A. SISTEM EKSTRAPIRAMIDAL1
2. Substansia nigra
3. Nukleus rubra
Pada ganguan dalam fungsi traktus ekstrapiramidal gejala positif dan negatif
itu menimbulkan dua jenis sindrom yaitu:2,3
1. Bradikinesia
Gerakan volunter yang bertambah lambat atau menghilang sama sekali. Gejala ini
merupakan gejala utama yang didapatkan pada penyakit Parkinson.
Merupakan hilangnya reflex postural normal. Paling sering ditemukan pada penyakit
Parkinson. Terjadi fleksi pada tungkai dan badan karena penderita tidak dapat
mempertahankan keseimbangan secara tepat. Penderita akan terjatuh bila berputar dan
didorong.
Gejala positif dapat berupa :
1) Gerakan involunter
Tremor
Athetosis
Chorea
Distonia
Hemiballismus
2) Rigiditas
PATOFISIOLOGI
Pada keadaan normal terdapat arus rangsang kortiko-kortikal yang melalui inti-inti
basal (basal ganglia) yang mengatur kendali korteks atas gerakan volunter dengan
proses inhibisi secara bertingkat. Inti-inti basal juga berperan mengatur dan
mengendalikan keseimbangan antara kegiatan neuron motorik alfa dan gamma. Di
antara inti-inti basal, maka globus pallidus merupakan stasiun neuroaferen terakhir
dan yang kegiatannya diatur oleh asupan dari korteks, nucleus kaudatus, putamen,
substansia nigra dan inti subtalamik.4
Gerakan involunter yang timbul akibat lesi difus pada putamen dan globus pallidus
disebabkan oleh terganggunya kendali atas reflex-refleks dan rangsangan yang masuk,
yang dalam keadaan normal turut mempengaruhi putamen dan globus pallidus.
Keadaan tersebut dinamakan Release phenomenon, yang berarti hilangnya aktivitas
inhibisi yang normal.4
B. PENYAKIT PARKINSON
Definisi
Penyakit parkinson adalah penyakit neurodegeneratif progresif yang berkaitan erat
dengan usia. Secara patologis penyakit parkinson ditandai oleh degenerasi neuron-
neuron berpigmen neuromelamin, terutama di pars kompakta substansia nigra yang
disertai inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies), atau disebut juga
parkinsonisme idiopatik atau primer.1,5,6
Parkinonisme adalah suatu sindrom yang ditandai oleh tremor waktu istirahat,
rigiditas, bradikinesia, dan hilangnya refleks postural akibat penurunan kadar
dopamine dengan berbagai macam sebab. Sindrom ini sering disebut sebagai Sindrom
Parkinson.1,4,5
Etiologi
Etiologi Parkinson primer masih belum diketahui. Terdapat beberapa dugaan, di
antaranya ialah : infeksi oleh virus yang non-konvensional (belum diketahui), reaksi
abnormal terhadap virus yang sudah umum, pemaparan terhadap zat toksik yang
belum diketahui, terjadinya penuaan yang prematur atau dipercepat.2
Parkinson disebabkan oleh rusaknya sel-sel otak, tepatnya di substansi nigra. Suatu
kelompok sel yang mengatur gerakan-gerakan yang tidak dikehendaki (involuntary).
Akibatnya, penderita tidak bisa mengatur/menahan gerakan-gerakan yang tidak
disadarinya.Mekanisme bagaimana kerusakan itu belum jelas benar, akan tetapi ada
beberapa faktor resiko ( multifaktorial ) yang telah diidentifikasikan, yaitu:2,4,5
1) Usia : Insiden meningkat dari 10 per 10.000 penduduk pada usia 50 sampai 200
dari 10.000 penduduk pada usia 80 tahun. Hal ini berkaitan dengan reaksi
mikrogilial yang mempengaruhi kerusakan neuronal, terutama pada substansia
nigra pada penyakit parkinson.
2) Genetik : Penelitian menunjukkan adanya mutasi genetik yang berperan pada
penyakit parkinson. Yaitu mutasi pada gen a-sinuklein pada lengan panjang
kromosom 4 (PARK1) pada pasien dengan Parkinsonism autosomal dominan.
Pada pasien dengan autosomal resesif parkinson, ditemukan delesi dan mutasi
point pada gen parkin (PARK2) di kromosom 6. Selain itu juga ditemukan adanya
disfungsi mitokondria. Adanya riwayat penyakit parkinson pada keluarga
meningakatkan faktor resiko menderita penyakit parkinson sebesar 8,8 kali pada
usia kurang dari 70 tahun dan 2,8 kali pada usia lebih dari 70 tahun. Meskipun
sangat jarang, jika disebabkan oleh keturunan, gejala parkinsonisme tampak pada
usia relatif muda. Kasus-kasus genetika di USA sangat sedikit, belum ditemukan
kasus genetika pada 100 penderita yang diperiksa. Di Eropa pun demikian.
Penelitian di Jerman menemukan hasil nol pada 70 penderita. Contoh klasik dari
penyebab genetika ditemukan pada keluarga-keluarga di Italia karena kasus
penyakit itu terjadi pada usia 46 tahun.
3) Faktor Lingkungan
a) Xenobiotik : Berhubungan erat dengan paparan pestisida yang dapat
menimbulkan kerusakan mitokondria.
b) Pekerjaan : Lebih banyak pada orang dengan paparan metal yang lebih tinggi
dan lama.
c) Infeksi : Paparan virus influenza intrautero diduga turut menjadi faktor
predesposisi penyakit parkinson melalui kerusakan substansia nigra. Penelitian
pada hewan menunjukkan adanya kerusakan substansia nigra oleh infeksi
Nocardia astroides.
d) Diet : Konsumsi lemak dan kalori tinggi meningkatkan stress oksidatif, salah
satu mekanisme kerusakan neuronal pada penyakit parkinson. Sebaliknya,kopi
merupakan neuroprotektif.
4) Ras : angka kejadian Parkinson lebih tinggi pada orang kulit putih dibandingkan
kulit berwarna.
5) Trauma kepala : Cedera kranio serebral bisa menyebabkan penyakit parkinson,
meski peranannya masih belum jelas benar.
6) Stress dan depresi : Beberapa penelitian menunjukkan depresi dapat mendahului
gejala motorik. Depresi dan stress dihubungkan dengan penyakit parkinson karena
pada stress dan depresi terjadi peningkatan turnover katekolamin yang memacu
stress oksidatif.
