Anda di halaman 1dari 10

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN SEBAGAI

BUKTI PELAPORAN DI RUMAH SAKIT


Eva Eryanti Harahap/181101054

evaeryanti333@gmail.com

Abstrak

Pendokumentasian merupakan bukti legal pelaksanaan pelayanan di rumah sakit. Kualitas


pelayanan disuatu rumah sakit salah satunya dapat dilihat dari pelaksanaan pendokumentasian
asuhan keperawatan (Wang, Hailey, & Yu, 2011). Ada beberapa penyebab tidak lengkapnya
dokumen yaitu, tidak sinkronnya proses keperawatan, ketidaksinambungan waktu pelaksanaan
tindakan dengan dokumentasi, tulisan dan kalimat yag tidak jelas dibuat oleh perawat, dan
tingginya beban kerja perawat. Faktor yang dapat memengaruhi kualitas perawat yaitu usia,
pengalaman, masa kerja, dan pendidikan.

Kata Kunci : Pendokumentasian, Penyebab, Faktor

LATAR BELAKANG keperawatan terkadang ada beberapa hal


yang menyebabkan tidak lengkap nya
Pendokumentasian merupakan bukti
legal pelaksanaan pelayanan di rumah
sakit. Kualitas pelayanan disuatu rumah
dokumen salah satunya karena tidak
sakit salah satunya dapat dilihat dari
sinkronnya proses keperawatan yang
pelaksanaan pendokumentasian asuhan
didokumentasikan dan menurut Wong
keperawatan (Wang, Hailey, & Yu,
(2009) perawat terkadang inkonsisten
2011). Pendokumentasian berguna bagi
dalam mendokumentasikan waktu
rumah sakit dalam meningkatkan
pelaksanaan tindakan.
standar akreditasi, sebagai alat
komunikasi antar profesi, indikator Pendidikan kesehatan yang

