REKAPITULASI DATA PEMERIKSAAN IVA TEST

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

TAHUN 2019
PUSKESMAS : LUBUK KAMBING BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2019
JUMLAH TARGET TAHUN 2019 Total
JUMLAH JUMLAH TOTAL Total IVA
NO NAMA DESA PENDU IVA TEST PEMERIKS % % Benjolan( %
PUS WUS TW I TW II TW III TW IV AAN (+)
DUK (50%) +)

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV XVI

1 LUBUK KAMBING 2908 523 803 262
2 PULAU PAUH 1277 230 340 115
3 RANTAU BENAR 2357 424 630 212
4 SUNGAI ROTAN 1388 250 366 125 24 24 - -
5 LAMPISI 2961 533 778 266
6 CINTA DAMAI 1077 194 282 97
7 MUARA DANAU 836 150 225 75
8 TANAH TUMBUH 700 126 183 63
9 SUNGAI PAUR 1188 214 315 214
10 BUKIT BAKAR 549 99 144 49
JUMLAH 15,241 2,743 4,065 1,371
KET : I . Di isi dengan nomor urut
II. Di isi dengan nama puskesmas di kab/kota
III. Di isi dengan jumlah penduduk
IV. Di isi dengan jumlah pasangan usia subur
V. di isi dengan jumlah wanita usia subur
VI. Di isi dengan target 50% (jumlah Pasangan Usia Subur di kali 50 di bagi 100 = hasil)
VII. Di isi dengan jumlah Pasien yang di periksa pada TW I (januari s.d Maret)
VIII. Di isi dengan jumlah Pasien yang di periksa pada TW II (April s.d Juni)
IX. Di isi dengan jumlah Pasien yang di periksa pada TW III (Juli s.d September)
X. Di isi dengan jumlah Pasien yang di periksa pada TW IV (Oktober s.d Desember)
XI. Di isi dengan jumlah total pasien yang di periksa dari TW I s.d TW IV
XII. Di isi dengan persentase dari total pemeriksaan di bagi dengan jumlah pasangan usia subur di kali 100
XIII. Di isi dengan jumlah pasien dengan hasil pemeriksaan IVA + (positif)
XIV. Di isi dengan persentase dari hasil IVA + (positif) di bagi dengan total pemeriksaan di kali 100 = hasil
XV. Di isi dengan jumlah pasien dengan hasil pemeriksaan benjolan + (positif)
XVI. Di isi dengan persentase dari jumlah benjolan + (positif) di bagi dengan total pemeriksaan di kali 100 = hasil
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

Nama puskesmas: Lubuk Kambing Bulan : Agustus Tahun : 2019

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Kelainan Diperiksa Kelainan Kanker Hari yg Hari yg Keterangan
Tumor / Curiga Kanker IVA Curiga sama berbeda
Payudara Ginekolog Leher
benjolan Kanker Payudara Positif Kanker
Lainnya i Lainnya Rahim

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15]
1 Usia <30 thn 12 0 0 0 0 12 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 9 0 0 0 0 9 0 0 0 0
3 Usia 40- 50 thn 3 0 0 0 0 3 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 24 0 0 0 0 24 0 0 0 0

Keterangan : ………………….., …………

Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : 24 Orang Kota …….
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : 24 Orang
(…....% dari target 1 tahun)
 FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PTM 2019
bulan :AGUSTUS

PUSKESM
LUBUK KAMBING
Di Screnning Posbindu Kit SDM Terlatih
No Nama desa Jumlah Posbindu Total Sasaran Baik Rusak
Baru Lama Total % Total KET Nakes (∑) Kader (∑)
Jumlah % Jumlah %
1 LB.Kambing 1 2908 187 205 392 1 1
2 M.Danau 1 836 65 40 105
3 T.Tumbuh 1 700 51 94 145
4 S.Paur 1 1188 253 240 493
5 B.Bakar 1 549 63 53 116
6 S.Rotan 1 1388 189 192 381
7 RT. Benar 1 2357 152 164 316
8 P.Pauh 1 1277 111 127 238
9 Lampisi 1 2961 174 180 354
10 C. Damai 1 1077 69 72 143
Jumlah 10 15241 1,314 1367 2683
 PEMERIKSAAN OBESITAS MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN DAN PUSKESMAS
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
PUSKESMAS: LUBUK KAMBING BULAN :AGUSTUS TAHUN 2019

