LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

X DENGAN
TENSION PNEUMOTHORAX DI RUANG UGD PKU
MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh:
FITRI FEBRIANA
1910206065

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.X DENGAN TENSION
PNEUMONIA DI RUANG IGD RS PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : NY. X
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
No.RM :-
Tanggal masuk : senin, 11 mei 2020
Tanggal pengkajian : senin, 11 mei 2020

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh batuk, nyeri dada dan sesak napas
C. PENGKAJIAN PRIMER
a) Airway : Tampak adanya sumbatan jalan napas , darah (-), muntahan
(-), suara napas wheezing.
b) Breathing : Kedua dinding thorak tak tampak normal, napas whezhing (-).
Napas cepat , RR 29x/menit.
c) Circulation : Pasien tampak pucat, HR 110x/menit reguler.
d) Disability : Tingkat kesadaran: composmetis dengan GCS: E 4 V5 M6. Pupil
isokor, lateralisasi motorik baik
e) Eksposure : pakaian pasien segera dievakuasi guna mengurangi rasa sesak
D. PENGKAJIAN SEKUNDER

KETERANGAN HASIL
Alasan utama dibawa ke Klien mengeluh batuk, nyeri dada dan sesak napas
Rs
Riwayat kesehatan 3 jam sebelum masuk Rs, NY. X. klien mengeluh sesak
sekarang nafas secara tibat-tiba, sesak timbul tidak dipengaruhi
oleh aktivitas, cuaca atau alergi, nyeri dada semakin
memberat saat pasien batuk. Batuk berdahak dengan
dahak berwarna putih kekuning-kuningan
TD: 130/80 mmHg, N:110x/menit, S: 37 c, RR:
29x/menit
Riwayat kesehatan Pasien beserta keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
keluarga kronis seperti Diabetes Mellitus ataupun Hipertensi.
Riwayat kesehatan Belum pernah dirawat di Rs sebelumnya dan belum
dahulu pernah menjadi tindakan pembedahan sebelumnya
Symptomp Klien merintih kesakitan dan sesak napas
Allergy Pasien tidak mempunyai alergi baik obat maupun
makanan.
Medication Terpasang O2 nasal kanul 2 liter/menit, Inj. Cefotaxim
 1gr/12 jam, Inj. Ketorolac 1 gr/8 jam.
Past Ilness Belum pernah dirawat di Rs sebelumnya dan belum
pernah menjadi tindakan pembedahan sebelumnya
Last Meal Pasien belum makan
Event Klien merintih kesakitan dan sesak napas
Kepala Kepala simetris,ekspresi wajah menyeringai menahan
sakit, rambut hitam
Wajah Mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera
berwarna putih, pupil isokor, refleks cahaya (+), tidak
terdapat penurunan penglihatan, kelopak mata tampak
cekung, hidung dan telinga simetris, tidak terdapat luka,
warna sama dengan kulit lain, bersih tidak ada lesi, tidak
ada sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda infeksi, tidak
ada bengkak, tidak ada nyeri tekan, warna mukosa bibir
kering, mulut bersih dan terpasang O2 nasal kanul 2
liter/menit
Leher JVP 2-5 cmH20, kelenjar tiroid tidak teraba membesar,
kelenjar limfe tidak teraba membesar.
Dada PARU
I : pergerakan paru simetris, tampak retaksi dinding dada ringan.
Pasien tampak sesak.
P : bentuk normal. Tugor kulit kembali cepat
P : pekak
A : whezhing
JANTUNG
I : tidak tampak iktus kordis
P : BJ I-II regular , murmur (-) , gallop (-)
P : suara redup
A: S1-S2 regular terdengar suara tambahan
Abdomen I : datar, tidak ada ascites
P: supel, hati tidak membesar
P : shifting dullness (-)
A : bising usus (+)normal.
Punggung Tidak ada luka di punggung.
Anamnesa nyeri P (provokasi) : nyeri akibat sesak nafas
Q (quality) : nyeri terasa panas
R (ragio) : didada
S (severity) : Skala nyeri 7
T (time) : terus menerus

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
Hemoglobin 14,5 13-18 g/dl
Hematocrit 32 37-47 %
Eritrosit 4,4 4,2-5,4 mm3
Leukosit 29.600 4,5-11 mm3
Trombositt 213.000 150-450 mm3
Hematokrit 30 40,0-54,0 %
Ureum 39 20 – 35 mg/dl
Kreatinin 1,3 0,6-1,3 mg/dl
Natrium 133 136-145 mmol/L
Kalium 3,68 3,5-5,1 mmol/L
Cl 112 94 – 111 mmol/L

