ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

T DENGAN LUKA
BAKAR DI RUANG IGD RS PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat

DISUSUN OLEH:
AYU LESTARI
1910206059

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T DENGAN LUKA
BAKAR DI RUANG IGD RS PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

A. Identitas
Nama : Tn. T
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
No.RM :-
Tanggal masuk : Jum’at, 15 Mei 2020
Tanggal pengkajian : Jum’at, 15 Mei 2020

B. Keluhan Utama
Pasien mengeluh rasa sakit pada luka bakar dan disertai sesak nafas

C. Pengkajian Primer
a. Airway : Tidak tampak adanya sumbatan jalan napas , darah (-),
muntahan (-), suara napas tidak ngorok.
b. Breathing : Kedua dinding thorak tampak normal, napas spotan, rochi (-),
whezhing (-). Napas cepat dangkal , irreguler, RR 29x/menit.
c. Circulation : Pasien tidak tampak pucat, sianosis (-), HR 110x/menit
reguler.
d. Disability : Tingkat kesadaran: composmetis dengan GCS: E4 V5 M6. Pupil
isokor, lateralisasi motorik baik.
e. Eksposure : pakaian pasien segera dievakuasi guna mengurangi pajanan
berkelanjutan serta menilai luas dan derajat luka bakar.

D. Pengkajian Sekunder
KETERANGAN HASIL
Alasan utama dibawa ke Pasien mengeluh rasa sakit pada luka bakar dan disertai
Rumah Sakit sesak nafas

Riwayat kesehatan Tn. T menderita luka bakar 2 jam yang lalu dikarena
sekarang tersiram air mendidih, Kesadaran composmentis, TD:
120/80 mmHg, Nadi: 110x/mnt, S: 37,6o C, RR:
29x/menit, TB: 160 cm, BB: 60 kg pasien mengeluh
sesak dan nyeri di daerah yang terbakar.
Riwayat kesehatan Pasien beserta keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
keluarga kronis seperti Diabetes Mellitus ataupun Hipertensi.
Riwayat kesehatan Belum pernah dirawat di Rs sebelumnya dan belum
dahulu pernah menjadi tindakan pembedahan sebelumnya
Symptomp Klien merintih kesakitan dan sesak napas karena luka
bakar
Allergy Pasien tidak mempunyai alergi baik obat maupun
makanan.
Medication Pasien terpasang O2 nasal kanul 2 liter/menit, Inj.
Cefotaxim 1gr/12 jam, Inj. Ketorolac 1 gr/8 jam, Tab.
Tramado 50 mg/8 jam, Mebo salep.
Past Ilness Belum pernah dirawat di Rs sebelumnya dan belum
pernah menjadi tindakan pembedahan sebelumnya
Last Meal Pasien belum makan
Event Pasien mengeluh nyeri pada area luka bakr
Kepala Kepala simetris, ekspresi wajah menyeringai menahan
sakit, rambut hitam
Wajah Mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera
berwarna putih, pupil isokor, refleks cahaya (+), tidak
terdapat penurunan penglihatan, kelopak mata tampak
cekung, hidung dan telinga simetris, warna mukosa
bibir kering, mulut bersih dan terpasang O2 nasal kanul
2 liter/menit
Leher kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kelenjar limfe
tidak teraba membesar.
Dada PARU
I : pergerakan paru simetris, tampak retaksi dinding
dada ringan. Pasien tampak sesak.
P : bentuk normal. Tugor kulit menurun ≥ 2 detik
P : Sonor
A : ronchi (-) whezhing (-).
JANTUNG
I : tidak tampak iktus kordis
P : BJ I-II regular , murmur (-) , gallop (-)
P : suara redup
A: S1-S2 regular tidak terdengar suara tambahan
Abdomen I : datar, tidak ada ascites,
P: supel, hati tidak membesar
P : shifting dullness (-)
A : bising usus (+)normal.
Punggung Terdapat luka bakar menyeluruh pada bagian punggung
(18%). Warnanya merah, keabu-abuan, sedikit tampak
cairan.
Anamnesa nyeri P (provokasi) : nyeri akibat trauma luka bakar
 Q (quality) : nyeri terasa panas
R (ragio) : didaerah leher, dada dan punggung
S (severity) : Skala nyeri 7
T (time) : Hilang timbul dan meningkat jika danya
Pergerakan dan saat tertekan lama untuk daerah
punggung.
Status Luka Bakar  tampak luka bakar di bagian lengan kanan memanjang
ukuran 15x3 cm ( derajat 3 ) = 9% derajat 2
 Terdapat luka bakar menyeluruh pada bagian
punggung . Warnanya merah, keabu-abuan, sedikit
tampak cairan. = 18% derajat 3
Rumus Baxter Rumus baxter : (% luka bakar)x (BB)x(4cc)
31,5%x60x 4= 7560/24jam
8 jam pertama : 3780 cc
8 jam kedua : 1890cc
8 jam ke 3 : 1890

E. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
Hemoglobin 14,5 13-18 g/dl
Leukosit 29.600 4,5-11 mm3
Trombositt 213.000 150-450 mm3
Hematokrit 30 40,0-54,0 %
Ureum 39 20 – 35 mg/dl
Kreatinin 1,3 0,6-1,3 mg/dl
Natrium 133 136-145 mmol/L
Kalium 3,68 3,5-5,1 mmol/L
Cl 112 94 – 111 mmol/L

F. Terapi Saat Ini

1. Inj. Cefotaxin 1gr/12 jam : anti infeksi

2. Inj. Keterolac 1gr/8jam : anti nyeri

3. Tab. Tramadol 50mg/8jam : anti nyeri

4. Mebo salep.

ANALISA DATA
No. Data Etiologi Problem
1 Ds: Kehilangan cairan Defisiensi volume
 Pasien merasa lemas aktif cairan
Do:
 Turgor kulir menurun
 CRT >2 detik
 Rumus baxter : (% luka
bakar)x (BB)x(4cc)
31,5%x60x 4= 7560/24jam
8 jam pertama : 3780 cc
8 jam kedua : 1890cc
8 jam ke 3 : 1890
 Luas luka bakar = 31,5%
dengan derajat kedalaman 2-
3.
2 Ds: Kerusakan jalan Gangguan
 Pasien mengeluh sesak nafas pertukaran gas
Do:
 Tampak kesulitan
bernafas/sesak
 Pola napas cepat dan
dangkal, irreguler
 RR: 29 x/menit
3 Ds: Luka bakar Nyeri akut
 Pasien mengeluh nyeri
disertai rasa panas
 P (provokasi) : nyeri akibat
trauma luka bakar
Q (quality) : nyeri terasa panas
R (ragio) : didaerah leher,
dada dan punggung
S (severity) : Skala nyeri 7
T (time) : Hilang timbul dan
meningkat jika danya
aktivitas, dan saat tertekan
lama untuk daerah punggung.
Do:
 Pasien terlihat menahan nyeri
 Diberikan anti nyeri (Inj.
Ketorolac 1 gr/8 jam dan
Tab. Tramadol 50 mg/8 jam
4 Ds: Agen cedera Kerusakan
 Pasien mengeluh panas dan kimiawi integritas kulit
sakit
Do:
 Kulit kemerahan hingga
nekrosis
 Luas luka bakar = 31,5%
dengan derajat kedalaman 2-
 3.
 Akral dingin, lembab
 Suhu 37,6oC
 Peningkatan leukosit
(26.900mm3 )

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Defisiensi volume cairan b.d Kehilangan cairan aktif

2. Gangguan pertukaran gas b.d Kerusakan jalan nafas

3. Nyeri akut b.d Luka bakar

4. Kerusakan integritas kulit b.d Agen cedera kimiawi

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN
1. Defisiensi volume cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
b.d Kehilangan cairan dalam waktu 1x8 jam pemulihan cairan
aktif optimal dan keseimbangan elektrolit
serta perfusi organ vital tercapai dengan
kriteria hasil:
 BP 100-140/60-90 mmHg
 Produksi urine >30 ml/jam (minimal
1 ml/kg BB/jam)
 Ht 37-43 %
 Turgor elastic
 Mucosa lembab
 Akral hanga
 Rasa haus tidak ada
2. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 
b.d Kerusakan jalan nafas dalam waktu 1x8 jam oksigenasi
jaringan adekuat dengan kriteria hasil: 
 Tidak ada tanda-tanda sianosis
 Frekuensinafas 12 - 24 x/mnt  Monitor
 SP O2 > 95
 Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan
INTERVENSI
 Monitor dan catat intake, output (urine 0,5 – 1
cc/kg.bb/jam)
 Beri cairan infus yang mengandung elektrolit (pada
24 jam ke I), sesuai dengan rumus formula yang
dipakai
 Monitor vital sign
 Monitor kadar Hb, Ht, elektrolit, minimal setiap 12
jam.
Mengkaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi,
irama, kedalaman nafas.
Monitor tanda-tanda hypoxia (agitsi,takhipnea,
stupor,sianosis)
hasil laboratorium, AGD, kadar
oksihemoglobin, hasil oximetri nadi.
endotracheal tube atau tracheostomi tube bila
diperlukan.
 Kolabolarasi dengan tim medis untuk pemasangan
ventilator bila diperlukan.