Patofisiologi2,6
Secara umum dapat dikatakan bahwa penyakit Parkinson terjadi karena penurunan
kadar dopamine akibat kematian neuron di substansia nigra pars compacta (SNc)
sebesar 40-50% yang disertai dengan inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies)
dengan penyebab multifaktor. Substansia nigra (sering disebut black substance),
adalah suatu region kecil di otak (brain stem) yang terletak sedikit di atas medulla
spinalis. Bagian ini menjadi pusat control/koordinasi dari seluruh pergerakan. Sel-
selnya menghasilkan neurotransmitter yang disebut dopamine, yang berfungsi untuk
mengatur seluruh gerakan otot dan keseimbangan tubuh yang dilakukan oleh sistem
saraf pusat. Dopamine diperlukan untuk komunikasi elektrokimia antara sel-sel
neuron di otak terutama dalam mengatur pergerakan, keseimbangan dan refleks
postural, serta kelancaran komunikasi (bicara). Pada penyakit Parkinson sel-sel
neuron di SNc mengalami degenerasi, sehingga produksi dopamine menurun dan
akibatnya semua fungsi neuron di system saraf pusat (SSP) menurun dan
menghasilkan kelambatan gerak (bradikinesia), kelambatan bicara dan berpikir
(bradifrenia), tremor dan kekauan (rigiditas). Hipotesis terbaru proses patologi yang
mendasari proses degenerasi neuron SNc adalah stress oksidatif. Stress oksidatif
menyebabkan terbentuknya formasi oksiradikal, seperti dopamine quinon yang
dapat bereaksi dengan alfa sinuklein (disebut protofibrils). Formasi ini menumpuk,
tidak dapat di gradasi oleh ubiquitin-proteasomal pathway, sehingga menyebabkan
kematian sel-sel SNc. Mekanisme patogenik lain yang perlu dipertimbangkan antara
lain :
Efek lain dari stres oksidatif adalah terjadinya reaksi antara oksiradikal dengan
nitric-oxide (NO) yang menghasilkan peroxynitric-radical.
Kerusakan mitokondria sebagai akibat penurunan produksi adenosin trifosfat
(ATP) dan akumulasi elektron-elektron yang memperburuk stres oksidatif,
akhirnya menghasilkan peningkatan apoptosis dan kematian sel.
Perubahan akibat proses inflamasi di sel nigra, memproduksi sitokin yang
memicu apoptosis sel-sel SNc.
Klasifikasi
Penyakit parkinson dapat dibagi atas 3 kategori, yaitu:6,7
Gejala Klinik
Gejala Motorik
Gambaran klinis penyakit Parkinson
Onset biasanya insidious dan bertahap, serta penjalaran penyakitnya lambat. Gejala-
gejala pertama biasanya berupa perasaan lemas yang cenderung untuk gemetar,
terutama pada lengan dan jari-jari tangan. Terdapat trias Parkinson, yaitu : tremor,
rigiditas, dan bradikinesia.
1. Tremor
Gejala penyakit parkinson sering luput dari pandangan awam, dan dianggap sebagai
suatu hal yang lumrah terjadi pada orang tua. Salah satu ciri khas dari penyakit
parkinson adalah tangan tremor (bergetar) jika sedang beristirahat. Namun, jika orang
itu diminta melakukan sesuatu, getaran tersebut tidak terlihat lagi. Itu yang disebut
resting tremor, yang hilang juga sewaktu tidur. Tremor terdapat pada jari tangan,
tremor kasar pada sendi metakarpofalangis, kadang-kadang tremor seperti
menghitung uang logam atau memulung-mulung (pill rolling). Pada sendi tangan
fleksi-ekstensi atau pronasi-supinasi pada kaki fleksi-ekstensi, kepala fleksi-ekstensi
atau menggeleng, mulut membuka menutup, lidah terjulur-tertarik. Tremor ini
menghilang waktu istirahat dan menghebat waktu emosi terangsang (resting/
alternating tremor).
Tremor tidak hanya terjadi pada tangan atau kaki, tetapi bisa juga terjadi pada kelopak
mata dan bola mata, bibir, lidah dan jari tangan (seperti orang menghitung uang).
Semua itu terjadi pada saat istirahat/tanpa sadar. Bahkan, kepala penderita bisa
bergoyang-goyang jika tidak sedang melakukan aktivitas (tanpa sadar). Artinya, jika
disadari, tremor tersebut bisa berhenti. Pada awalnya tremor hanya terjadi pada satu
sisi, namun semakin berat penyakit, tremor bisa terjadi pada kedua belah sisi.
2. Rigiditas
Tanda yang lain adalah kekakuan (rigiditas). Jika kepalan tangan yang tremor tersebut
digerakkan (oleh orang lain) secara perlahan ke atas bertumpu pada pergelangan
tangan, terasa ada tahanan seperti melewati suatu roda yang bergigi sehingga
gerakannya menjadi terpatah-patah/putus-putus. Selain di tangan maupun di kaki,
kekakuan itu bisa juga terjadi di leher. Akibat kekakuan itu, gerakannya menjadi tidak
halus lagi seperti break-dance. Gerakan yang kaku membuat penderita akan berjalan
dengan postur yang membungkuk. Untuk mempertahankan pusat gravitasinya agar
tidak jatuh, langkahnya menjadi cepat tetapi pendek-pendek.
Adanya hipertoni pada otot fleksor ekstensor dan hipertoni seluruh gerakan, hal ini
oleh karena meningkatnya aktifitas motorneuron alfa, adanya fenomena roda bergigi
(cogwheel phenomenon).
3. Akinesia / bradikinesia
Kedua gejala di atas biasanya masih kurang mendapat perhatian sehingga tanda
akinesia/bradikinesia muncul. Gerakan penderita menjadi serba lambat. Dalam
pekerjaan sehari-hari pun bisa terlihat pada tulisan/tanda tangan yang semakin
mengecil, sulit mengenakan baju, langkah menjadi pendek dan diseret. Kesadaran
masih tetap baik sehingga penderita bisa menjadi tertekan (stres) karena penyakit itu.
Wajah menjadi tanpa ekspresi. Kedipan dan lirikan mata berkurang, suara menjadi
kecil, refleks menelan berkurang, sehingga sering keluar air liur.
5. Mikrografia
Tulisan tangan secara gradual menjadi kecil dan rapat, pada beberapa kasus hal ini
merupakan gejala dini.
7. Bicara monoton
Hal ini karena bradikinesia dan rigiditas otot pernapasan, pita suara, otot laring,
sehingga bila berbicara atau mengucapkan kata-kata yang monoton dengan volume
suara halus (suara bisikan) yang lambat.
