 Jabatan : Dokter Ahli Pertama / 1-3-2019
9 Masa kerja Lama : 12 Tahun 3 Bulan
Baru : 12 Tahun 4 Bulan
10. Unit kerja : UPT Puskesmas Kauman
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
I
PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar
1. Dokter - -
2 Doktor - -
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
-
1. Lamanya lebih dari 960 jam - -
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam - -
3. Lamanya lebih dari 481-640 jam - -
4. Lamanya lebih dari 161-480 jam - -
5. Lamanya lebih dari 81-160 jam - -
JUMLAH - - - - -
II.
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan medik umum
-
-
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
-
a. Tingkat sederhana - -
b. Tingkat sedang - -
c. Kompleks tingkat I -
d. Komplkes tingkat II -
e. Komplkes tingkat III
-
5. Melakukan tindakan spesialistik
-
a. Tingkat sederhana - -
b. Tingkat sedang - -
c. Kompleks tingkat I -
d. Komplkes tingkat II -
e. Komplkes tingkat III -
6. Melakukan tindakan medik spesialistik
konsultan -
-
-
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
-
a. Tingkat sederhana - -
b. Tingkat sedang
-
c. Kompleks tingkat I -
d. Komplkes tingkat II -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
rawat inap - -
-
-
-
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT
-
-
3. Melakukan Pemeliharaan kesehatan anak - -
-
4. Melakukan Pelayanan KB - -
-
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi - -
-
6. Melakukan Pelayanan Gizi - -
-
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
-
a. Mengumpulkan data
- -
b. Mengolah data
-
c. Menganalisis data -
8. Melakukan penyuluhan medik - -
-
-
-
D.
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan -
dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
- -
-
-
-
-
-
-
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
-
-
-
-
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
- -
-
-
-
3. Menguji kesehatan
-
a. Menguji kesehatan individu - -
-
-
-
b. Menjadi TIM penguji kesehatan - -
-
-
-
4. Melakukan visum et repertum -
a. Tingkat sederhana - -
-
b. Tingkat sedang -
-
c. Komplek tingkat I - -
-
d. Komplek tingkat II -
-
5. Menjadi Saksi Ahli
- -
-
-
-
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan - -
-
-
-
7. Melakukan otopsi -
-
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium - -
-
-
-
8. Melakukab tugas jaga
-
a. Panggilan/on Call - -
-
-
-
b. Di tempat /RS - -
-
-
-
c. Sepi Pasien - -
-
-
-
9. Melakukan tugas daerah konflik/rawan/daerah
penyakit - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
- -
1. sederhana - -
2. Sedang -
3. Kompleks -
4. Kompleks tingkat I -
JUMLAH - - - - -
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT -
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi kesehatan
-
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan
- -
1. Sebagai Ketua - -
2. Sebagai Anggota - -
JUMLAH - - - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI -
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang Kesehatan
JUMLAH - - - - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER -
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi
-
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
Pegawai - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kes. - -
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai - -
a. Pemasaran - -
b. Pembahas / moderator / narasumber - -
c. Peserta - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah
sebagai - -
a. Ketua - -
b Anggota - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter - -
Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai - -
a. Pengurus - -
b. Anggota - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional
dokter - -
a. Doktor - -
b. Pasca Sarjana - -
c. Diploma IV - -
F. Perolehan piagam kehormatan -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
-
Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun - -
b. 20 (dua puluh) tahun - -
c. 10 (sepuluh) tahun - -
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis - -
PENUNJANG - - - - -
JUMLAH UTAMA - - - - -
2 0 - -
3 0 - -
4 0 - -
5 0 - -
6 0 - -
7 0 - -
8 0 - -
9 0 - -
10 0 - -
2 0 - -
3 0 - -
4 0 - -
5 0 - -
6 0 - -
7 0 - -
8 0 - -
9 0 - -
10 0 - -
JUMLAH PENUNJANG - -
TTd.
………………………………
NIP.
TTd.
………………………………
NIP.