pelayanan mutu, bukti tanggung jawab, dilakukan perawat tidak terstruktur dan

dan tanggung gugat perawat, sumber jarang didokumentasikan Tanda tangan

data dan sebagai sarana penelitian setiap kegiatan perawat, simbol dan

(Teytelman, 2002; Jefferies, Johnson, singkatan dalam dokumentasi masih

Nicholls & Lad, 2012). Dalam belum dilakukan dengan konsisten

melaksanakan dokumentasi (Rykkje, 2009). Terkadang kalimat dan


tulisan yang dibuat perawat tidak jelas
dan tidak sesuai dengan intervensi yang yang tidak efisien dan tidak efektif
telah dilakukan. Selain itu, perawat akibat dari kualitas dan keakuratannya
kadang-kadang menulis kurang memadai menyebabkan
pendokumentasian tindakan pada terjadinya kesalahan komunikasi antar
tempat yang salah dalam format yang perawat maupun profesi lain. Komisi
sudah ditetapkan (Hayrinen & Saranto keselamatan perawatan dan kualitas
2009). Pelaksanaan pendokumentasian kesehatan Australia pada 2008
yang tidak lengkap dapat dipengaruhi mengidentifikasi 13% dari kesalahan
karakteristik individu (Potter & Perry, manajemen klinis berasal dari kesalahan
2010). Faktor yang dapat memengaruhi dokumentasi (Jefferies, Johnson,
kualitas perawat yaitu usia, pengalaman, Nicholls & Lad, 2012).
masa kerja, dan pendidikan . Dan
TUJUAN
penyebab dari kurang maksimalnya
perawat dalam melaksanakan Tujuan penelitian ini adalah untuk
dokumentasi karena beban kerja yang mengetahui pengertian, tujuan, prinsip-
tinggi, dan semakin bergantungnya prinsip, standar, teknik, dan model
pasien terhadap perawat maka tindakan pendokumentasian asuhan keperawatan.
akan semakin banyak dilakukan dan ini
menambah beban kerja perawat. Lebih
METODE
lanjut Myny, et al. (2012) Metode yang digunakan adalah
mengidentifikasi dari sejumlah faktor metode literasi membaca berbagai
yang memengaruhi beban kerja, faktor sumber referensi, seperti buku, jurnal,
yang paling berdampak adalah terkait artikel, laporan penelitian, dan E-book
jumlah pekerjaan yang dikerjakan 10 tahun terakhir.
perawat. Jika sebuah dokumentasi
pasien tidak lengkap maka dapat HASIL
menyebabkan kerugian bagi pasien
Hasil studi pendahuluan di Instalasi
tersebut karena informasi-informasi
rawat inap RSUD X di Jakarta
penting yang terkait perawatan dan
menunjukkan hasil audit pada 2012 oleh
kondisi kesehatannya terabaikan.
satuan pengawas internal rumah sakit
Braaf, Manias dan Riley (2011) didapat hanya 60% perawat melakukan
menjelaskan bahwa pendokumentasian dokumentasi. Hasil tersebut masih
dibawah standar yang ditetapkan disebabkan oleh banyaknya pekerjaan
Kemenkes yaitu 85%. Sekitar 35% dan berulang karena disebabkan oleh
perawat pernah melanjutkan jadwal jaga perawat itu sendiri (Braaf, Manias, &
atau double shift di instalasi rawat inap Riley, 2011).
pada bulan Desember 2012.
Sedangkan Sugiharto, Keliat, dan
Hasil penelitian yang dilakukan oleh Hariyati (2012) menyatakan bahwa
L.M. Harmain Siswanto, Rr Tutik Sri perawat dalam melakukan pekerjaannya
Hariyati, dan Sukihananto berjudul kerap menyebabkan demotivasi yang
Faktor-Faktor Yang Berhubungan disebabkan oleh beberapa hal seperti
Dengan Kelengkapan jam kerja yang panjang, dampak jam
Pendokumentasian Asuhan kerja malam, kekurangan tenaga
Keperawatan mengatakan terkait faktor keperawatan karena beban kerja tinggi,
variabel dominan yang lain adalah gaji rendah, dan kurang penghargaan.
variabel beban kerja dan berpola
PEMBAHASAN
negatif, dengan kata lain perawat yang
mempunyai beban kerja tinggi Dokumentasi keperawatan