8. Dimensia
Adanya perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya dengan defisit
kognitif.
9. Gangguan behavioral
Lambat-laun menjadi dependen (tergantung kepada orang lain), mudah takut, sikap
kurang tegas, depresi. Cara berpikir dan respon terhadap pertanyaan lambat
(bradifrenia) biasanya masih dapat memberikan jawaban yang betul, asal diberi waktu
yang cukup.
Gejala Non Motorik
A. Disfungsi otonom
Keringat berlebihan, air ludah berlebihan, gangguan sfingter terutama
inkontinensia dan hipotensi ortostatik
Kulit berminyak dan infeksi kulit seboroik
Pengeluaran urin yang banyak
Gangguan seksual yang berubah fungsi, ditandai dengan melemahnya hasrat
seksual, perilaku, orgasme.
B. Gangguan suasana hati, penderita sering mengalami depresi
C. Ganguan kognitif, menanggapi rangsangan lambat
D. Gangguan tidur, penderita mengalami kesulitan tidur (insomnia)
E. Gangguan sensasi
kepekaan kontras visuil lemah, pemikiran mengenai ruang, pembedaan warna
penderita sering mengalami pingsan, umumnya disebabkan oleh hypotension
orthostatic, suatu kegagalan sistemsaraf otonom untuk melakukan
penyesuaian tekanan darah sebagai jawaban atas perubahan posisi badan
berkurangnya atau hilangnya kepekaan indra perasa bau (microsmia atau
anosmia).
Diagnosis1,3,6,7,8
Diagnosis penyakit Parkinson ditegakkan berdasarkan kriteria :
1) Secara klinis
Didapatkan 2 dari 3 tanda kardinal gangguan motorik : tremor, rigiditas,
bradikinesia atau 3 dari 4 tanda motorik : tremor, rigiditas, bradikinesia dan
ketidakstabilan postural.
2) Krieteria Koller
Didapati 2 dari 3 tanda cardinal gangguan motorik : tremor saat istirahat atau
gangguan refleks postural, rigiditas, bradikinesia yang berlangsung 1 tahun
atau lebih.
Respons terhadap terapi levodopa yang diberikan sampai perbaikan sedang
(minimal 1.000 mg/hari selama 1 bulan) dan lama perbaikan 1 tahun atau
lebih.
Stadium 1: gejala dan tanda pada satu sisi, terdapat gejala ringan,
terdapat gejala yang mengganggu tetapi menimbulkan kecacatan,
biasanya terdapat tremor pada satu anggota gerak, gejala yang timbul
dapat dikenali orang terdekat (teman).
Stadium 2: terdapat gejala bilateral, terdapat kecacatan minimal,
sikap/cara berjalan terganggu.
Stadium 3: gerak tubuh nyata melambat, keseimbangan mulai
terganggu saat berjalan/berdiri, disfungsi umum sedang.
Stadium 4: terdapat gejala yang berat, masih dapat berjalan hanya
untuk jarak tertentu, rigiditas dan bradikinesia, tidak mampu berjalan
sendiri, tremor dapat berkurang dibandingkan stadium sebelumnya.
Stadium 5: stadium kakhetik (cachactic stage), kecacatan total, tidak
mampu berdiri dan berjalan walaupun dibantu.
Penatalaksanaan
Penyakit Parkinson adalah suatu penyakit degeneratif yang berkembang progresif dan
penyebabnya tidak diketahui, oleh karena itu strategi penatalaksanaannya adalah:
2) neuroproteksi
2) Hipotensi postural
b) Agonis Dopamin
Agonis dopamin seperti Bromokriptin (Parlodel), Pergolid (Permax), Pramipexol
(Mirapex), Ropinirol, Kabergolin, Apomorfin dan lisurid dianggap cukup efektif
untuk mengobati gejala Parkinson. Obat ini bekerja dengan merangsang reseptor
dopamin, akan tetapi obat ini juga menyebabkan penurunan reseptor dopamin secara
progresif yang selanjutnya akan menimbulkan peningkatan gejala Parkinson.
Obat ini dapat berguna untuk mengobati pasien yang pernah mengalami serangan
yang berfluktuasi dan diskinesia sebagai akibat dari levodopa dosis tinggi. Apomorfin
dapat diinjeksikan subkutan. Dosis rendah yang diberikan setiap hari dapat
mengurangi fluktuasi gejala motorik.
Efek samping obat ini adalah halusinasi, psikosis, eritromelalgia, edema kaki, mual
dan muntah.
c) Antikolinergik
Obat ini menghambat sistem kolinergik di ganglia basal dan menghambat aksi
neurotransmitter otak yang disebut asetilkolin. Obat ini mampu membantu
mengoreksi keseimbangan antara dopamine dan asetilkolin, sehingga dapat
mengurangi gejala tremor.
Ada dua preparat antikolinergik yang banyak digunakan untuk penyakit parkinson ,
yaitu thrihexyphenidyl (artane) dan benztropin (congentin). Preparat lainnya yang
juga termasuk golongan ini adalah biperidon (akineton), orphenadrine (disipal) dan
procyclidine (kamadrin).
Efek samping obat ini adalah mulut kering dan pandangan kabur. Sebaiknya obat jenis
ini tidak diberikan pada penderita penyakit Parkinson usia diatas 70 tahun, karena
dapat menyebabkan penurunan daya ingat.
e) Amantadin
Berperan sebagai pengganti dopamine, tetapi bekerja di bagian lain otak. Obat ini
dulu ditemukan sebagai obat antivirus, selanjutnya diketahui dapat menghilangkan
gejala penyakit Parkinson yaitu menurunkan gejala tremor, bradikinesia, dan fatigue
pada awal penyakit Parkinson dan dapat menghilangkan fluktuasi motorik (fenomena
on-off) dan diskinesia pada penderita Parkinson lanjut. Dapat dipakai sendirian atau
sebagai kombinasi dengan levodopa atau agonis dopamine. Efek sampingnya dapat
mengakibatkan mengantuk.
Diberikan bersama setiap dosis levodopa. Obat ini memperbaiki fenomena on-off,
memperbaiki kemampuan aktivitas kehidupan sehari-hari.
Efek samping obat ini berupa gangguan fungsi hati, sehingga perlu diperiksa tes
fungsi hati secara serial. Obat ini juga menyebabkan perubahan warna urin berwarna
merah-oranye.
g) Neuroproteksi
Terapi neuroprotektif dapat melindungi neuron dari kematian sel yang diinduksi
progresifitas penyakit. Yang sedang dikembangkan sebagai agen neuroprotektif adalah
apoptotic drugs (CEP 1347 and CTCT346), lazaroids, bioenergetics, antiglutamatergic
agents, dan dopamine receptors. Adapun yang sering digunakan di klinik adalah
monoamine oxidase inhibitors (selegiline and rasagiline), dopamin agonis, dan
complek I mitochondrial fortifier coenzyme Q10.