F. TERAPI OBAT SAAT INI

1) O2 LPM nasal kanul
2) RL 500 ML 20 tpm
3) Inj ceftriaxone 1 gr/12 jam
4) Inj ranitidine 1 amp/ 12 jam
5) Codein 3x1
6) Paracetamol 3x500 mg
7) Vectrin 3x1
8) Curcuma 3x1
G. Planning
1) USG thorax
2) Pemasangan WSD
3) Konsul IPD

ANALISA DATA
 DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

DS: Ekspansi paru karena Ketidakefektifan pola

akumulasi udara nafas
 Pasien mengeluh batuk dan
sesak nafas

DO:

 Pasien tampak pucat

 Tampak kesulitan
bernafas/sesak
 Gerakan dada simetris
 Pola napas cepat dan
dangkal, irreguler

 RR: 29 x/menit
 tampak retaksi dinding dada
ringan
 Terpasang nasa kanul 2 lt
 SpO2 : 95%
 N : 110x/mnt

DS: Agen cedera biologis Nyeri akut

 Pasien mengeluh nyeri

dibagian dada
 P: saat bernafas
 Q: seperti terbakar
 R: di bagian dada sebelah
kanan
 S: Skala 7
 T: terus menerus

DO:

 Ku : sedang
 Kesadaran: cm
 Pasien tampak meringis
 menahan nyeri

DO: Perubahan membran Gangguan pertukaran

- N = 110 x/menit kapiler-alveolar gas
- RR = 30 x/menit
- Hasil pemeriksaan didapatkan
pemeriksaan fisik gelisah,
berkeringat, berbicara pendek –
pendek, pasien tampak lemas,
pucat.
- Sesak nafas
- hasil foto toraks PA: tampak
hemitoraks kanan hiperlusen
dengan corakan paru
menghilang yang disertai
gambaran pleura line, dan
mediastrium terdorong ke
hemitoraks kiri.
- Perkusi: hipersonor pada paru
kanan,
- Auskultasi: suara nafas
menghilang pada paru kanan.
- Pernafasan cuping hidung.
- Pemeriksaan AGD Ph: 7,30,
PaCo2: 46 mmHg*, paO2: 55
mmHg

DS:
- Pasien mengatakan sesak nafas
dirasakannya semakin
memberat sehingga ia tidak
bisa berbaring
- Keluhan sesak nafas sejak tadi
pagi yang terjadi secara
 mendadak

PRIORITAS DIAGNOSA

1) Gangguan pertukaran gas

2) Ketidakefektifan pola nafas
3) Nyeri akut
 N Hari/
Diagnosa Keperawatan Perencanaan
O Tanggal

Tujuan Intervensi Rasionalisasi

1. Senin, 11 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan NIC : Monitor Pernafasan

mei 2020 berhubungan dengan Perubahan tindakan 1. Monitor kecepatan, irama, 1. Untuk mengetahui status
membran kapiler-alveolar keperawatan kedalaman, dan kesulitan pernafasan pasien saat ini
selama 1x8 jam bernafas 2. Agar kita mengetahui apakah
dapat 2. Catat pergerakan dada, perkembangan status pergerakan
meningkatkan ketidaksimetrisan, dan retraksi dada, retraksi dada dan
status pernafasan: dada. ketidaksimetrisan dada pasien
pertukaran gas 3. Perkusi thorak anterior dan 3. Untuk mengetahui bagian paru
dengan kriteria posterior mana yang memiliki bunyi
hasil: 4. Auskultasi suara nafas, catat perkusi abnormal
area dimana terjadi penurunan 4. Untuk mengetahui area dimana
1. Tekanan PaCo2
atau tidak adanya ventilasi dan terjadi penurunan atau tidak
(skala 2-4)
keberadaan suara nafas adanya ventilasi dan keberadaan
2. pH arteri (skala
tambahan. suara nafas tambahan.
3-4)
5. Catat perubahan nilai analisa 5. Untuk mengetahui jumlah AGD
3. Dipsnea dengan
gas darah dengan tepat pasien
aktifitas ringan
6. Monitor keluhan sesak nafas 6. Agar tahu kegiatan atau aktifitas
(skala 2-4)
pasien, termasuk kegiatan apa yang memperburuk dipsnea
 4. Hasil rontgen yang memperburuk sesak pasien
dada (skala 2-3) nafas tersebut. 7. Mengetahui hasil foto thorak
7. Monitor hasil foto thoraks pasien

2. Senin, 11 Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan NIC: Manajemen jalan nafas
mei 2020 behubungan Ekspansi paru karena tindakan 1. Agar dapat memperlancar
1. Posisikan pasien untuk
akumulasi udara keperawatan pernafasan pasien
memaksimalkan
selama 1x8 jam
ventilasi
dapat 2. Agar dapat meningkatkan
2. Motivasi pasien untuk
meningkatkan motivasi pasien dalam
bernafas pelan, dalam,
status pernafasan: menghindari sesak nafas
berputar dan batuk
ventilasi dengan
3. Auskultasi suara nafas,
kriteria hasil: 3. Agar dapat mengetahui
catat area yang
perkembangan suara nafas
1.frekuensi ventilasinya menurun
pasien dan ketak suara yang
pernafasan (skala atau tidak ada dan
abnormal
2-3) adanya suara tambahan

2. irama pernafasan
(skala 2 – 4)

3. retraksi dinding
dada (skala 2 – 3)
 1.

