ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI PADA PASIEN GANGGUAN KEBUTUHAN

CAIRAN DAN ELEKTROLIT (HIPOVOLEMIA) DENGAN KASUS DHF GRADE II +

FEBRIS KE-2 DI RUANG WK II RSUD KARANGASEM
PADA TANGGAL 17-19 AGUSTUS 2020

Oleh

NAMA : I GUSTI AGUNG GDE INDIRA PRASADHA

NIM : P07120320049

NO. ABSEN : 13

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KELAS B

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
DENPASAR
2020
 PoliteknikKesehatanDenpasar Form.JKP.09.0.2019
JurusanKeperawatan

ORIENTASI PASIEN BARU

Nama : Tn. W
Tanggal Lahir : 03/ 02/ 1986 L/P
No RM :
0 2 7 9 9 2

NO PROSEDUR DILAKUKAN KET

1 Memberi salam Ya Tidak

2 Mengantar pasien ke ruangan Ya Tidak

3 Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga

pasien tentang :
 Ya Tidak
- Peraturan rumah sakit tentang hak dan
 kewajiban pasien dan keluarga Ya Tidak
- Informasi tentang petugas yangmerawat
 - Informasi tentang catatanperkembangan
Ya Tidak
kondisi pasien dan rencana asuhan
keperawatan dan asuhan kebidanan
 - Informasi tentang persiapan pasienpulang Ya Tidak

Karangasem, 18 Agustus 2020

Pasien / Keluarga Pasien Perawat

(Tn. W) (Gung Pras)

 Form.JKP.01.03.2019
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN
Nama : Tn. W PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Lahir/ Umur : 03/ 02/ 1986 (34 thn) KELOMPOK DEWASA RAWAT INAP
No RM : 02-79-92
Jenis Kelamin : Laki-laki

Tgl : 17/ 08/ 2020 Ruangan : WK II

Sumber data : ( ) Pasien, () Keluarga, ( )Lainnya
Jam : 11.40 WITA
IDENTITAS PASIEN
Kewarganegaraan: ( ) WNI, ( ) WNA:
Agama : ( ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( )Lainnya:
Pendidikan : ( ) Tidak Sekolah, ( ) SD, ( ) SMP, ( )SMA,  ( ) PerguruanTinggi
RIWAYAT KESEHATAN
Tanggal MRS : 17 Agustus 2020
Keluhan utama saat MRS : Demam dan lemas
Diagnosa medis saat ini : DHF gr II + febris hari ke II
Riwayat keluhan/penyakit saat ini : Demam dirasakan sejak kurang lebih 2 hari yang lalu. Demam dirasakan
terus menerus, sempat turun diberikan obat paracetamol. Nyeri kepala ada (+), nyeri seluruh badan ada (+),
tidak ada batuk (-), tidak ada pilek (-), tidak ada sesak (-). Pasien sempat mual dirasakan (+) namun tidak ada
muntah (-). BAB biasa, BAK lancar warna kuning pekat.
Pasien ada riwayat gusi berdarah (+) saat istirahat setelah makan malam
Riwayat penyakit terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya : (v)Tidak ( ) Ya,Lamanya: hr, alasan:
b. Riwayat dioperasi : (v) Tidak ( ) Ya, jelaskan :_
c. Riwayat Kelainan Bawaan : (v) Tidak ( ) Ya, jelaskan:
d. RiwayatAlergi : (v) Tidak ( ) Ya, jelaskan:
e. Riwayat penyakit keluarga : (v) Tidak ( ) Ya, jelaskan:
PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)
( )Infus intra vena, di pasang di : tgn kanan tanggal : 17/08/20, ( )Central line (CVP), di pasang di: tanggal :
//
( )Dower chateter, di pasang di : tanggal : //, ( )Selang NGT, di pasang di: tanggal :
//
( )Tracheostomy, di pasang di : tanggal : //, ( )Lainlain: tanggal:
//
KONTROL RISIKO INFEKSI
Status : ()Tidak diketahui, ()Suspect, ( )Diketahui : ( )MRSA, ( )TB, ( )Infeksi Opportunistik/tropik,
Additional precaution yang harus dilakukan : ( )Droplet, ( )Airborn, ( )Contact, ( )Skin, ( )Contact Multi-
Resistent Organisme ( )Standar
KEADAAN UMUM
Kesadaran : (V) Compos mentis, ( ) Apatis, ( ) Somnolen, ( ) Soporocoma, ( )Coma
Tanda-tanda Vital :Suhu: 38◦C, Pernafasan: 20 x/menit, Nadi: 80 x/menit, Tekanan
Darah : 110/70 mmHg
PENILAIAN NYERI :
Catatan : Untuk pasien sadar gunakan skala WBS dan NRS, untuk pasien tidak sadar gunakan skala
BPS
Behavior Pain Scale (BPS)
Penilaian Deskripsi Skor Wong Backer (WBS) dan Numeric Rating Scale
Ekspresi wajah Rileks 1 (NRS)/VAS
Tegang partial 2
Tegang 3
Meringis 4
Ekstremitas atas Tidak bergerak 1
Menekuk partial 2 Skor : 0 =Tidak Nyeri 1-4 = NyeriRingan
Menekuk dgn flesi jari 3
Retraksi permanen 4
Nyeri : ()Tidak (V)Ya, Skala WBS/NRS/BPS/VAS: 4
Kepatuhan Toleransi baik 1
dengan ventilasi Batuk tapi sebagian 2 Lokasi nyeri : di kepala
besar toleransi dgn Frekuensi Nyeri : ( )Jarang ( )Hilang timbul
ventilasi
(V)Terus-menerus
Fighting dgn ventilator 3
Lama Nyeri: dari kemarin
Tidak dapat mengontrol 4 Menjalar : ( )Tidak (V)Ya,ke : seluruh tubuh
ventilator
Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ( )Tajam ()Panas/terbakar
Total Skor
(V)Lain-lain: ngilu
Faktor pemicu/yang memperberat : panas badan
Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri: obat pct