cenderung untuk tidak melakukan adalah suatu catatan yang memuat
pendokumentasian asuhan keperawatan seluruh data yang dibutuhkan untuk
dengan lengkap sebesar 6,29 kali menentukan diagnosis keperawatan,
dibanding perawat yang mempunyai perencanaan keperawatan, tindakan
beban kerja rendah setelah dikontrol keperawatan, dan penilaian keperawatan
dengan variabel pelatihan. Hasil yang disusun secara sistematis, valid,
penelitian tersebut sesuai menurut studi dan dapat dipertanggungjawabkan
Al-Kandari dan Thomas (2008) yang secara moral dan hukum (Ali, 2009).
menemukan bahwa 95% perawat Berdasarkan penjelasan Ali (2010)
melewatkan waktu istirahatnya menjelaskan tujuan dokumentasi asuhan
termasuk kegiatan pendokumentasian keperawatan keperawatan yaitu : 1)
akibat dari banyaknya kegiatan perawat Menghindari kesalahan, tumpang tindih,
yang menyebabkan beban kerja perawat dan ketidaklengkapan informasi dalam
berlebih. Pendokumentasian menjadi asuhan keperawatan. 2) Terbinanya
kurang efektif disebabkan oleh beban koordinasi yang baik dan dinamis antara
kerja perawat yang bertambah yang sesama atau dengan pihak lain melalui
dokumentasi keperawatan yang efektif. dapat dipergunakan sebagai barang
3) Meningkatkan efisiensi dan bukti di pengadilan. 
efektivitas tenaga keperawatan. 4) b. Kualitas Pelayanan 
Terjaminnya kualitas asuhan Pendokumentasian data klien yang
keperawatan. 5) Tersedianya perawat lengkap dan akurat, akan memberi
dari suatu keadaan yang memerlukan kemudahan bagi perawat dalam
penanganan secara hukum. 6) membantu menyelesaikan masalah
Tersedianya data-data dalam klien. Dan untuk mengetahui sejauh
penyelenggaraan penelitian karya mana masalah klien dapat teratasi dan
ilmiah, pendidikan, dan seberapa jauh masalah dapat
penyusun/penyempurnaan standar diidentifikasi dan dimonitor melalui
asuhan keperawatan. 7) Melindungi dokumentasi yang akurat. Hal ini akan
klien dari tindakan malpraktek. membantu meningkatkan kualitas
(mutu) pelayanan keperawatan. 
Nursalam (2011) menerangkan
c. Komunikasi 
bahwa dokumentasi keperawatan
Dokumentasi keadaan klien merupakan
mempunyai makna yang penting dilihat
alat “perekam” terhadap masalah yang
dari berbagai aspek seperti aspek
berkaitan dengan klien. Perawat atau
hukum, kualitas pelayanan, komunikasi,
profesi kesehatan lain dapat melihat
keuangan, pendidikan, penelitian, dan
dokumentasi yang ada dan sebagai alat
akreditasi. Penjelasan mengenai aspek-
komunikasi yang dijadikan pedoman
aspek tersebut adalah sebagai berikut : 
dalam memberikan asuhan
a. Hukum 
keperawatan. 
Semua catatan informasi tentang klien
d. Keuangan 
merupakan dokumentasi resmi dan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan.
bernilai hukum. Bila menjadi suatu
Semua asuhan keperawatan yang
masalah (misconduct) yang
belum, sedang, dan telah diberikan
berhubungan dengan profesi
didokumentasikan dengan lengkap dan
keperawatan, di mana sebagai pemberi
dapat dipergunakan sebagai acuan atau
jasa dan klien sebagai pengguna jasa,
pertimbangan dalam biaya keperawatan
maka dokumentasi dapat dipergunakan
bagi klien. 
sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut
e. Pendidikan 
Dokumentasi mempunyai nilai b. Mudah dibaca, sebaiknya
pendidikan, karena isinya menyangkut menggunakan tinta warna biru atau
kronologis dari kegiatan asuhan hitam. 
keperawatan yang dapat dipergunakan c. Akurat, menulis catatan selalu
sebagai bahan atau referensi dimulai dengan menulis tanggal, waktu