3. Senin, 11 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan NIC : Managemen nyeri
mei 2020 agen injuri biologis (penyakit) tindakan 1. Untuk mengetahui nyeri
1. Lakukan pengkajian
keperawatan yang dialami pasien saat ini,
nyeri komperhensif yang
selama 1x8 jam lokasinya, karakteristik,
meliputi lokasi,
dapat frkuensi dan intensitas
karakteristik,
meningkatkan faktor penyebab nyeri dapat
onset/durasi, frekuensi,
kontrol nyeri terjadi.
kualitas, intensitas atau
dengan kriteria 2. Agar pasien dapat
beratnya nyeri dan faktor
hasil: memahami informasi terkait
pencetus.
dengan nyeri yang
1. Mengenali 2. Berikan informasi
dirasakannya
kapan nyeri mengenai nyeri, seperti
3. Agar nyeri pasien dapat
terjadi penyebab nyeri, berapa
berkurang dengan penurun
dengan lama nyeri akan
nyeri.
(skala 2-3) dirasakan, dan antisipasi
4. Agar pasien dapat
2. Menggamb dari ketidaknyamanan
mendiskusikan pengalaman
arkan faktor akibat prosedur.
nyeri yang dirasakan.
penyebab 3. Berikan individu
dengan penurun nyeri yang
(skala 3-4) optimal dengan
3. Menggunak peresepan analgesik.
 an 4. Dorong pasien untuk
analgesik mendiskusikan
yang pengalaman nyerinya,
direkomend sesuai kebutuhan.
asikan
dengan
(skala 3-4)
4. Melaporkan
perubahan
terhadap
gejala nyeri
pada
profesional
kesehatan
dengan
(skala 3-4)

FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Senin 11 juni 2020 Senin 11 juni 2020
Pukul 10:00 wib Pukul 13:00 wib

1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman, dan S : pasien mengatakan masih sesak nafas dan semakin
kesulitan bernafas memberat saat setlah berjalan dari kamar mandi.
2. Mencatat pergerakan dada, ketidaksimetrisan,
dan retraksi dada. O : - RR : 30 X/menit
3. Catat perubahan nilai analisa gas darah dengan -Retraksi dinding dada (+)
tepat -Pemeriksaan AGD pH: 7,31, PaCo2: 47 mmHg
4. Monitor keluhan sesak nafas pasien, termasuk A : masalah Gangguan pertukaran gas belum teratasi
kegiatan yang memperburuk sesak nafas
tersebut. P : lanjutkan intervensi

-Monitor status pernafasan

-Rencana dilakukan foto thorak
lakukan auskultasi dan perkusi dada
PERAWAT

FITRI FEBRIANA

2. Senin 11 juni 2020 Senin 11 juni 2020

Pukul 10:00 wib Pukul 13:00 wib
1. memposisikan pasien untuk memaksimalkan
 ventilasi S:
2. memotivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, - Pasien mengatakan sesak nafas dirasakannya semakin
berputar dan batuk memberat sehingga ia tidak bisa berbaring.
3. Mengauskultasi suara nafas, catat area yang O:
ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya - Nadi : 110x/menit, Respirasi : 30 x/menit, Inspeksi:
suara tambahan ketinggalan bernafas pada dada kanan, retraksi iga (+),
pernafasan cuping hidung,
A: masalah ketidakefektifan jalan nafas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
-monitor perkembangan TTV
-auskultasi suara nafas
-memposisikan pasien untuk membantu pernafasan

Perawat

Fitri Febriana

3. Senin 11 juni 2020

1. melakukan pengkajian nyeri komperhensif yang
Pukul 13:00 wib
meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya S : pasien mengatakan masih merasakan nyeri dada kanan
nyeri dan faktor pencetus. nyeri seperti ditusuk dan pasien gelisah serta berkeringat.
2. memberikan informasi mengenai nyeri, seperti
 penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
O:
dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan
akibat prosedur. - Nadi : 110x/menit
3. memberikan individu penurun nyeri yang - Respirasi : 29 x/menit
optimal dengan peresepan analgesik. - Pasien terlihat gelisah
4. mendorong pasien untuk mendiskusikan - Berkeringat
pengalaman nyerinya, sesuai kebutuhan
A : masalah nyeri akut belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

- kontrol nyeri pasien

- memberikan penurun nyeri sesuai resep

Perawat

Fitri Febriana