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala :(V)Normosefali ( )Mikrosefali ()Hidrosefali
( ) lesi/luka ( ) hematom (V) perdarahan ( ) luka sobek ( ) lain-
lain Warna rambut hitam
Kelainan: tidak ada
Mata : Konjungtiva : ( )Merah muda (V)Pucat() Sklera : ( )Normal (V)Ikterus Lain-
lain
Penglihatan: (V) normal ( ) kacamata
Pupil : (V) isokor ( ) anisokor ( ) midriasis ( ) katarak
Kebutaan: (V) tidak ( )ya, jelaskan
Leher : Bentuk : (V)Normal Kelainan :( )Tidak ( )Ya,jelaskan
:

Hidung: Penghidu : (V) normal ( ) ada gangguan

Sekret/darah/polip
Tarikan cuping hidung: ( ) ya (V) tidak
Telinga: pendengaran: (V) normal ( ) kerusakan ( ) tuli kanan/kiri ( ) tinnitus ( ) alat bantu dengar ( ) lainnya
Mulut dan gigi: bibir: ( ) lembab (V) kering ( ) sianosis ( ) pecah-pecah
Mulut dan tenggorokan: (V) normal ( ) lesi ( ) stomatitis
Gigi: (V) penuh/normal ( ) ompong ( ) lain-lain
Dada : Bentuk : (V)Simetris Kelainan :()Tidak ( )Ya,jelaskan :
Irama Nafas : (V)Regular ()Irregular
Suara Nafas : (V)Normal ( )Wheezing : ( )Tidak( )Ya Batuk : ( )Tidak( )Ya Retraksi : ()Tidak
( )Ya Sekret :()Tidak ()Ada,Warna/Jumlah /

Abdomen : Kembung : (V)Tidak( )Ya Bising Usus :()Normal ( )Abnormal,jelaskan :