pembelajaran bagi peserta didik atau dan dapat dipercaya secara faktual. 
profesi keperawatan.  d. Ringkas, singkatan yang biasa
f. Penelitian  digunakan dan dapat diterima, dapat
Dokumentasi keperawatan mempunyai dipakai. 
nilai penelitian. Data yang terdapat e. Pencatatan mencakup keadaan
didalamnya mengandung informasi sekarang dan waktu lampau. 
yang dapat dijadikan sebagai bahan atau f. Jika terjadi kesalahan pada saat
objek riset dan pengembangan profesi pencatatan, coret satu kali kemudian
keperawatan.  tulis kata “salah” diatasnya serta paraf
g. Akreditasi  dengan jelas. Dilanjutkan dengan
Melalui dokumentasi keperawatan akan informasi yang benar “jangan dihapus”.
dapat dilihat sejauh mana peran dan Validitas pencatatan akan rusak jika ada
fungsi perawat dalam memberikan penghapusan. 
asuhan keperawatan kepada klien. g. Tulis nama jelas pada setiap hal yang
Dengan demikian dapat diambil telah dilakukan dan bubuhi tanda
kesimpulan mengenai tingkat tangan. 
keberhasilan pemberian asuhan h. Jika pencatatan bersambung pada
keperawatan yang diberikan guna halaman baru, tanda tangani dan tulis
pembinaan dan pengembangan lebih kembali waktu dan tanggal pada bagian
lanjut.  halaman tersebut. 
Setiadi ( 2012 ) menerangkan i. Jelaskan temuan pengkajian fisik
prinsip pencatatan ditinjau dari teknik dengan cukup terperinci. Hindari
pencatatan yaitu :  penggunaan kata seperti “sedikit” dan
a. Menulis nama klien pada setiap “banyak” yang mempunyai tafsiran dan
halaman catatan perawat.  harus dijelaskan agar bisa dimengerti. 
j. Jelaskan apa yang terlihat, terdengar Pencatatan terhadap semua pelayanan
terasa dan tercium pada saat yang diberikan tanggapan
pengkajian.  perawat/klien. 
k. Jika klien tidak dapat memberikan f. Kejelasan dan keobjektifan
informasi saat pengkajian awal, coba dokumentasi keperawatan memerlukan
untuk mendapatkan informasi dari kejelasan dan keobjektifan dari data-
anggota keluarga atau teman dekat yang data yang ada bukan merupakan data
ada atau kalau tidak ada catat fiktif dan samar yang dapat
alasannya.  menimbulkan kerancuan. 
Menurut Hidayat (2007) dalam
Fajri (2011), syarat dokumentasi PENUTUP
keperawatan adalah : 
Dokumentasi keperawatan adalah suatu
a. Kesederhanaan 
catatan yang memuat seluruh data yang
Penggunaan kata-kata yang sederhana,
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis
mudah dibaca, mudah dimengerti, dan
keperawatan, perencanaan keperawatan,
menghindari istilah yang sulit
tindakan keperawatan, dan penilaian
dipahami. 
keperawatan yang disusun secara
b. Keakuratan 
sistematis, valid, dan dapat
Data yang diperoleh harus benar-benar
dipertanggungjawabkan secara moral
akurat berdasarkan informasi yang telah
dan hukum (Ali, 2009).
dikumpulkan. 
Pendokumentasian berguna bagi rumah
c. Kesabaran 
sakit dalam meningkatkan standar
Gunakan kesabaran dalam membuat
akreditasi, sebagai alat komunikasi
dokumentasi keperawatan dengan
antar profesi, indikator pelayanan mutu,
meluangkan waktu untuk memeriksa
bukti tanggung jawab, dan tanggung
kebenaran terhadap data pasien yang
gugat perawat, sumber data dan sebagai
telah atau sedang diperiksa. 
sarana penelitian (Teytelman, 2002;
d. Ketepatan 
Jefferies, Johnson, Nicholls & Lad,
Ketepatan dalam pendokumentasian
2012). ada beberapa hal yang
merupakan syarat yang mutlak. 
menyebabkan tidak lengkap nya
e. Kelengkapan 
dokumen salah satunya karena tidak
sinkronnya proses keperawatan yang Keperawatan. Jakarta.
didokumentasikan.
TIM.