JUMLAH PENGUNJUNG
POSBINDU DAN JARINGANNYA DILAKUKAN PEMERIKSAAN OBESITAS OBESITAS
BERUSIA ≥ 15 TAHUN
NO POSBINDU DESA
LAKI-LAKI + LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI + LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI +
LAKI-LAKIPEREMPUANPEREMPUA PEREMPUAN PEREMPUAN
N
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1. SAWI LB.Kambing 1474 1434 2908 40 147 187 2 24 26
2. PAKIS M.Danau 435 401 836 15 50 65 8 11 19
3. BAYAM T.Tumbuh 374 326 700 19 32 51 4 6 10
4. LABU S.Paur 625 563 1188 22 231 253 3 43 46
5. GENJER B.Bakar 291 258 549 10 53 63 0 8 8
6. PAPRIKA S.Rotan 735 653 1388 13 176 189 1 67 68
7. TOGE RT. Benar 1232 1125 2357 50 102 152 5 43 48
8. BROKOLI P.Pauh 670 607 1277 14 97 111 4 54 58
9. SELADA Lampisi 1571 1390 2961 76 98 174 12 39 51
10 WORTEL C.Damai 574 503 1077 20 49 69 4 21 25
JUMLAH 10 7,981 7,260 15241 279 778 1,314 43 316 359

KET : 1. di isi dengan no urut

2. di isi dengan nama posbindu
3. di isi dengan nama desa
4. di isi dengan jumlah laki-laki pengunjung posbindu dan jaringannya berusia ≥ 15 tahun
5. di isi dengan jumlah perempuan pengunjung posbindu dan jaringannya berusia ≥ 15 tahun
6. di isi dengan jumlah laki-laki ditambah perempuan pengunjung posbindu dan jaringannya berusia ≥ 15 tahun
7. di isi dengan jumlah laki-laki dilakukan pemeriksaan obesitas
8. (kolom 7 : kolom 4 x 100)
9. di isi dengan jumlah perempuan yang diperiksa obesitas
10. (kolom 9 : kolom 5 x 100)
11. (kolom 7 + kolom 9)
12. (kolom 11 : kolom 6 x 100)
13. di isi dengan jumlah laki-laki yang mengalami obesitas
14. (kolom 13 : kolom 4 x 100)
15. di isi dengan jumlah perempuan yang mengalami obesitas
16. (kolom 15 : kolom 5 x 100)
17. (kolom 13 + kolom 15)
18. (kolom 17 : kolom 6 x 100)
 PENGUKURAN TEKANAN DARAH PENDUDUK ≥ 15 TAHUN MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN DAN PUSKESMAS
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
PUSKESMAS: LUBUK KAMBING BULAN : AGUSTUS TAHUN 2019

JUMLAH PENDUDUK ≥ 15 TAHUN DILAKUKAN PENGUKURAN TEKANAN DARAH HIPERTENSI/TEKANAN DARAH TINGGI

NO POSBINDU DESA
LAKI-LAKI + LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI + LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI +
LAKI-LAKI PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN
PEREMPUAN
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1. SAWI LB.Kambing 1474 1434 2908 40 147 187 7 12 19
2. PAKIS M.Danau 435 401 836 15 50 65 4 5 9
3. BAYAM T.Tumbuh 374 326 700 19 32 51 6 6 12
4. LABU S.Paur 625 563 1188 22 231 253 3 21 24
5. GENJER B.Bakar 291 258 549 10 53 63 0 4 4
6. PAPRIKA S.Rotan 735 653 1388 13 176 189 2 10 12
7. TOGE RT. Benar 1232 1125 2357 50 102 152 11 9 20
8. BROKOLI P.Pauh 670 607 1277 14 97 111 1 7 8
9. SELADA Lampisi 1571 1390 2961 76 98 174 12 5 17
10 WORTEL C.Damai 574 503 1077 20 49 69 7 2 9
JUMLAH 10 7,981 7,260 15241 279 778 1,314 66 81 134

KET : 1. di isi dengan no urut

2. di isi dengan nama posbindu
3. di isi dengan nama desa
4. di isi dengan jumlah penduduk laki-laki usia ≥ 15 tahun
5. di isi dengan jumlah penduduk perempuan usia ≥ 15 tahun
6. di isi dengan jumlah penduduk laki-laki ditambah perempuan berusia ≥ 15 tahun
7. di isi dengan jumlah laki-laki yang di lakukan pengukuran tekanan darah
8. (kolom 7 : kolom 4 x 100)
9. di isi dengan jumlah perempuan yang di lakukan pengukuran tekanan darah
10. (kolom 9 : kolom 5 x 100)
11. (kolom 7 + kolom 9)
12. (kolom 11 : kolom 6 x 100)
13. di isi dengan jumlah laki-laki yang hipertensi/tekanan darah tinggi
14. (kolom 13 : kolom 4 x 100)
15. di isi dengan jumlah perempuan yang hipertensi/tekanan darah tinggi
16. (kolom 15 : kolom 5 x 100)
17. (kolom 13 + kolom 15)
18. (kolom 17 : kolom 6 x 100)
 PEMERIKSAAN DIABETES MELITUS MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN DAN PUSKESMAS
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
PUSKESMAS: BULAN : TAHUN 2019