Ascites: (V)Tidak ( )Ya
Ekstremitas : Akral : ()Hangat (V)Dingin, Pergerakan :(V)Aktif ()Pasif, Kekuatan Otot :(V)Kuat
()Lemah
Capillary Refill Time : ( ) < 3 detik (V) > 3 detik
Hemiplegi/parese :(V)Tidak ( )Ya,jelaskan:
Edema: (V)Tidak ( )Ya, jelaskan:
Kelainan :(V)Tidak ( )Ya, jelaskan:
Kulit : Warna : ( )Normal, (V)Ikterus, Sianosis, Membran Mukosa : ( )Lembab, (V)Kering, ()Stomatitis
Hematome : ( )Tidak,()Ya Luka : ( )Tidak, ( )Ya, jelaskan:

Masalah integritas kuliat :(V)Tidak ( )Ya,jelaskan :

(Jika ya, kaji lebih lanjut dengan form skin risk assessment)

Anus dan Genetalia : Kelainan/masalah :(V)Tidak ( )Ya,jelaskan :

DATA BIOLOGIS
Pernapasan : Kesulitan bernafas : (V)Tidak, ( )Ya :memakai O 2 lt/menit dengan : ( )Nasalcanule,
( )Sungkup, ( )Masker
Makan dan Minum : Nafsu makan : (V)Baik, ( )Tidak, Jenis Makanan : (V)Bubur, ( )Nasi, Frekuensi 3x/hari
Kesulitan makan : (V)Tidak, ( )Ya, Kebiasan makan : ( )Mandiri, ( )Dibantu, ( )Ketergantungan
( )MenggunakanNGT
Keluhan : Mual : ( )Tidak,(V)Ya Muntah : (V)Tidak, ()Ya,Warna/Volume / ml
Makanan pantangan: pasien mengatakan tidak memiliki makanan patangan
Makanan yang disukai: pasien mengatakan makanan yang disukai sayur dan ayam goreng
Makanan yang tidak disukai: pasien mengatakan tidak ada makanan yang tidak disukainya

Eliminasi : Bak : ( )Normal, (V)Tidak, kuning pekat

Masalah perkemihan : (V)Tidak ada, ( )Ada : ( )Retensi urine, ( )Inkontinensia urine, ( )Dialysis
Warna urine : ( )Kuning jernih, (V)Keruh, ( )Kemerahan, Frekuensi: 3-4x/hari
Bab : (V)Normal, ()Tidak,
Masalah defekasi : (V)Tidak ada, ( )Ada : ( )stoma, ( )sthresia ani, ( )konstipasi, ( )diare
Warna feses : ( )Kuning, (V)Kecoklatan, ( )Kehitaman, Perdarahan : (V)Tidak, ( )Ya,Frekuensi : /hari
Istirahat Tidur :Lama tidur 8 jam/hari Kesulitan Tidur : (V)Tidak, ( )Ya
Tidur siang : ( )Tidak, (V)Ya
Kebiasaan pengantar tidur: pasien mengatakan sebelum tidur berdoa terlebih dahulu
Kebiasaan saat tidur : pasien mengatakan sering mencuci kakinya sebelum tidur
Mobilisasi : (V)Normal/mandiri, ( )Dibantu, ( )Menggunakan kursi
roda, Lain-lain
Kegiatan di waktu luang: pasien mengatakan kegiatan waktu luangnya mengobrol dengan anak-anaknya
DATA PSIKOLOGIS
Masalah Perkawinan : (V)Tidak Ada ( )Ada, Jelaskan ( )Cerai ( )lain lain
Tinggal bersama keluarga : (V)Ya ()Tidak,Jelaskan
Trauma dalam kehidupan : (V)Tidak ada ( )Ada,jelaskan :
Mengalami kekerasan fisik : (V)Tidak ada()Ada
Mencederai diri/orang lain : ( )Pernah (V) Tidak pernah
Gangguan Tidur : (V)Tidak ada ()Ada
Konsultasi dengan psikolog/psikiater : (V)Tidak pernah ( )Pernah
Riwayat kebiasaan : ()Merokok ( )Alkohol ()Lain-lain Jenis dan jumlah perhari:
Penggunaan alat bantu lihat:(V)Tidak ( )Ya,jelaskan :
Penggunaan alat bantu dengar:(V)Tidak ( )Ya,jelaskan:
Hal yang dipikirkan saat ini: pasien mengatakan masih memikirkan sakitnya saat ini
Harapan setelah menjalani perawatan: pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali ke keluarganya
Perubahan yang dirasa setelah sakit: pasien mengatakan tidak bisa bekerja saat sakit seperti ini
Suasana hati: pasien mengatakan sesekali merasakan cemas dengan sakitnya ini
Bicara
  Jelas Bahasa utama: Indonesia
 Relevan Bahasa daerah: Bali
 Mampu mengekspresikan
 Mampu mengerti orang lain
Gangguan seksual: (V)Tidak ( )Ya,, jikaya:
 fertilitas menstruasi
 libido kehamilan
 ereksi alatkontrasepsi
Yang dilakukan jika sedang stres:
  pemecahan masalah cari pertolongan tidur
 makan makan obat lain-lain (misalnya marah, diam,dll)