KONTROL
SMT 0
LAMP 0
REK 0
DPK -
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
-
0
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN JANUARI 2004 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi JANUARI 2004
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN PEBRUARI 2004 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi PEBRUARI 2004
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN MARET 2004 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi MARET 2004
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN APRIL 2004 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi APRIL 2004
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN MEI 2004 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi MEI 2004
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN JUNI 2004 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi JUNI 2004
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN JULI 2004 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi JULI 2004
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN AGUSTUS 2004 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi AGUSTUS 2004
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN SEPTEMBER 2004 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi SEPTEMBER 2004
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN OKTOBER 2004 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi OKTOBER 2004
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN NOPEMBER 2004 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi NOPEMBER 2004
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN DESEMBER 2004 P-1
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
P-1
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Ngawi DESEMBER 2004
Kepala Puskesmas Yang Membuat
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
TAHUN 2004
F.
- - - - - - - - - - - - - - - - -
Pembinaan peran serta masyarakat dalam
rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
bidang kes. - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. sederhana 0.02 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan
0.5 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEB MAR APR MEI JUNI AK JULI AGS SEP OKT NOP DES AK A.K
1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan
0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
tertentu - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEB MAR APR MEI JUNI AK JULI AGS SEP OKT NOP DES AK A.K
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEB MAR APR MEI JUNI AK JULI AGS SEP OKT NOP DES AK A.K
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Doktor 15 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
F. Perolehan piagam kehormatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
- - - - - - - - - - - - - - - - -
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEB MAR APR MEI JUNI AK JULI AGS SEP OKT NOP DES AK A.K
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -
-145.2
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
REKAPITULASI KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
TAHUN 2004
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar
1. Dokter Ijazah X 150 = -
2 Doktor Ijazah X 200 = -
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
1. Lamanya
Pendidikan lebih
dan dari 960
Pelatihan jam
(STTPL) Sertifikat X 15 = -
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam Sertifikat X 9 = -
3. Lamanya lebih dari 481-640 jam Sertifikat X 6 = -
4. Lamanya lebih dari 161-480 jam Sertifikat X 3 = -
5. Lamanya lebih dari 81-160 jam Sertifikat X 2 = -
6. Lamanya lebih dari 30-80 jam Sertifikat X 1 = -
II.
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan medik umum
a. Mengumpulkan data
Laporan - X 0.05 = -
8. Melakukan penyuluhan medik
Laporan - X 0.2 = -
D.
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
Tiap 10 pasien - X 0.02 = -
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
Tiap 10 pasien - X 0.01 = -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
F.
1. Sebagai Ketua
Tiap kali - X 0.5 = -
2. Sebagai Anggota
Tiap kali - X 0.25 = -
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang Kesehatan
c. Peserta Kali - X 1 = -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah
sebagai
a. Ketua Kali - X 1.5 = -
b Anggota Kali - X 1 = -
a. Pengurus Tahun - X 1 = -
b. Anggota Tahun - X 0.75 = -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional
dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -
JUMLAH -
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
Menyatakan bahwa :
NAMA : dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT
NIP : 19920812 201903 1 008
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda tk 1 / III.B 1-3-2019
JABATAN : Dokter Ahli Pertama / 1-3-2019
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Kauman
a. Mengumpulkan data
Laporan - 0.05 -
8. Melakukan penyuluhan medik
Laporan - 0.2 -
D.
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat - -
jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
Tiap 10 pasien - 0.02 -
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
Tiap 10 pasien - 0.01 -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
- -
F.