2. Terapi pembedahan
Bertujuan untuk memperbaiki atau mengembalikan seperti semula proses patologis
yang mendasari (neurorestorasi).
Indikasi :
Ditempatkan semacam elektroda pada beberapa pusat lesi di otak yang dihubungkan
dengan alat pemacunya yang dipasang di bawah kulit dada seperti alat pemacu
jantung.
Pada prosedur ini tidak ada penghancuran lesi di otak, jadi relatif aman. Manfaatnya
adalah memperbaiki waktu off dari levodopa dan mengendalikan diskinesia.
c. Transplantasi
Percobaan transplantasi pada penderita penyakit parkinson dimulai 1982 oleh
Lindvall dan kawannya, jaringan medula adrenalis (autologous adrenal) yang
menghasilkan dopamin.
Jaringan transplan (graft) lain yang pernah digunakan antara lain dari jaringan embrio
ventral mesensefalon yang menggunakan jaringan premordial steam atau progenitor
cells, non neural cells (biasanya fibroblast atau astrosytes), testis-derived sertoli cells
dan carotid body epithelial glomus cells. Untuk mencegah reaksi penolakan jaringan
diberikan obat immunosupressant cyclosporin A yang menghambat proliferasi T cells
sehingga masa hidup graft jadi lebih panjang. Transplantasi yang berhasil baik dapat
mengurangi gejala penyakit parkinson selama 4 tahun kemudian efeknya menurun 4 –
6 tahun sesudah transplantasi.
Teknik operasi ini sering terbentur bermacam hambatan seperti ketiadaan donor,
kesulitan prosedur baik teknis maupun perijinan.
3. Non Farmakologik7
a.Edukasi
b.Terapi rehabilitasi
Tujuan rehabilitasi medik adalah untuk meningkatkan kualitas hidup penderita dan
menghambat bertambah beratnya gejala penyakit serta mengatasi masalah-masalah
sebagai berikut : Abnormalitas gerakan, Kecenderungan postur tubuh yang salah,
Gejala otonom, Gangguan perawatan diri (Activity of Daily Living – ADL), dan
Perubahan psikologik.
Latihan yang diperlukan penderita parkinson meliputi latihan fisioterapi, okupasi, dan
psikoterapi.
Latihan fisioterapi meliputi : latihan gelang bahu dengan tongkat, latihan ekstensi
trunkus, latihan frenkle untuk berjalan dengan menapakkan kaki pada tanda-tanda di
lantai, latihan isometrik untuk kuadrisep femoris dan otot ekstensor panggul agar
memudahkan menaiki tangga dan bangkit dari kursi.
Prognosis
Obat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala parkinson, sedangkan
perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini. Sekali terkena
parkinson, maka penyakit ini akan menemani sepanjang hidupnya. Tanpa perawatan,
gangguan yang terjadi mengalami progress hingga terjadi total disabilitas, sering
disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak general, dan dapat menyebabkan
kematian.
Progresifitas gejala pada Parkinson dapat berlangsung 20 tahun atau lebih. Namun
demikian pada beberapa orang dapat lebih singkat. Tidak ada cara yang tepat untuk
memprediksikan lamanya penyakit ini pada masing-masing individu. Dengan
treatment yang tepat, kebanyakan pasien Parkinson dapat hidup produktif beberapa
tahun setelah diagnosis.8
C. TREMOR
Tremor adalah serentetan gerakan involunter, agak ritmis, merupakan getaran yang
timbul karena berkontraksinya otot-otot yang berlawanan secara bergantian. Dapat
melibatkan satu atau lebih bagian tubuh. Jenis tremor yang perlu kita kenal adalah
tremor normal atau fisiologis, tremor halus (disebut juga tremor toksik) dan tremor
kasar.
Tremor fisiologis didapatkan bila anggota gerak ditempatkan pada posisi sulit atau
bila kita melakukan gerakan volunter dengan sangat lambat. Tremor yang terlihat
pada orang normal yang sedang marah atau ketakutan merupakan aksentuasi dari
tremor fisiologis ini.
Tremor halus dianggap sebagai tremor toksik. Contoh yang khas adalah tremor yang
dijumpai pada hipertiroidi. Tremor ini terutama terjadi pada jari dan tangan. Kadang-
kadang tremor ini sangat halus dan sukar dilihat. Untuk memperjelas, tempatkan
kertas di atas jari-jari dan akan tampak kertas tersebut bergetar walaupun tremor
belum jelas terlihat. Tremor toksik ini didapatkan pula pada keracunan nikotin, kafein,
obat-obatan seperti adrenalin, efedrin atau barbiturate.
Tremor kasar salah satu contohnya adalah tremor yang didapatkan pada penyakit
Parkinson. Ini merupakan tremor yang lambat, kasar dan majemuk.
Tremor intense merupakan tremor yang timbul waktu melakukan gerakan volunteer
dan menjadi lebih nyata ketika gerakan hampir mencapai tujuannya. Tremor ini
merupakan tremor kasar dan dapat dijumpai pada gangguan serebelum. Pada tes
tunjuk-hidung pada pasien dengan gangguan di serebelum, tremor menjadi lebih nyata
pada saat telunjuk hampir mendekati hidung.
D. CHOREA
Gerakan involuntary yang dapat dijumpai didalam klinik adalah korea (chorea),
balismus, atetosis, dan distonia. Dalam kombinasi keempat gerakan involuntary itu
dapat menjadi simtomp suatu penyakit. Bahkan beberapa komponen gerakannya
memperlihatkan kesamaan, dan karena itulah mungkin keempat gerakan ini memiliki
substrat anatomic dan fisiologik yang sama.1,2
Korea adalah istilah untuk gerakan involuntary yang menyerupai gerakan lengan-
lengan seorang penari. Gerakan itu tidak berirama, sifatnya kuat, cepat dan tersentak-
sentak dan arah gerakannya cepat berubah. Gerakan koreatik yang melanda tangan-
lengan yang sedang melakukan gerakan voluntary membuat gerakan voluntary itu
berlebihan dan canggung. Gerakan koreatik ditangan-lengan seringkali disertai
gerakan meringis-ringis pada wajah dan suara mengeram atau suara-suara lain yang
tidak mengandung arti. Kalau timbulnya sekali-sekali maka sifat yang terlukis diatas
tampak dengan jelas, tetapi apabila timbulnya gencar, maka gerakan koreatiknya
menyerupai atetosis. Korea dalam bentuk yang khas ditemukan pada korea
syndenham dan korea gravidarum. Pada korea Huntington ia timbul dengan gencar
sehingga lebih tepat dinamakan koreatetosis Huntington. Korea dapat bangkit juga
secara iatrogenic yakni akibat penggunaan obat-obat anti psikosis (seperti haloperidol,
dan phenothiazine).3,4,5,6,10
Korea dapat melibatkan sesisi tubuh saja, sehinggga disebut hemikorea. Bila
hemikorea bangkit secara keras sehingga seperti membanting-banting diri, maka
istilahnya ialah hemibalisme. Secara pasti telah diketahui bahwa kerusakan di nucleus
substalamikus kontralateral mendasari hemibalisme.