DATA SOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL

Tinggal bersama keluarga kandung : (V)Ya ( )Tidak, jelaskan:
Pembuat keputusan dalam keluarga:pasien dan istri
Kesulitan dalam keluarga: tidak ada
 Hubungan dengan orangtua
 Hubungan dengan sanak keluarga
 Hubungan dengan suami/istri
Pekerjaan: (V)Pegawai Swasta ( )PNS ( )TNI/POLRI ( )Wiraswasta ( )Petani ( )Tidak bekerja
Jumlah jam kerja: 6 jam kerja
Jadwal kerja: Senin-Jumat
Keuangan: (V) Memadai ( ) Kurang
Pembiayaan Kesehatan : (V)Biaya sendiri ( )Asuransi ( )Perusahaan ( )Lain-lain, jelaskan:
Kegiatan beribadah: (V)Selalu ( )Kadang ( )Tidak pernah
Perlu Rohanian : (V)Tidak ( )Ya, jelaskan
Apakah Tuhan, Agama atau Kepercayaan penting untuk anda: ( )Tidak (V)Ya
Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan: berdoa

ASSESMEN FUNGSIONAL (Bartel Indeks)

NO FUNGSI SKOR SKOR
0 1 2 3
01 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak Kadang Inkontinen Kontinen 2
teratur (perlu (1xseminggu) teratur
enema)
02 Mengontrol BAK Inkontinen/pakai Kadang inkontinen Mandiri 2
kateter dan tidak (max 1x24jam)
terkontrol
03 Membersihkan diri (lap Butuh Mandiri 1
muka, sisir rambut, sikat pertolonganorang
gigi) lain
04 Penggunaan toilet, pergi Tergantung Perlu pertolongan 1
ke dalam dari WC pertolongan orang pada beberapa
(melepas, memakai lain aktivitas terapi, dapat
celana, menyeka, mengerjakan sendiri
menyiram) beberapa aktivitas
lain
05 Makan Tidak mampu Perlu seseorng Mandiri 2
menolong memotong
makanan
06 Berpindah tempat dari Tidak mampu Perlu banyak bantuan Bantuan Mandiri 3
tidur ke duduk untuk bisa duduk (2 1 orang
orang)
 07 Mobilisasi/berjalan Tidak mampu Dengan kursi roda Bantuan Mandiri 3
1 orang
08 Berpakaian (memakai Tergantung orang Sebagian dibantu Mandiri 2
baju) lain (misal mengancing
baju)
09 Naik turun tangga Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri 2
10 Mandi Tergantung orang Mandiri Mandiri 2
lain
KETERANGAN : TOTAL 20
  Mandiri (20)
 Keterangan Ringan (12-19)
 Ketergantungan Sedang (9-11)
 Ketergantungan Berat (5-8)
 Ketergantungan Total (0-4)
PENGKAJIAN RESIKO JATUH
Skor Resiko Jatuh (SkalaMorse): (V)Rendah0-7 ( )Tinggi 8-13 ( )Sangat Tinggi ≥14
PENGKAJIAN INTEGRITAS KULIT
Lihat pada form pengkajian gangguan integritas kulit skala braden
SKRINING NUTRISI dengan MST (Malnutrisi Screening Tools)
Berat Badan (BB)sekarang: 65 kg  Apakah nafsu makan anda
BBseharusnya/biasanya : 65 kg berkurang?
Tinggi Badan(TB) : 163 cm  Tidak
1. Apakah berat badan (BB) anda menurun akhir-akhir ini tanpa 0
direncanakan?
  Ya
  Tidak 1
 Ya, bila ya berapa penurunan berat baanAnda?
1-5kg 1 Total Skor
6-10kg 2 Nilai MST :
11-15kg  3 Risiko Rendah (MST = 0-1)
>15 kg 4 Risiko Sedang (MST = 2-3)
Tidakyakin 2 Risiko Tinggi (MST = 4-5)
Catatan :
*Bila resiko rendah dilakukan
skrinning ulang setiap 7 hari
*Bila resiko sedang dan tinggi
dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut
oleh ahli gizi,
*Bila pasien resiko rendah dengan
indikasi khusus yaitu DM, Gangguan
ginjal, Jantung, TB, Paliatif,
pediatric,geriatric, Gastro,Hipertensi,
HIV, SARS, Flu Burung,
Bedah/reseksi saluran cerna,
penurunan Imun, kanker dan pasien
tidak sadar dilakukan pengkajian oleh
ahli gizi
Masalah Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
 Perawat Pengkaji,