- -
Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka
kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
bidang kes. - -
1. sederhana
Tiap 10 pasien - 0.02 -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
JUMLAH -
Ngawi 2004
Kepala Puskesmas
SRI FATMAWATI,S.ST.,MM
NIP 19690422 199102 2 001
-
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
7.386
0.000
145.191
LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Menyatakan bahwa :
NAMA : dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT
NIP : 19920812 201903 1 008
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda tk 1 / III.B 1-3-2019
JABATAN : Dokter Ahli Pertama / 1-3-2019
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Kauman
1. Sebagai Ketua
Tiap kali - 0.5 -
2. Sebagai Anggota
Tiap kali - 0.25 -
JUMLAH -
Ngawi 2004
Kepala Puskesmas
SRI FATMAWATI,S.ST.,MM
NIP 19690422 199102 2 001
145.191
146
147
148
149
150
151
145.191
LAMPIRAN V : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Menyatakan bahwa :
NAMA : dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT
NIP : 19920812 201903 1 008
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda tk 1 / III.B 1-3-2019
JABATAN : Dokter Ahli Pertama / 1-3-2019
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Kauman
JUMLAH -
Ngawi 2004
Kepala Puskesmas
SRI FATMAWATI,S.ST.,MM
NIP 19690422 199102 2 001
145.191
152
153
154
155
156
157
158
159
-
160
161
162
163
164
165
145.191
LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG
Menyatakan bahwa :
NAMA : dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT
NIP : 19920812 201903 1 008
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda tk 1 / III.B 1-3-2019
JABATAN : Dokter Ahli Pertama / 1-3-2019
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Kauman
a. Pemasaran Kali - 3 -
b. Pembahas / moderator / narasumber
kali - 2 -
c. Peserta Kali - 1 -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah
sebagai - -
a. Doktor Ijazah - 15 -
b. Pasca Sarjana Ijazah - 10 -
c. Diploma IV Ijazah - 5 -
F. Perolehan piagam kehormatan - -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
- -
Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan - 3 -
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan - 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan - 1 -
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis Penghargaan - 15 -
JUMLAH -
Ngawi 2004
Kepala Puskesmas
SRI FATMAWATI,S.ST.,MM
NIP 19690422 199102 2 001
145.191
166
167
168
169
170
171
172
173
-
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Menyatakan bahwa :
NAMA : dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT
NIP : 19920812 201903 1 008
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda tk 1 / III.B 1-3-2019
JABATAN : Dokter Ahli Pertama / 1-3-2019
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Kauman
Ngawi 2004
Kepala Puskesmas
SRI FATMAWATI,S.ST.,MM
NIP 19690422 199102 2 001
145.191
145.191
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Menyatakan bahwa :
NAMA : dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT
NIP : 19920812 201903 1 008
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda tk 1 / III.B 1-3-2019
JABATAN : Dokter Ahli Pertama / 1-3-2019
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Kauman
Ngawi 2004
Kepala Puskesmas
SRI FATMAWATI,S.ST.,MM
NIP 19690422 199102 2 001
145.191
145.191
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003
KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a : dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT
2 Nomor Induk Pegawai : 19920812 201903 1 008
3 Nomor Seri Karpeg. : 0
4 Tempat / tanggal lahir : Ngawi 12-8- 1992
5 Jenis kelamin : Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka :
kreditnya Dokter
7 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) : Penata Muda tk 1 / III.B 1-3-2019
8 Jabatan : Dokter Ahli Pertama / 1-3-2019
9 Masa kerja Lama : 12 Tahun 3 Bulan
Baru : 12 Tahun 4 Bulan
10. Unit kerja : UPT Puskesmas Kauman
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
I
PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar
1. Dokter - -
2 Doktor - -
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
-
1. Lamanya lebih dari 960 jam - -
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam - -
3. Lamanya lebih dari 481-640 jam - -
4. Lamanya lebih dari 161-480 jam - -
5. Lamanya lebih dari 81-160 jam - -
JUMLAH - - - - -
II.
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan medik umum
-
-
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
-
a. Tingkat sederhana - -
b. Tingkat sedang - -
c. Kompleks tingkat I -
d. Komplkes tingkat II -
e. Komplkes tingkat III
-
5. Melakukan tindakan spesialistik
-
a. Tingkat sederhana - -
b. Tingkat sedang - -
c. Kompleks tingkat I -
d. Komplkes tingkat II -
e. Komplkes tingkat III -
6. Melakukan tindakan medik spesialistik
konsultan -
-
-
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
-
a. Tingkat sederhana - -
b. Tingkat sedang
-
c. Kompleks tingkat I -
d. Komplkes tingkat II -
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
rawat inap - -
-
-
-
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT
-
-
3. Melakukan Pemeliharaan kesehatan anak - -
-
4. Melakukan Pelayanan KB - -
-
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi - -
-
6. Melakukan Pelayanan Gizi - -
-
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
-
a. Mengumpulkan data
- -
b. Mengolah data
-
c. Menganalisis data -
8. Melakukan penyuluhan medik - -
-
-
-
D.