REFERENSI Hidayat, A. A. A. (2011).

Ali, Z. 2009. Pengantar Keperawatan Pengantar Konsep Dasar


Keluarga. Jakarta : EGC. Keperawatan. Edisi 2.

Ali, 2010. Konsep dukungan keluarga. Jakarta: SalembaMedika.


Jakarta: salemba medika.
Jefferies, D., Johnson, M., Nicholls, D.,
Braaf, S., Manias, E., & Riley, R.
& Lad, S. (2012). A ward-based
(2011). The role of documents and
writing coach program to
documentation in communication
failure across the perioperative improve the quality of nursing
pathway: A literature review.
documentation. Journal Nurse
International Journal of Nursing
Education Today, 32, 647– 651.
Studies, 48 (8), 1024– 1038. doi:
10.1016/j.ijnurstu. 2011.05.009. Kozier, Barbara. (2010). Buku

Dermawan. (2013). Pengantar Ajar Fundamental

Keperawatan Profesional. Keperawatan, Konsep,

Jakarta : Gosyen Proses, dan Praktik.

Publising. Edisi7. Jakarta: EGC.

Misbahatul, E. Anggraini, Y &


Deswani. (2009). Proses
Purwaningsih (2010).
Keperawatan dan Berpikir
Analisis Faktor Penyebab
Kritis. Jakarta:
Pelaksanaan
SalembaMedika.
Pendokumentasian
Dinarti, Aryani. R, Nurhaeni.H,
Asuhan Keperawatan
dkk. (2009). Dokumentasi
Berdasarkan Balanced
Scorecard. Jurnal Ners. Keperawatan. Buku 3

Vol 5, No. 1. Edisi 7. Jakarta : Salemba

Muttaqin, Arif. (2010). Medika.

Pengkajian Keperawatan Potter, Perry. (2010). Fundamental Of

Aplikasi pada Praktik Nursing: Consep, Proses and

Klinik. Jakarta: Selamba Practice. Edisi 7. Vol. 3. Jakarta

Medika. : EGC

NANDA. (2018). Nursing Rohmah, N. dan Walid, S.

Diagnoses: Definitions & (2009). Proses

Classification 2018-2020. Keperawatan, Teori dan

Philadelphia: NANDA Aplikasi Dilengkapi

International. dengan Petunjuk Praktis

Nursalam. (2009). Proses dan Penyusunan Proses

Dokumentasi Keperawatan. Keperawatan dan

Edisi 2. Jakarta : Salemba Dokumentasi NANDA-

Medika. NOC-NIC. Jogjakarta:

Nursalam. (2011). Konsep dan Arrus Media.

penerapan metodologi penelitian ilmu


Setiadi. 2012. Konsep&Penulisan
keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
Dokumentasi Asuhan
Putri, Ardi Astuti. (2014). Trend
Keperawatan Teori dan Praktik.
dan Issu Keperawatan.
Yogyakarta : Graha Ilmu
Bogor: In Media.
Simamora, R. H. (2008). Peran
Potter, Perry, (2009).
Manajer Dalam
Fundamental
Pembinaan Etika Perawat Sugiharto, A.S., Keliat, B.A., Hariyati,

Pelaksana Dalam T.S. (2012). Manajemen

Peningkatakan Kualitas keperawatan aplikasi MPKP di

Pelayanan Asuhan rumah sakit. Jakarta: EGC.

Keperawatan. Jurnal Sumijatun. (2010). Konsep

IKESMA. Dasar Menuju

Simamora, R. H. (2009). Keperawatan Profesional.

Dokumentasi Proses Jakarta: Trans Info Media.

Keperawatan. Jember: Susiana, Endang. Wahyuni, E.

Jember University Press. D. & Asmoro, C. P.

Simamora, R. H. (2010). (2019). Faktor Yang

Komunikasi dalam Berhubungan Dengan

Keperawatan. Jember: Mutu Pendokumentasian

Jember University Press. Asuhan Keperawatan.

Simamora, R. H. (2019). Fundamental And

Menjadi Perawat yang: Management Nursing

CIH’HUY. Surakarta: Journal. Vol. 2 No.1.

Kekata Publisher. Tarnoto dan wartonah. (2006).

Suarli dan Baktiar. (2009). Kebutuhan Dasar Mansaia

Managemen Keperawatan Dan Proses Keperawatan.

Dengan Pendekatan Edisi 3. Jakarta. Selamba

Praktis. Jakarta : Medika.

Erlangga. Wang, Chung-Yu dan Li-Wei Wu.

2011. Reference Effects on


Revisit Intentio Involvement As Wong, D, dkk. 2009. Buku Ajar

A Moderator. Taylor & Francis Keperawatan Pediatrik. Volume

Group, LLC. 1. Penerbit Buku Kedokteran

EGC : Jakarta