( )
 Form.JKP.05.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. W
Tanggal Lahir/Umur : 03/ 02/ 1986 PENGKAJIAN RISIKO GANGGUAN
No RM : 02-79-92 INTEGRITAS KULIT
Jenis Kelamin : Laki-laki (SKALA BRADEN)

Pengkajian dilakukan saat:

 Initial assessment dilakukan pertema kali di ruang rawat inap
 Pengkajian ulang dilakukan setiap minggu

No. Dimensi Skor Pengkajian

Tanggal 17 08/ 2020
1 Sensori Persepsi 4
2 Kelembaban Kulit 4
3 Aktivitas 3
4 Mobilisasi 4
5 Status Nutrisi 3
6 Pergesekan Kulit 3
Total Skor 21
Paraf/Nama Terang

Protokol pengkajian risiko gangguan integritas kulit dengan Skala Braden

1 2 3 4
1 Sensori persepsi Keterbatasan total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada
kelemahan
2 Kelembaban kulit Selalu lembab Sering lembab Kadang-kadang Jarang lembab
lembab
3 Aktifitas Bedrest Bisa duduk Kadang-kadang Sering jalan
jalan
4 Mobilisasi Imobilisasi total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada batasan
5 Status nutrisi Sangat kurang Mungkin tidak Cukup Sangat baik
cukup
6 Pergesekan Bermasalah Potensi ada Tidak ada
masalah masalah

Derajat risiko :
Risiko rendah :15-23
Risiko sedang :13-14
Risiko tinggi : 10-12
Risiko sangat tinggi : ≤9
 Form.JKP.05.03.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. W
Tanggal Lahir/Umur : 03/ 02/ 1986 PENGKAJIAN RISIKO JATUH DEWASA
No. RM : 02-79-92 (SKALA MORSE)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruangan: Lembar ke:
No Item penilaian Tgl 17/08
Jam 15.00
Skor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Usia
 a. Kurang dari 60 tahun 0
b. Lebih dari 60 tahun 1
c. Lebih dari 80 tahun 2
2 Defisit Sensoris
 a. Kacamata bukan bifokal 0
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/glaukoma 2
f. Hampir tidak melihat/buta 3
3 Aktivitas
 a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0
 b. Jatuh < 1 tahun 1
c. Jatuh < 1 bulan 2
d. Jatuh saat dirawat sekarang 3
5 Kognisi
 a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengertu perintah 2
c.Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan Penggunaan Alat Kesehatan
 a. > 4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi /hipoglikemik/antidepresan 2
c. Sedatif/psikotropika/narkotika 2
d. Infus/epidural/spinal/dower kateter/traksi 2
7 Mobilitas
 a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Koordinasi/keseimbangan buruk 2
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh/bedrest/nurse assist 4
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4
8 Pola BAB/BAK
 a. Teratur 0
b. Inkontinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK, dll 2
b. Gangguan saraf pusat/parkinson 3
c. Pasca bedah 0-24 jam 3
Total skor 2
Keterangan
 rendah
Risiko 0-7
Risiko tinggi 8-13
Risiko sangat tinggi ≥ 14
Nama/paraf
 Form.JKP.07.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. W
Tanggal Lahir/Umur : 03/ 02/ 1986 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. RM : 02-79-92
Jenis Kelamin : Laki-laki