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan -
dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
- -
-
-
-
-
-
-
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
-
-
-
-
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
- -
-
-
-
3. Menguji kesehatan
-
a. Menguji kesehatan individu - -
-
-
-
b. Menjadi TIM penguji kesehatan - -
-
-
-
4. Melakukan visum et repertum -
a. Tingkat sederhana - -
-
b. Tingkat sedang -
-
c. Komplek tingkat I - -
-
d. Komplek tingkat II -
-
5. Menjadi Saksi Ahli
- -
-
-
-
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan - -
-
-
-
7. Melakukan otopsi -
-
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium - -
-
-
-
8. Melakukab tugas jaga
-
a. Panggilan/on Call - -
-
-
-
b. Di tempat /RS - -
-
-
-
c. Sepi Pasien - -
-
-
-
9. Melakukan tugas daerah konflik/rawan/daerah
penyakit - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
- -
1. sederhana - -
2. Sedang -
3. Kompleks -
4. Kompleks tingkat I -
JUMLAH - - - - -
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT -
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi kesehatan
-
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan
- -
1. Sebagai Ketua - -
2. Sebagai Anggota - -
JUMLAH - - - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI -
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang Kesehatan
JUMLAH - - - - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER -
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi
-
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
Pegawai - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kes. - -
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai - -
a. Pemasaran - -
b. Pembahas / moderator / narasumber - -
c. Peserta - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah
sebagai - -
a. Ketua - -
b Anggota - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter - -
Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai - -
a. Pengurus - -
b. Anggota - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional
dokter - -
a. Doktor - -
b. Pasca Sarjana - -
c. Diploma IV - -
F. Perolehan piagam kehormatan -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
-
Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun - -
b. 20 (dua puluh) tahun - -
c. 10 (sepuluh) tahun - -
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis - -
PENUNJANG - - - - -
JUMLAH UTAMA - - - - -
2 0 - -
3 0 - -
4 0 - -
5 0 - -
6 0 - -
7 0 - -
8 0 - -
9 0 - -
10 0 - -
2 0 - -
3 0 - -
4 0 - -
5 0 - -
6 0 - -
7 0 - -
8 0 - -
9 0 - -
10 0 - -
JUMLAH PENUNJANG - -
TTd.
………………………………
NIP.
TTd.
………………………………
NIP.
KONTROL
SMT 0
LAMP 0
REK 0
DPK -
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
-
0
REKAPITULASI KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
TAHUN 2004
: - - - - = -
: - - - - = -
C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan
Pencegahan Penyakit - - = -
: - -
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu
Tiap 10 pasien - - = -
: - -
2. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi
dan Balita Tiap 10 pasien - - = -
: - -
3. Melakukan Pemeliharaan kesehatan anak
Tiap 10 pasien - - = -
: - -
4. Melakukan Pelayanan KB Tiap 10 pasien - - = -
: - -
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi
Tiap 10 pasien : - - - - = -
6. Melakukan Pelayanan Gizi
Tiap 10 pasien : - - - - = -
7. Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit - - = -
: - -
a. Mengumpulkan data
Laporan : - - - - = -
8. Melakukan penyuluhan medik
Laporan : 1.20 1.00 - - = 2.20
D.
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat - - = -
jalan dan rawat inap : - -
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
Tiap 10 pasien 0.87 - = 1.99
: 1.12 -
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
Tiap 10 pasien 1.12 - = 2.62
: 1.51 -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
- - = -
: - -
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar Tiap 10 pasien - - = -
: - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam Tiap 10 pasien 0.03 - = 0.07
: 0.04 -
3. Menguji kesehatan
: - - - - = -
a. Menguji kesehatan individu
Tiap 10 pasien : 0.21 0.30 - - = 0.51
b. Menjadi TIM penguji kesehatan
Tiap 10 pasien : - - - - = -
4. Melakukan visum et repertum
: - - - - = -
a. Tingkat sederhana Tiap 10 pasien - - = -
: - -
c. Komplek tingkat I
Tiap 10 pasien : - - - - = -
5. Menjadi Saksi Ahli
Tiap kali : - - - - = -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan Tiap Jenazah - - = -
: - -
7. Melakukan otopsi - - = -
: - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
Tiap kasus : - - - - = -
8. Melakukab tugas jaga
: - - - - = -
a. Panggilan/on Call
Tiap kali : 0.96 0.54 - - = 1.50
b. Di tempat /RS
Tiap 8 jam : - - - - = -
c. Sepi Pasien
Tiap 8 jam : - - - - = -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit Tiap kali - - = -
: - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan Tiap kali - - = -
: - -
: - - - - = -
: - - - - = -
F.
- - = -
Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka
kemandirian di bidang kesehatan : - -
Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
bidang kes. - - = -
: - -
1. sederhana
Tiap 10 pasien : - - - - = -
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT - - = -
: - -
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan - - = -
: - -
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan
Tiap kali 0.50 - = 0.50
: - -
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI.
Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
Tiap kali - - = -
: - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
- - = -
: - -
1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan
Tiap kali - - = -
: - -
2. Supervisi bidang kesehatan
Tiap kali : - - - - = -
C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
tertentu - - = -
: - -
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/
wabah ttt - - = -
: - -
1. Sebagai Ketua
Tiap kali : - 0.50 - - = 0.50
2. Sebagai Anggota
Tiap kali : - - - - = -
IV PENGEMBANGAN PROFESI - - = -
: - -
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang Kesehatan
- - = -
: - -
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di
bidang kesehatan yang dipublikasikan - - = -
: - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional Buku - - = -
: - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Naskah - - = -
: - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian - - = -
: - -
a. Dalam bentuk buku Buku : - - - - = -
b. Dalam bentuk makalah Naskah - - = -
: - -
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan - - = -
: - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional Buku - - = -
: - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh LIPI
Naskah - - = -
: - -
: - - - - = -
: - - - - = -
: - - - - = -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan - - = -
: - -
a. Dalam bentuk buku Buku : - - - - = -
b. Dalam bentuk makalah Makalah : - - - - = -
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa Karya - - = -
: - -
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah Naskah - - = -
: - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan : - - = -
: - -
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang fisioterapi yang - - = -
dipublikasikan
: - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau
diedarkan secara nasional Buku - - = -
: - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
oleh LIPI Naskah - - = -
: - -
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang fisioterapi yang - - = -
dipublikasikan
: - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau
diedarkan secara nasional Buku - - = -
: - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
oleh LIPI Naskah - - = -
: - -
V PENUNJANG TUGAS DOKTER - - = -
: - -
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi - - = -
: - -
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
Pegawai 2 Jam pelajaran - - = -
: - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang
kes. - - = -
: - -
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
- - = -
: - -
a. Pemasaran Kali : - - - - = -
b. Pembahas / moderator / narasumber
kali - - = -
: - -
c. Peserta Kali 1.00 - = 1.00
: - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah
sebagai - - = -
: - -
a. Ketua Kali : - - - - = -
b Anggota Kali - - = -
: - -
: - - - - = -
: - - - - = -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
- - = -
: - -
Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai
- - = -
: - -
a. Pengurus Tahun : - - - - = -
b. Anggota Tahun - - = 0.75
: 0.75 -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional
dokter - - = -
: - -
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
- - = -
: - -
a. Ketua / Wakil Ketua Tahun : - - - - = -
b. Anggota Tahun : - - - - = -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - - = -
: - -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya - - = -
: - -
a. Doktor Ijazah : - - - - = -
b. Pasca Sarjana Ijazah : - - - - = -
c. Diploma IV Ijazah - - = -
: - -
F. Perolehan piagam kehormatan - - = -
: - -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
Lancana Karya setya : - - = -
: - -
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan : - - - - = -
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan - - = -
: - -
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan : - - - - = -
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis Penghargaan - - = -
: - -
: - - - - = -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - - : - - - - = -
2 - - : - - - - = -
3 - - : - - - - = -
4 - - : - - - - = -
5 - - : - - - - = -
6 - - : - - - - = -
7 - - : - - - - = -
8 - - : - - - - = -
9 - - : - - - - = -
10 - - : - - - - = -
2 - - : - - - - = -
: - - - - = -
: - - - - = -
3 - - : - - - - = -
4 - - : - - - - = -
5 - - : - - - - = -
6 - - : - - - - = -
7 - - : - - - - = -
8 - - : - - - - = -
9 - - : - - - - = -
10 - - : - - - - = -
JUMLAH 18.653
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
18.653
145.191
TELAAH TIM
I Keterangan perorangan
1 Nama : dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT
2 NIP/Karpeg : 19920812 201903 1 008 0
3 Tempat & tgl lahir : Ngawi 12-8- 1992
4 Pangkat/Gol.TMT : Penata Muda tk 1 / III.B 1-3-2019
5 Jabatan : Dokter Ahli Pertama / 1-3-2019
6 Unit Kerja UPT Puskesmas Kauman
TIM PENILAI :
NO NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN
1
2
3
4
5
6 Ketua Tim Penilai Jabatan Tenaga Dokter
RSUD .......