Atetosis merupakan keadaan motorik dimana jari-jari tangan dan kaki serta lidah atau
bagian tubuh lain apapun tidak dapat diam sejenak. Gerakan yang mengubah posisi
ini bersifat lambat, melilit dan tidak bertujuan. Pola gerakan dasarnya ialah gerakan
involuntary ekstensipronasi yang berselingan dengan ekstensi jari-jari tangan dan
dengan ibu jari yang berfleksi dan berabduksi di dalam kepalan tangan. Umumnya
gerakan atetotik lebih lamban daripada gerakan koreatik, tetapi gerakan atetotik yang
lebih cepat dan gencar atau gerakan koreati yang kurang cepat dan tidak menyerupai
satu dengan yang lain dikenal sebagai gerakan koreoatetosis. Bilamana atetosis
melanda sesisi tubuh saja disebut hemiatetosis. 6,10
Distonia yang dikenal juga sebagai torsi spasme adalah suatu sikap menetap dari
salah satu bentuk gerakan atetotik yang hebat sekali. Gambarannya dapat berupa
hiperekstensi atau hiperfleksi tangan, hiperinversi kaki, hiper-lateroleksi atau hiper-
retrofleksi kepala, torsi tulang belakang dengan melengkungkan pinggang, sambil
wajah meringis-ringis.1,6
FREKUENSI
Korea herediter benigna, adalah kelainan yang sangat jarang dimana kebanyakan pada
silsilah sudah dengan jelas ditunjukkan bersifat dominan, angka kejadian 1/500.000
orang. 1,2,5,6,10
1. Ras
Huntington disease diketahui sering terjadi pada ras kaukasia. Semua kasus dari
kelainan ini mungkin terjadi dari garis keturunan Anglia Timur. Juga informasi
genetic diperoleh dari suatu garis keturunan keluarga yang membawa gen, terletak di
danau Maracaibo Venezuela dan sekelilingnya.
2. Umur
Korea bias terjadi pada semua umur. Pada anak-anak korea cepat menyebar, penyebab
peradangan, dan lesi-lesi striatal dapat terjadi pada banyak kasus sekitar 10 % dari
pasien dengan penyakit Huntington mempunyai onset penyakit pada saat berumur
kurang dari 20 tahun, sekitar 6 % saat berumur kurang dari 20 tahun, dan sekitar 3 %
saat berumur kurang dari 15 tahun, tapi onset yang paling sering terjadi pada dekade
ke IV dan dekade ke V. Kasus pernah ditemukan pada pasien berumur kurang dari 5
tahun. Pasien-pasien dengan onset dini biasanya menerima penyakit dari ayahnya,
sementara pasien dengan onset lanjut lebih sering mendapat penyakit dari ibunya.
Walaupun 27 % dari kasus pertama kali diketahui pada pasien berumur lebih dari 50
tahun, kebanyakan dari kasus tercatat pada pasien kurang dari 60 tahun. Onset
penyakit tercatat paling lambat pada dekade ke VIII.
Secara umum berdasarkan onset umum korea herediter benigna dapat dibedakan
menjadi 3 tipe yaitu awal masa anak-anak, sekitar usia 1 tahun, dan selama masa
kanak-kanak atau masa remaja akhir.
Onset umur yang paling sering yaitu sekitar satu tahun, saat anak mulai belajar
berjalan.
DEFINISI
Korea berasal dari bahasa yunani yang berarti menari, pada korea gerak otot
berlangsung cepat, sekonyong-konyong, aritmik dan kasar yang dapat melibatkan satu
ekstremitas, separuh badan atau seluruh badan. Hal ini dengan khas terlihat pada
anggota gerak atas (lengan dan tangan) terutama bagian distal. Pada gerakan ini tidak
didapatkan gerakan yang harmonis antara otot-otot pergerakan, baik antara otot yang
sinergis maupun antagonis. 2,3,4,6
Dengan kata lain korea adalah gerakan tak terkendali yang berupa sentakan berskala
besar dan berulang-ulang, seperti bedansa, yang dimulai pada salah satu bagian tubuh
dan menjalar kebagian tubuh yang lainnya secara tiba-tiba dan tak terduga.
Gerak korea dapat dibuat nyata bila pasien disuruh melakukan dua macam gerakan
sekaligus, misalnya ia disuruh menaikkan lengannya ke atas sambil menjulurkan
lidah. Gerakan korea didapatkan dalam keadaan istirahat dan menjadi lebih hebat bila
ada aktivitas dan ketegangan. Korea menghilang bila penderitanya tidur.
ETIOLOGI
Korea bukan merupakan penyakit, tetapi merupakan gejala yang bias terjadi pada
beberapa penyakit yang berbeda. Seseorang yang mengalami korea memiliki kelainan
pada ganglia basalis di otak.