3. Nyeri akut b.d Luka bakar Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x8 jam nyeri dapat berkurang
dengan kriteria hasil:
 Skala 1-2
 Expresi wajah tenang
 Nadi 60-100x/mnt
 Klien tidak gelisah
4. Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan 
b.d Agen cedera kimiawi selama 1x8 jam luka kerusakan 
integritas kulit dapat teratasi dengan 
kriteria hasil:
 Luka sembuh sesuai dengan fase
 penyembuhan luka
 Kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian
inhalasi terapi bila diperlukan
 Kaji rasa nyeri yang dirasakan klien
 Atur posisi tidur dengan nyaman
 Anjurkan klien untuk teknik relaksasi
 Lakukan prosedur pencucian luka dengan hati-hati
 Anjurkan klien untuk mengekspresikan rasa nyeri
yang dirasakan
 Beri tahu klien tentang penyebab rasa sakit pada luka
bakar
 Kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian
analgesik
Kaji luka pada fase akut (perubahan warna kulit)
Cegah adanya gesekan pada kulit yang terdapat luka
Lakukan perawatan pada luka bakar
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No. IMPLEMENTASI
1 Tanggal: Jum’at, 15 Mei 2020
Pukul 09.00 WIB
 Memonitor dan catat intake,
output (urine 0,5 – 1
cc/kg.bb/jam)
 Memberi cairan infus yang
mengandung elektrolit (pada
24 jam ke I), sesuai dengan
rumus formula yang dipakai
 Memonitor vital sign
 Memonitor kadar Hb, Ht,
elektrolit, minimal setiap 12
jam.
(Ayu Lestari)
2 Tanggal: Jum’at, 15 Mei 2020
Puku: 10.15.00 WIB
 Mengkaji tanda-tanda distress
nafas, bunyi, frekuensi, irama,
kedalaman nafas.
 Berkolaborasi dengan tim
medis untuik pemberian
inhalasi terapi bila diperlukan
(Ayu Lestari)
3 Tanggal: Jum’at, 15 Mei 2020
Puku: 11.15 WIB
 Mengkaji rasa nyeri yang
dirasakan klien
 Mengatur posisi tidur dengan
nyaman
 Menganjurkan klien untuk
teknik relaksasi
 Menganjurkan klien untuk
mengekspresikan rasa nyeri
yang dirasakan
 Berkolaborasi dengan tim
EVALUASI
Tanggal: Tanggal: Jum’at, 15 Mei 2020
Pukul: 12.00 WIB
S : pasien mengatakan masih sedikit
merasa lemas
O : Turgor kulit baik, mukosa lembab,
kadar Kalium= 4.0 mEq/L dan
kadar Natrium= 135 mEq/L,
intake dan output seimbang
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
(Ayu Lestari)
Tanggal: Jum’at, 15 Mei 2020
Pukul: 12.00 WIB
S :Pasien mengatakan sesak nafas
berkurang
O : Pasien kadang-kadang masih
terlihat bernafas cepat, RR: 25
kali/menit, SaO2 = 95 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
 Kolaborasi dengan tim media untuk
pemberian inhalasi
(Ayu Lestari)
Tanggal: Jum’at, 15 Mei 2020
Pukul: 12.00 WIB
S : pasien mengatakan nyeri
berkurang dengan skala nyeri 4
O : Klien tidak meringis dan nadi 95
kali/ detik
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
 medis untuk pemberian  Anjurkan klien untuk teknik
analgesik relaksasi
 Kolaborasi dengan tim media untuk
(Ayu Lestari) pemberian analgesik

4 Tanggal: Jum’at, 15 Mei 2020
Puku: 11.300 WIB
 Mengkaji luka pada fase akut
(perubahan warna kulit)
 Mencegah adanya gesekan
pada kulit yang terdapat luka
 Melakukan perawatan pada
luka bakar
(Ayu Lestari)
Tanggal: Jum’at, 15 Mei 2020
Pukul: 12.30 WIB
S : Klien masih mengeluhkan perih
pada luka
O : Masih ada luka terbuka
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Melakukan perawatan pada luka
bakar

(Ayu Lestari) (Ayu Lestari)