JUMLAH PENGUNJUNG POSBINDU DAN

DILAKUKAN PEMERIKSAAN DIABETES MELITUS DIABETES MELITUS
JARINGANNYA BERUSIA ≥ 15 TAHUN
NO POSBINDU
DESA LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI + LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI +
LAKI-LAKI + PEREMPUAN PEREMPUAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN
PEREMPUAN
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH
1. SAWI LB.Kambing 1474 1434 2908 5 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
2. PAKIS M.Danau 435 401 836 10 30 40 2 5 7
3. BAYAM T.Tumbuh 374 326 700 8 10 18 3 2 5
4. LABU S.Paur 625 563 1188 4 11 15 0 1 1
5. GENJER B.Bakar 291 258 549 3 40 43 0 0 0
6. PAPRIKA S.Rotan 735 653 1388 5 13 18 1 3 4
7. TOGE RT. Benar 1232 1125 2357 15 30 45 4 2 6
8. BROKOLI P.Pauh 670 607 1277 7 17 24 3 0 3
9. SELADA Lampisi 1571 1390 2961 32 39 71 5 7 12
10 WORTEL C.Damai 574 503 1077 12 15 27 2 4 6
JUMLAH 10 7,981 7,260 15241 99 205 301 20 24 37

KET : 1. di isi dengan no urut

2. di isi dengan nama posbindu
3. di isi dengan nama desa
4. di isi dengan jumlah laki-laki pengunjung puskesmas dan jaringannya berusia ≥ 15 tahun
5. di isi dengan jumlah perempuan pengunjung puskesmas dan jaringannya berusia ≥ 15 tahun
6. di isi dengan jumlah laki-laki ditambah perempuan pengunjung puskesmas dan jaringannya berusia ≥ 15 tahun
7. di isi dengan jumlah laki-laki dilakukan pemeriksaan Diabetes Melitus
8. (kolom 7 : kolom 4 x 100)
9. di isi dengan jumlah perempuan yang diperiksa Diabetes Melitus
10. (kolom 9 : kolom 5 x 100)
11. (kolom 7 + kolom 9)
12. (kolom 11 : kolom 6 x 100)
13. di isi dengan jumlah laki-laki yang mengalami Diabetes Melitus
14. (kolom 13 : kolom 4 x 100)
15. di isi dengan jumlah perempuan yang mengalami Diabetes Melitus
16. (kolom 15 : kolom 5 x 100)
17. (kolom 13 + kolom 15)
18. (kolom 17 : kolom 6 x 100)
19

ES MELITUS

LAKI-LAKI +
PEREMPUAN
%
18
 LAPORAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

Tahun :2019

puskesmas : Lubuk Kambing Bulan :Agustus

KASUS MENURUT GOLONGAN UMUR (tahun)

Kasus Baru Meninggal
NO NAMA PENYAKIT ICD X 0-7 hr 8-28 hr <1 th 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 Hipertensi I10 1 0 5 3 7 23 24 18 10 25 19 13 66 81 147

2 Penyakit jantung koroner I24.0

3 Diabetes Melitus E11 0 0 2 4 2 5 7 5 4 6 5 4 20 24 44

4 Obesitas E66 1 2 6 113 12 104 11 68 9 22 4 7 43 316 359

5 Penyakit Tiroid E00

6 Stroke I64 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3

7 Asma J45 4 3 2 4 5 2 3 4 3 4 3 3 20 20 40

8 PPOK J44

9 Osteoporosis M81

10 Ginjal Kronik N00-N19

11 Tumor payudara C50

12 Retinoblastoma C69

13 Leukemia C91-C95

14 Gastritis 2 0 3 4 54 10 7 8 1 0 15 6 28 32 66

15 Penyakit Persendian

16 Lesi pra kanker

17 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintV01-V99 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Cedera akibat Kekerasan dalam X60-Y09
18 rumah tangga

19 Cedera akibat lain W00-X59

JUMLAH

LUBUK KAMBING, SEFTEMBER 2019

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS LUBUK KAMBING
 SYAMSIRWAN, SKM
NIP: 19660515 198803 1 003
 PENCATATAN DAN PELAPORAN POSBINDU PTM
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

Tahun : 2019
PUSKESMAS : Bulan : AGUSTUS

Golongan Umur
Rujukan Puskesmas
No Tipe Pengukuran Faktor Risiko <18 18-44 45-54 55+ SUB TOTAL TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P
Obesitas umum 1 2 6 113 12 104 24 97 43 316
Normal
Dasar