Tgl. Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Tanda

Tangan
17/ 08 Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Hipovolemia
selama 3 x 24 jam diharapkan Observasi:
 Definisi: Hypovolemia Membaik dengan kriteria  Periksan tanda dan gejala hipovolemia
Penurunan volume cairan hasil: (mis. Nadi meningkat, nadi teraba lemah,
instravaskular, interstisial, Status Cairan: tekanan darah menurun, tekanan nadi
 dan/atau intraseslukler.  Kekuatan nadi (5) menyempit, turgor kulit menurun,
  Turgor kulit (5) membrane mukosa kering, volume urine
 Penyebab:  Output urine (5) menurun, hematokrit meningkat, haus,
 Kehilangan cairan aktif  Pengsisian vena (5) lemah)

  Kegagalan mekanisme  Monitor intake dan output cairan
 Frekuensi nadi (5)
 regulasi  Tekanan darah (5)
  Peningkatan  Tekanan nadi (5)
Terapeutik
 permeabilitas kapiler  Hitung kebutuhan cairan
  Membrane mukosa (5)
  Kekurangan intake  Berikan posisi modified Trendelenburg
 Jugular Venous Pressure (JVP) (5)
 cairan  Berikan asupan cairan oral
  Evaporasi
 Integritas Kulit dan Jaringan: Edukasi
 Gejala dan Tanda Mayor:  Elastisitas (5)  Anjurkan memperbanyak asupan cairan
 Subjektif  Hidrasi (5) oral
 -  Perfusi jaringan (5)  Anjurkan menghindari perubahan posisi
 Objektif:  Kerusakan jaringan (5) mendadak
 Frekuensi nadi  Kerusakan lapisan kulit (5)
meningkta Kolaborasi
  Nadi teraba lemah  Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
 Tekanan darah (mis. NaCl, RL)
 menurun  Kolaborasi pemberian cairan IV
  Tekanan nadi hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, NaCl
menyempit 0,4%)
  Turgor kulit menurun  Kolaborasi pemberian cairan koloid
 Membrane mukosa (mis. Albumin, Plasmanate)
kering  Kolaborasi pemberian produk darah.
 Volume urine menurun
  Hematokrit meningkat Manajemen Syok Hipovolemik
Observasi
 Gejala dan Tanda Minor  Monitor status kardiopulmonal
Subjektif; (frekuensi dan tekanan nadi, frekuensi
  Merasa lemah napas, TD, MAP)
  Mengeluh haus  Monitor status oksigenasi (oksimetri

Objektif: nadi, AGD)

  Pengisian vena  Monitor status cairan (masukan dan

menurun haluaran, turgor kulit, CRT)

  Status mental berubah
  Suhu tubuh meningkat Terapeutik

 Konsentrasi urine  Pertahankan jalan napas paten

meningkat  Berikan oksigen untuk mempertahankan

 Berat badan turun tiba- satirasi oksigen >94%

tiba  Perispaan intubasi dan ventilasi mekanis,

jika perlu

Kondisi Klinis Terkait:  Berikan posisi syok (modified

 Penyakit Addison Trendelenberg)

  Pasang jalur IV
 Trauma atau perdarahan
 Pasang katetr urine untuk menilai
 Luka bakar
produksi urine
 AIDS
 Pasang selang nasogastric untuk
 Penyakit Crohn
dekompresi lambung, jika perlu
 Muntah
 Kolaborasi pemberian epinefrin
 Diare
 Kolaborasi pemberian dipenhidramin,
 Colitis ulseratif
jika perlu
 Hipoalbuminemia
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
  DHF
jika perlu
 Kolaborasi intubasi endotracheal, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian resusitasi cairan,
jika perlu
 Form.JKP.06.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. W
Tanggal Lahir/Umur : 03/ 02/ 1986 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. RM : 02-79-92
Jenis Kelamin : Laki-laki