Gangguan neurodegenerative
Herediter
Autosomal dominan
- Penyakit Huntington
- Neuroacanthocytosis
- Ataksia spinoserebelar
- Penyakit Fahr
Autosomal resesif
- Neuroacanthocytosis
- Penyakit Wilson
- Degenerasi neuronal dengan besi di otak
- Akumulasi tipe I
- Ataxia-telengiectasia
- Ataksia Friedreiech
- Tuberous sclerosis
X-linked recessive
- Mc Leod syndrome
Sporadis atau penurunan yang tidak diketahui
- Atrofi olivopontocerebellar
- Korea familial benigna
- Korea fisiologis infancy
- Korea senilis
- Infeksi primer
- Infeksi oportunistik
Gangguan neurometabolik
- Sindrom Lesch-Nyhan
- Gangguan lysosomal storage
- Gangguan aminoacid
- Penyakit Leight’s
- Porphyria
Korea benigna
- Herediter
- Sporadic
Infeksi
- Penyakit creutzfeldt-jakob
- Sindrom defisiensi imunitas yang didapat
- Ensefalitis letargika
- Inflamatori
- Sarkoisdosis
Lesi desak ruang
- Tumor
- Malformasi arteri vena
Diinduksi obat
- Anti konvulsan
- Obat antiperkinson
- Kokain
- Amfetamin
- Anti depresan trisiklik
- Neuroleptik
- Sindrom withdrawal emergent
Diinduksi toksin
- Intoksikasi alcohol dan penghentian
- Anoksia
- Monoksida karbon
- Mangan, merkuri, thalium, toluene
Gangguan metabolic sistemik
- Hipertiroidisme
- Hipoparatiroidisme
- Kehamilan
- Degenerasi hepatoserebral akuisita
- Anoksia
Cerebral palsy
Hiper-hiponatremi
Hipomagnesemia
Hipocalcemia
Imbalans elektrolit
Hiper-hipoglikemia
Nutrisi
Dimediasi imunitas
- Korea Sydenham
- Korea pasca infeksi
- Systemic lupus erythematous (SLE)
- Sindrom anti fosfolipid antibody
- Korea paraneoplastik
- Multiple sklerosis
Vascular
- Infark
- Hemoragik
- Penyakit moya-moya
- Cerebral palsy
PATOFISIOLOGI2,6,10
Fungsi ganglia basalis yaitu membentuk impuls yang bersifat dopaminergik dan
GABAnergik dari substansia nigra dan korteks motorik yang berturut-turut disalurkan
sampai ke pallidum di dalam thalamus dan korteks motoris. Impuls ini diatur dalam
striatum melalui dua segmen yang parallel, jalur langsung dan tidak langsung melalui
medial pallidum dan lateral pallidum / inti-inti subtalamikus.
Sindrom chorea yang paling sering dipelajari adalah chorea Huntington, oleh karena
itu patofisiologi dari penyakit Huntington berlaku pada chorea dan akan menjadi
focus bahasan.
MEKANISME DOPAMINERGIK
Pada chorea Huntington, komposisi dari striatal dopamine normal, mengindikasi
bahwa kelainan utama yang mengancam jiwa, tetapi sudah terkena penyakit,
ukuran menengah, pada striatal saraf-saraf dopaminergik. Zat-zat farmakologik
yang dapat menurunkan kadar dopamine (seperti reserpine, tetrabenazine) atau
memblok reseptor dopamine (seperti obat-obat neuroleptik) dapat menimbulkan
chorea. Sejak obat-obatan yang menurunkan komposisi dopamine striatal dapat
menimbulkan chorea, meningkatkan jumlah dopamine akan menambah buruk
seperti pada chorea yang diinduksi levodopa yang terlihat pada penyakit
Parkinson.
MEKANISME KOLINERGIK
Konsep dari mekanisme ini yaitu menyeimbangkan antara acetylcholine dan
dopamine yang merupakan hal penting bagi fungsi striatum yang normal memberikan
hal yang penting untuk memahami penyakit Parkinson. Pada fase awal penyakit
Parkinson obat-obat anti kolinergik digunakan umum, khususnya saat tremor sebagai
gejala predominan. Gejala-gejala Parkinson lain seperti bradikinesia dan rigiditas juga
dapat terjadi.
Dalam ganglia basalis pasien dengan penyakit Huntington terjadi pengurangan kolin
asetil transferase yaitu enzim yang mengkatalisator sintesis asetil kolin. Berkurangnya
reseptor kolinergik muskarinik juga telah ditemukan. Dua pengamatan ini dapat
menjelaskan bermacam-macam respon terhadap visostigmin dan efek terbatas dari
precursor asetilkolin, seperti kolin dan lesitin.
MEKANISME SEROTONERGIK
Manipulasi dari striatal serotonin dapat berperan dalam pembentukan dari berbagai
macam pergerakan abnormal. Penghambatan pengambilan kembali serotonin seperti
fluoksetin dapat menimbulkan parkinsonisme, akinesia, mioklonus atau tremor.
SUBSTANSI P dan SOMATOSTATIN
Substansi P telah diketahui berkurang pada penyakit Huntington, sementara itu
somatostatin meningkat. Arti dari semua ini belum diketahui.
GAMBARAN KLINIS
Gerak korea melibatkan jari-jari dan tangan, diikuti secara gradual oleh lengan
dan menyebar ke muka dan lidah. Bicara menjadi cadel. Bila otot faring
terlibat dapat menjadi disfagia dan kemungkinan pneumonia oleh aspirasi.
Sensibilitas normal.
Gerakan yang terjadi secara tiba-tiba dan tak terduga, dan akan berkurang atau
menghilang jika penderita tertidur, tetapi akan bertambah buruk jika
melakukan aktivitas atau mengalami tekanan emosional.
Pasien yang menderita korea tidak sadar akan pergerakan yang tidak normal,
kelainan mungin sulit dipisahkan. Pasien dapat menekan korea untuk
sementara dan sering beberapa gerakan tersama (parakinesia).
Ketidakmampuan untuk mengendalikan voluntary (impersisten motorik),
seperti terlihat selama tes menggenggam manual atau mengeluarkan lidah,
adalah gambaran karakteristik dari korea dan menghasilkan gerakan
menjatuhkan objek dan kelemahan. Peregangan reflex otot sering bersifat
hung up dan pendular. Pada beberapa pasien yang terkena gerakan berjalan
seperti menari dapat ditemukan. Berdasarkan pada penyebab dasar korea
gejala motorik lain termasuk disartria, disfagia, ketidakstabilan postural,
ataksia, distonia dan mioklonus. Suatu diskusi dari manifestasi klinis yang
paling umum pada penyakit korea telah dijelaskan disini.
I. Chorea Huntington (Chorea Mayor)2,3,10
Merupakan gangguan herediter yang bersifat autosomal dominan, onset pada usia
pertengahan dan berjalan progresif sehingga menyebabkan kematian dalam waktu 10
± 12 tahun. Dapat terjadi pada usia muda (tipe juvenile) dimana gejalanya kurang
tampak dan didominasi oleh gejala negative (rigiditas).
Penetransi penyakit Huntington adalah 100%. Ekspresi penyakit ini sangat bervariasi
tergantung manifestasi klinis dan onset umur. Saat kelainan muncul lebih awal
terutama pada pasien berumur kurang dari 20 tahun, hamper bisa dipastikan akan
berkembang cepat dengan adanya kelainan kognitif.