Obesitas sentral
2 Lingkar perut
Normal
Hipertensi 1 0 5 3 7 23 53 55 66 81
Normal
Hiperglikemia 0 0 2 4 2 5 16 15 20 24
5 Gula darah
Normal
Hipercholesterolemia
6 Cholesterol darah
Normal
Hipertrigliseridemia
7 Trigliserida darah
Normal
Terganggu
8 Uji Paru
Utama

Normal
Positif
9 IVA
Negatif 0 0 0 12 0 12 0 0 0 24
Pemeriksaan payudara benjolan payudara
10
(CBE) Normal
Kadar alkohol Positif
11
pernafasan Negatif
Positif
12 Kadar amfetamin urin
Negatif

LUBUK KAMBING, SEFTEMBER 2019

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS LUBUK KAMBING

SYAMSIRWAN, SKM
NIP: 19660515 198803 1 003
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA
Puskesmas : Lubuk Kambing
Kecamatan : Renah Mendaluh
kabupaten : Tanjab. Barat
Bulan / Tahun : Agustus/2019

NO KEGIATAN Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah Total Jumlah
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru kasus lama Kunjungan Kasus KET.
1 2 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total L P Total L P Total Dirujuk
2 0 2 0 2 2 0
Jenis Gangguan Penglihatan dan
I Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60

≤3/60

b. Kelainan Refraksi

- Miopi

- Hipermetropia

- Presbiopia

- Astigmatisme

c. Glaukoma

d. Retinopati Diabetikum

e. Low Vision

f. Retinopati of prematurity (ROP)

e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak

Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18

< 6/18 - 6/60

< 6/60

Jenis Gangguan Pendengaran dan

II Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik

(OMSK/Congek)

b. Serumen 0 0 0 1 1 3 1 1 2 4 6

c. Presbikusis

d. Tuli akibat Bising (NIHL)

e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)

f. lain-lain (sebutkan):

LB. Kambing 02/9/ 2019

Pembuat Laporan
NS. Titik Wahyuni, S.Kep
 REKAPITULASI UPAYA BERHENTI MEROKOK DI PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : LUBUK KAMBING Alamat Dinkes Kab/Kota : ............

tanjung jabung barat

Bulan : AGUSTUS Tahun : 2019

Jumlah klien* yang Status klien yang berkunjung

berkunjung
Nama Fasyankes Berhasil Berhenti Merokok
No Proses (Ps)
(BBM) Q Drop Out
Rujuk (Rj) Kambuh (Km) Sukses (Sk)
Baru Lama Total (DO)
Baru Lama Total CAR 3 CAR 6 CAR 9

1. PKM LBK KAMBING 3 2 5 3 2 5

TKn PsR = Ps/TKn BBMR = BBM/ TKn RjR = Rj/TKn KmR = Km/TKnDoR = Do/TKn SkR= Sk/TKn

* Klien adalah perokok yang mau berhenti merokok

TKn : Total Klien adalah total klien yang melakukan UBM di fasyankes dalam periode tertentu.
Ps : Proses adalah Pengelolahan klien yang mengikuti UBM.
BBM : Berhasil Berhenti Merokok adalah Klien yang tidak merokok satu batangpun dalam 24 jam dan selanjutnya, setelah mengikuti UBM sampai 2 minggu.
CAR 3 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 3 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CAR 6 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 6 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CAR 9 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 9 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
Rj : Rujukan adalah klien yang dirujuk dan dipastikan tiba di tempat rujukan dikarenakan dalam 3 bulan belum berhasil berhenti merokok atau timbul withdrawal effect yang berat.
Km ; Kambuh adalah klien yang kembali merokok ke pola yang lama setelah berhenti merokok
DO : Klien yang tidak melanjutkan UBM dalam waktu 1 bulan atau tidak mengikuti 2 kali pertemuan berturut-turut
Sk : Klien yang berhasil tidak merokok selama satu tahun secara terus menerus

LB. Kambing 02/9/ 2019

Mengetahui
Kepala Bidang ........................................... Pembuat Laporan
Kab/ Kota .........................................................

( ) NS. Titik Wahyuni, S.Kep

 DATA CAPAIAN KTR DAN UBM TAHUN 2019 KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

PUSKESMAS : LUBUK KAMBING

BULAN : AGUSTUS

NO CAPAIAN JUMLAH KET

1 JUMLAH SEKOLAH YANG

MELAKSANAKAN KTR
19

JUMLAH DESA YANG

MELAKSANAKAN KTR
2
DIMINIMAL 50% SEKOLAH
YANG ADA DIWILAYAHNYA
-

JUMLAH DESA YANG

3
MELAKSANAKAN UBM
-

JUMLAH ANAK SEKOLAH YANG

4 MENDAPAT SKRINING KADAR
GAS CO
0

LB. Kambing 02/9/ 2019

Pembuat Laporan

NS. Titik Wahyuni, S.Kep