Tgl. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

17/08 15.00 Menerima pasien baru dari IRD dengan keluhan DS :
demam dan lemas sejak kurang lebih 2 hari yang Pasien mengatakan panasnya sudah
lalu mulai turun
DO :
tampak pasien masih lemas
15.05 Mengobservasi TTV dan keluhan pasien DS :
Pasien mengatakan kondisinya sudah
mulai membaik
DO :
TD = 110/70 mmHg
N = 80 x/menit
S = 36 0C
RR = 22 x/ menit
16.12 Mendelegatif dalam pemberian therapy DS :
Pasien mengatakan di IRD sudah
berikan obat
DO :
IVFD RL 30 tpm
PCT 3 x 500 mg
Vit B Complex 2 x 1 tab
Cek DL ulang
17.23 Membantu ADL pasien DS :
Pasien mengatakan masih bisa
melakukan aktivitas ringan
DO :
Tampak ADL pasien masih bisa
terpenuhi
20.37 Memberikan lingkungan yang nyaman pada DS :
pasien Pasien mengatakan cukup nyaman
dengan lingkungannya
DO :
Tampak pasien mengantuk dan ingin
tidur setelah menunggu kamar dari
ruang IRD tadi siang
18/08 07.30 Memeriksakan tanda dan gejala hipovolemia DS :
Pasien mengatakan panas badanya
kembali meningkat
DO :
Tampak mukosa bibir pasien kering
Tampak pasien kehausan
Turgor kulit pasien menurun
Nadi pasien teraba lemah
08.06 Mengobservasi TTV dan keluhan pasien DS :
Pasien mengatakan masih lemas dan
terbaring lemah
 DO :
TD = 130/90 mmHg
N = 88 x/menit
S = 38 0C
RR = 24 x/ menit
09.14 Monitor intake dan output cairan DS :
Pasien mengatakan sudah minum
kurang lebih 2 botol aqua tanggung
DO :
Intake pasien 1050 ml
Output pasien 400 ml
10.48 Menganjurkan memperbanyak asupan cairan DS :
Pasien mengeluh lemas dan panas naik
oral dan kompres hangat
turun
DO :
Tampak keluarga pasien mengompres
dahi dan ketiak pasien
Tampak pasien diberikan minum air
putih
11.59 Mengkolaborasi pemberian cairan IV isotonis DS :
Pasien mengatakan air infusnya habis
(mis. NaCl, RL)
DO :
Tampak cairan infus pasien habis
Tampak infus pasien terpasang di
tangan kanan
13.26 Mendelegatif dalam pemberian therapy DS :
Pasien mengatakan bersedia diberikan
obat
DO :
IVFD RL 30 tpm
PCT 3 x 1 fls (IV)
Vit B Complex 2 x 1 tab
14.37 Mengobservasi TTV dan keluhan pasien DS :
Pasien mengatakan masih lemas
DO :
TD = 120/70 mmHg
N = 86 x/menit
S = 37,6 0C
RR = 18 x/ menit
16.49 Membantu ADL pasien DS :
Pasien mengatakan mandi dengan air
hangat dan dibantu oleh keluarganya
DO :
Tampak ADL pasien dibantu
20.09 Monitor intake dan output cairan DS :
Pasien mengatakan sudah minum 1
setengah botol aqua tanggung
DO :
Intake pasien 800 ml
Output pasien 100 ml
19/08 08.04 Mengobservasi TTV dan keluhan pasien DS :
Pasien mengatakan sudah mulai bisa
duduk dan mengobrol dengan baik
DO :
TD = 120/60 mmHg
N = 78 x/menit
S = 37 0C
RR = 20 x/ menit
09.16 Monitor intake dan output cairan DS :
 Pasien mengatakan sudah minum 1
lebih botol aqua tanggung
DO :
Intake pasien 700 ml
Output pasien 200 ml
10.42 Mengkolaborasi pemberian cairan IV isotonis DS :
Pasien mengatakan air infusnya habis
(mis. NaCl, RL)
DO :
Tampak cairan infus pasien habis
Tampak infus pasien terpasang di
tangan kanan
12.25 Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oralDS :
Pasien mengatakan panasnya sudah
hilang
DO :
Tampak pasien diberikan minum air
putih
13.53 Mendelegatif dalam pemberian therapy DS :
Pasien mengatakan bersedia diberikan
obat
DO :
IVFD RL 20 tpm
Vit B Complex 2 x 1 tab
15.48 Membantu ADL pasien DS :
Pasien mengatakan sudah bisa
beraktivitas namun sesekali dibantu
oleh keluarganya
DO :
Tampak ADL pasien sudah terpenuhi
secara mandiri
18.51 Memeriksakan tanda dan gejala hipovolemia DS :
Pasien mengatakan panas badanya
sudah hilang
DO :
Tampak mukosa bibir pasien mulai
lembab
Tampak pasien tidak kehausan lagi
Turgor kulit pasien meningkat
Nadi pasien teraba mulai kuat
PoliteknikKesehatanDenpasar Form.JKP.04.01.2019
JurusanKeperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