Varian Westhal yaitu kelainan distoni kaku, mungkin dibarengi kejang dan mioklonus.
Varian ini terutama pada pasien dengan onset pada masa anak-anak. Sebagai
pembanding ketika kelainan terjadi pada akhir hidup tanda utama adalah korea. Onset
kelemahan tersembunyi dapat dikenali keliru sebagai kelainan saraf sederhana.
Walaupun korea dan kelainan motorik lain merupakan gejala yang cepat dikenali,
mungkin bukan merupakan gejala yang paling awal dari timbulnya penyakit
Huntington.
Patologi
Kehilangan neuron pada striatum berhubungan dengan berkurangnya hubungan
dengan struktur ganglia basalis lainnya. Selain itu juga, ditemukan hilangnya sel pada
korteks frontal dan temporal. Dasar neurokimia dari penyakit ini adalah defisiensi
GABA dan asetilkolin sebagai neuromodulator enkephalin dan substansi P.
Gejala1,2,3,4,5,6,10
Chorea
Demensia
Gangguan mental: perubahan kepribadian, gangguan afektif, psikosis.
Hipotonus
Refleks primitive
Diagnosis1,2,5,7,10
Pada pasien dengan gejala chorea dan didapatkan riwayat keluarga, singkirkan dari
penyakit benign hereditary chorea di mana terdapat intelektual pada penyakit tersebut.
Pada Huntington’s Choreal biasnya intelektual terganggu. Bedakan dengan chorea
senilis dimana terjadi biasanya pada usia yang lebih tua dan terdapat demensia.
Singkirkan juga berbagai penyebab chorea yang lain seperti chorea syndenam, chorea
gravidarum, dan chorea akibat obat-obatan.
Pemeriksaan fisik
Sejak penyakit Huntington merupakan penyakit koreatik yang paling jelas ditemukan
tanda-tanda fisik sebagai berikut :
o Korea secara umum ditandai adanya kedutan pada jari-jari dan pada wajah.
Seiring waktu, amplitudo meningkat, pergerakan seperti menari mengganggu
pergerakan voluntary dari ekstremitas dan berlawanan dengan gaya berjalan.
Berbicara menjadi tidak teratur.
o Tanda khas, pasien hipotonus meskipun demikian reflek-refleks mungkin
bertambah dan mungkin ditemukan klonus.
o Gerakan volunteer terganggu paling awal. Khususnya pergerakan mungkin
tidak teratur.
o Hilangnya optokinetik nistagmus adalah tanda karakteristik setelah
perkembangan penyakit. Kelainan kognitif dalam manifestasi awal dengan
kehilangan memori baru dan pertimbangan melemah. Apraksia dapat juga
terjadi
o Kelainan perilaku neurologi berubah secara khas terdiri dari perubahan
kepribadian, apatis, penarikan sosial, impulsif, depresi, mania, paranoia,
delusi, halusinasi, atau psikosis.
o Varian Westphal didominasi oleh rigiditas, bradikinesia dan distoni. Kejang
umum dan mioklonus dapat juga terlihat
o Ataksia dan demensia dapat juga terjadi
Pemeriksaan Penunjang3,4,10
LABORATORIUM
Diagnosis utama pada penyakit korea didasakan pada anamnesa dan penemuan
klinis, akan tetapi pemeriksaan laboratorium sangat bermanfaat trutama untuk
membedakan korea primer dan sekundernya diantaranya :
Penatalaksanaan
Medikamentosa1,4
Pengobatan
Tujuan akhir dari farmakoterapi adalah mengurangi angka kejadian dan mencegah
komplikasi. Korea akan membaik setelah pemakaian. Jika penyebabnya obat
dihentikan. Untuk membantu mengendalikan pergerakan yang abnormal bisa
diberikan obat yang menghalangi efek dopamine (misalnya obat anti psikosa)
Prognosis
Prognosis tergantung pada penyebab dari korea. HD mempunyai prognosa yang
buruk, dimana pasien akan meninggal diakibatkan oleh adanya komplikasi. Hal yang
sama juga ditemukan pada pasien dengan neuroacanthocytosis yang mengalami
pneumonia.10
Manifestasi sebagai postur tubuh yang abnormal untuk waktu yang lama, yang
diakibatkan oleh spasme otot-otot besar yang terdapat di badan dan ekstremitas.
Misalnya retraksi pada kepala. Distonia dapat terjadi umum pada distonia
muskulorum atau lokal pada torticolis.1-4,10
Onset terjadi pada masa anak-anak dan diturunkan secara autosomal resesif. Pada
awalnya terjadi deformans pada kaki berupa fleksi ketika berjalan. Lalu kelainan ini
bertambah menjadi generalisata. Dengan postur kepala, badan, dan ekstremitas yang
abnormal. Diagnosis ditegakkan jika pada pasien memiliki riwayat perinatal normal
dan tidak terdapat bukti laboratorium adanya penyakit Wilson. Pengobatan penyakit
ini dapat dengan levodopa atau Karbamazepin. Namun pada beberapa pasien tidak
ditemukan peningkatan yang berarti sehingga dapat diganti dengan anti kolinergik.
Pengobatan:
Fenotiasin dan antikolinergik (triheksilfenidil)
Tindakan operatif yaitu dengan miotomi dan pemotongan nervus accesorius
dan radiks anterior servikalis atas.
Prognosis:
Dapat remisi
Dystonia dapat menyebar pada kelompok otot yang lainnya
F. ATETOSIS
Atetosis berasal dari bahasa Yunani yang berarti berubah-ubah atau tidak mantap.
Gangguan kinetik ini biasanya disebabkan oleh kerusakan perinatal dan korpus
striatal. Dapat juga disebabkan oleh Kern ikterus atau hiperbilirubinemia. Gerakan
involunter menjadi lambat dengan kecenderungan untuk ekstensi berlebihan dari
ekstremitas bagian perifer. Tampak sebagai kekacauan gerakan dengan tingkat
pergerakan Chorea dan dystonia. Gejala ini melibatkan organ tangan, kaki dan sisi
wajah. Umumnya disertai otak congenital (palsi serebral). 1,2,6,10
G. MIOKLONUS
DEFINISI
Mioklonus adalah gerakan tidak disadari, tiba-tiba, sebentar, jerky, shock-like akibat
kontraksi otot (positif mioklonik) disebabkan gangguan di CNS timbul di anggota,
wajah atau badan.1,4
KLINIS
KLASIFIKASI2,4,6,10
1. Fisiologik Mioklonus
Timbulnya gerakan mendadak sekelompok otot saat mulai tidur, biasanya sesudah
aktivitas berat, emosi atau stress Hiccup bisa dimasukkan jenis ini.
