RUMAH SAKIT UMUM SIMPANGAN DEPOK

JL. Raya Jakarta-Bogor No. KM. 36, Sukamaju, Kec. Cilodong, Depok, Jawa Barat
Telp. (021) 8741549 Fax : (021) 8741574
e-mail. info@rs-simdep.com

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

UNIT GIZI

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA
JABATAN
UNIT KERJA
PEJABAT PENILAI
NAMA
JABATAN
UNIT KERJA
ATASAN PEJABAT PENILAI
NAMA
JABATAN
UNIT KERJA

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL

NILAI

Bobot Kinerja: A B C= Ʃb D= c x
/Nmx*a 100

1. SIKAP KERJA 20% 1234

Kehadiran/ Absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerjasama
Komunikasi
JUMLAH

2. KUANTITAS 60% 1234

1) Time respons pelayanan
 Ketepatan waktu pemberian makanan
kepada pasien
2) Perhitungan porsi saji
 Perhitungan terhadap takaran saji
yang sesuai dengan kebutuhan pasien
sehingga tidak ada sisa makanan yang
tidak termakan oleh pasien
3) Zero Error
 Tidak adanya kejadian kesalahan
 dalam pemberian diet kepada pasien
3) Jumlah foto rontgen
 Jumlah makanan saji yang dikerjakan
dalam kurun waktu sebulan
JUMLAH

3. KUALITAS 20% 1234

1) Pelayanan sesuai protap
 Pengolahan bahan baku dari mentah
hingga siap untuk disajikan sudah
sesuai dilakukan secara higienis
termasuk packaging
2) Tidak adanya komplain
 Tidak adanya komplain dari pasien
terhadap makanan yang sudah
disajikan (kepuasan pasien)
JUMLAH
TOTAL NILAI AKHIR

CATATAN:

KETERANGAN
Sangat Baik / Istimewa >95
Baik 86 s/d 67
Cukup 66 s/d 52
Kurang 51 s/d 65
Sangat Kurang <50

Tanggapan dari pegawai yang dinilai:

Tanggal:
Komentar Kepala Ruangan atas tanggapan:

Tanggal:
Komentar Kepala Bidang Penunjang Medik atas komentar Kepala Ruangan:

Tanggal:
 Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan Kepala Bidang Penunjang
Medik

(……………………………) (……………………………) (……………………………)