dr. Yahya
PEMERINTAH PROVINSI BULAKSUMUR
DINAS KESEHATAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA DOKTER
Nomor : KP.115.6/PAK/
DITETAPKAN DI : Ngawi
PADA TANGGAL :
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI BULAKSUMUR
Tembusan :
1. Yth. Kepala BKD ….. Di ……..
2. Yth. Direktur RSUD ….. Di ……..
3. Yth. Sdr. dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT
DUPAK JABFUNG DOK
DUPAK TAHUN 2019 DUPAK TAHUN 2020
P-1 KEGIATAN P-2 S E M E S T E R P-1 KEGIATAN P-2 S E M E S T E R
1 JAN REKAP-SEMESTER 1 JAN REKAP-SEMESTER
2 PEBR 2 PEBR
3 MARET LAMP-III : YAN. KESEHATAN 3 MARET LAMP-III : YAN. KESEHATAN
4 APRIL 4 APRIL
5 MEI LAMP-IV : PENGAB_MASY 5 MEI LAMP-IV : PENGAB_MASY
6 JUNI 6 JUNI
7 JULI LAMP-V : PENGEM_PROFEIS 7 JULI LAMP-V : PENGEM_PROFEIS
8 AGUS 8 AGUS
9 SEPT LAMP-Vi : PENUNJANG 9 SEPT LAMP-Vi : PENUNJANG
10 OKT 10 OKT
11 NOP LAMP-VI : IKUT DIKLAT 11 NOP LAMP-VI : IKUT DIKLAT
12 DES PENDIDIKAN 12 DES PENDIDIKAN
HASIL DUPAK HASIL DUPAK
Kegiatan Utama 9.003 Kegiatan Utama 7.901
Kegiatan Penunjang 0.750 Kegiatan Penunjang 1.000
REKAP_DUPAK 18.653
DUPAK JABFUNG DOKTER PERTAMA
DUPAK TAHUN 2003 DUPAK TAHUN 2004
SEMESTER P-1 KEGIATAN P-2 S E M E S T E R P-1 KEGIATAN P-2 SEMESTER
KAP-SEMESTER 1 JAN REKAP-SEMESTER 1 JAN REKAP-SEMESTER
2 PEBR 2 PEBR
MP-III : YAN. KESEHATAN 3 MARET LAMP-III : YAN. KESEHATAN 3 MARET LAMP-III : YAN. KESEHATAN
4 APRIL 4 APRIL
MP-IV : PENGAB_MASY 5 MEI LAMP-IV : PENGAB_MASY 5 MEI LAMP-IV : PENGAB_MASY
6 JUNI 6 JUNI
MP-V : PENGEM_PROFEIS 7 JULI LAMP-V : PENGEM_PROFEIS 7 JULI LAMP-V : PENGEM_PROFEIS
8 AGUS 8 AGUS
MP-Vi : PENUNJANG 9 SEPT LAMP-Vi : PENUNJANG 9 SEPT LAMP-Vi : PENUNJANG
10 OKT 10 OKT
MP-VI : IKUT DIKLAT 11 NOP LAMP-VI : IKUT DIKLAT 11 NOP LAMP-VI : IKUT DIKLAT
NDIDIKAN 12 DES PENDIDIKAN 12 DES PENDIDIKAN
SIL DUPAK HASIL DUPAK HASIL DUPAK
AMP-IV : PENGAB_MASY
AMP-V : PENGEM_PROFEIS
AMP-Vi : PENUNJANG
-
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN JANUARI 2019 P-1
F.
a. Pemasaran 3 Kali 1 1 3
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali 1 1 2
c. Peserta 1 Kali 1 1 1
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai 1
a. Doktor 15 Ijazah 1 1 15
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah 1 1 10
c. Diploma IV 5 Ijazah 1 1 5
F. Perolehan piagam kehormatan 1
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya setya : 1
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
g jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 0.10 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -
ang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 0.20 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -
Paraf atasan langsung 158.636
-
166 2 Jam pelajaran 0.03 Semua Jenjang 0.0300
-
167 Kali 3 Semua Jenjang 3.0000
-
170 Kali 1.5 Semua Jenjang 1.5000
171 Kali 1 Semua Jenjang 1
-
172 Tahun 1 Semua Jenjang 1
173 Tahun 0.75 Semua Jenjang 0.7500
-
174 Tahun 1 Semua Jenjang 1
175 Tahun 0.75 Semua Jenjang 0.7500
158.636
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
158.636