2. Essensial Mioklonus
Onset dekade kedua, laki dan perempuan sama, timbul gerakan mioklonus. Saat
kerja, hilang saat tidur, meningkat saat emosi.
3. Epileptik Mioklonus
ETIOLOGI6,10
ELEKTROFISIOLOGI1,10
PENATALAKSANAAN10
Cari faktor etiologi dan diobati
Klonazepam : 4-10 mg/hr
Sodium valproat : 250-4500 mg/hr
Lisirude
Asetazolamide (Sindrom Ramsay Hunt)
Karbamazepin
Pada post hipoksia mioklonus bisa ditambahkan 5-hidroksi-tryptophan dan
carbidopa
Asteriksis (negative mioklonus) bisa dipakai ethosuximide dan koreksi metabolit
H.BALISMUS
Balismus (hemibalismus) adalah gerak otot yang datang tiba-tiba, kasar dan cepat
terutama mengenai otot-otot skelet yang letaknya proksimal, sedangkan pada khore,
gerak otot kasar, cepat dan terutama melibatkan otot yang agak distal.
I. SPASME
Spasme merupakan gerakan abnormal yang terjadi karena kontraksi otot yang
biasanya dipersarafi oleh satu saraf. Spasme klonik mulai tiba-tiba, berlangsung
sebentar dan berulang-ulang. Spasme tonik dapat berlangsung lama dan terus-
menerus. Spasme klonik menyerupai kontraksi otot yang terjadi sewakut fararadiasi.
Spasme dapat timbul karena iritasi saraf perifer atau otot, tetapi dapat juga timbul
karena iritasi di suatu tempat, mulai dari korteks sampai ke serabut otot. Contoh dari
spasme adalah trismus dan rhesus sardonikus. Trismus merupakan spasme tonik otot
pengunyah, dan rhesus sardonikus adalah spasme tonik pada otot fasial.
J.TIC
Merupakan suatu gerakan yang terkoodinir, berulang dan melibatkan sekelompok otot
dalam hubungan yang sinergistik. Ada tic yang menyerupai spasme klonik, dan
disebut sebagai spasme-kebiasaan (habit spasm). Penyebab tic belum diketahui. Ada
pakar yang mengemukakan bahwa terdapat peranan sistem ekstrapiramidal dan ada
pula yang mengatakan akibat factor psikogen.
K.FASIKULASI
Fasikulasi merupakan gerakan halus, cepat dan berkedut dari satu berkas (fasikulus)
serabut otot atau satu unit motorik. Satu unit motorik ialah satu sel neuron motorik,
aksonnya serta semua serabut otot yang dipersarafinya. Gerak fasikulasi biasanya
tidak menyebabkan gerakan pada persendian, kecuali bila fasikulasi terdapat di jari-
jari. Dalam hal sedemikian kadang terjadi gerakan pada persendian.
Penyebab fasikulasi belum jelas, iritasi pada sel neuron motorik dapat menimbulkan
fasikulasi. Adanya fasikulasi dapat dibuat nyata dengan memberikan rangsang
mekanis pada otot tersebut misalnya dengan pukulan.
Fasikulasi mempunyai nilai prognostic pada penyakit degenerative yang melibatkan
sel neuron motorik, misalnya ALS (sklerosis amiotorik lateral).
PENUTUPAN
Gangguan gerak merupakan suatu kondisi yang menyulitkan aktivitas seseorang.
Sebagai contoh Penyakit Parkinson yang merupakan gangguan neurodegeneratif
progresif yang disebabkan karena proses degenerasi spesifik neuron-neuron
dopaminergik ganglia basalis terutama di substansia nigra pars kompakta
yang disertai inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy body). Penyakit Parkinson adalah
tiper tersering dari suatu keadaan Parkinsonisme, lebih kurang 80% dari seluruh
kasus. Selain itu penyakit Parkinson juga merupakan penyakit neurodegeratif
tersering kedua setelah demensia Alzheimer. Terdapat empat manifestasi motorik pada
penyakit Parkinson; tremor saat istirahat, rigiditas, bradikinesia, dan instabilitas
postural. Selain itu, pada penyakit Parkinson juga terdapat gejala non-motorik yang
termasuk didalamnya adalah gangguan sensoris dan otonom serta gangguan
neurobehavioral (neuropsikiatri) seperti depresi, ansietas, dan psikosis. Manajemen
pasien dengan penyakit Parkinson tahap lanjut sangatlah menantang kita dalam
penanganannya dilihat dari segi motorik, sering timbul komplikasi gejala psikosis,
yang disertai dengan berbagai komorbiditas neuropsikiatri lainnya. Penilaian dan
penanganan pasien Parkinson yang disertai gejala neuropsikiatri membutuhkan
perhatian yang lebih besar bagi kita untuk lebih memperhatikan lagi berbagai faktor
penyebab timbulnya gejala neuropsikiatri. Pengenalan secara dini gejala-gejala
neuropsikiatri yang timbul hampir menyerupai gejala penyakit Parkinson sangatlah
penting dalam tatalaksana pasien lebih lanjut.
Daftar Pustaka
1. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi klinis dasar. Edisi 5. Jakarta: Dian
Rakyat; 2008: 26-7.
2. Wilkinson I, Lennox G. Essential neurology. Edisi 4. Massachusetts:
Blackwell Publishing; 2005: 86-7.
3. Rowland LP. Syndromes caused by weak muscles. In: Merritt’s
neurology. Edisi: Rowland LP 11th. New York: Lippincott William dan
Wilkins; 2005.
4. Aminoff MJ, Greenberg DA, Simon RP. Clinical neurology. 6th ed.
New York: McGraw-Hill; 2005.
th.
5. Fahn, Stanley. Merrit’s Neurology. 10 Lippincott William dan
Wilkins; 2000.
6. De Long, Mahlon. Harrison Neurology in Clinical Medicine. 1 st
edition. McGraw-Hill Professional.2006.
7. Clarke CE, Moore AP. Parkinson Disease. Diunduh dari
http://www.aafp.org/afp.html, 2008.
8. Parkinson Disease. Diunduh dari
http://www.mayoclinic.com/print/parkinson-disease.net, Juli 2007.
9. John C.M.Brust, MD, “Current Diagnosis and Treatment In
Neurology”, McGraw-Hill. 2007, page 199-206.
10. Gangguan Gerak. Diunduh dari
http://www.emedicine.com/neuro/topic.com, Mei 2011.