RAWAT INAP TERINTEGRASI

Nama : Tn. W
Tanggal Lahir : 03/ 02/ 1986 L/P
NoRM :
0 2 7 9 9 2

Tanggal Jam Profesi Catatan Perkembangan (SOAP) Nama dan

Ttd
19/ 08/ 2020 18.51 Perawat Gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit
WITA (Hipovolemia)
S=
- Pasien mengatakan panasnya sudah hilang
- Pasien mengatakan sudah minum 1
setengah botol aqua tanggung
O=
- Tampak mukosa bibir pasien mulai
lembab
- Tampak pasien tidak kehausan lagi
- Turgor kulit pasien meningkat
- Nadi pasien teraba mulai kuat
- Intake pasien 700 ml
- Output pasien 200 ml
- TD = 120/60 mmHg
- N = 78 x/menit
- S = 37 0C
- RR = 20 x/ menit

A=
Gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit
(Hipovolemia) dapat teratasi

P = Lanjutkan intervensi
- KIE pasien dan keluarga untuk sering
minum air putih
- KIE keluarga pasien untuk kompres
hangat bila panas pasien mulai timbul
kembali
- Kolaborasi pemberian vitamin untuk
memperkuat imun pasien
 Form.JKP.02.01.2019 Jenis cairan/jumlah/tetesan Waktu mulai
IVFD RL/ 500 ml/ 30 tpm 16.12 WITA
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN Air Putih/ 1050 ml 09.14 WITA

Nama : Tn. W CATATAN OBSERVASI

Tanggal Lahir/Umur : 03/ 02/ 1986
No, RM : 02-79-92 KOMPREHENSIF
Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruangan: WK II Lembar ke:
Tgl Jam Sisa/jenis cairan Intake Total intake Output Output Total 24 jam Total 24 jam
(infus, produk IV Oral pershift BAK BAB Muntah NGT Drain Lain- pershift intake output
darah, obat- lain
obatan)
 16.12
17/08 IVFD RL 500 ml
 09.14
18/08 Minum air putih 1050 ml 400 ml 400 ml
 13.26 PCT 1 flash 100 ml
 20.09 Minum air putih 800 ml 100 ml 100 ml 1950 ml 500 ml
 08 09.16
19/ Minum air putih 700 ml 200 ml 200 ml
 13.53 IVFD RL 500 ml 1200 ml 200 ml
 Form.JKP.02.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. W CATATAN OBSERVASI

Tanggal Lahir/Umur : 03/ 02/ 1986
No. RM : 02-79-92 KOMPREHENSIF
Jenis Kelamin : Laki-laki
TglMRS: DiagnosaMedik: DHF Ruangan: WK II Lembar ke:
Nyeri Tgl 17/08/2020 18/08/2020 18/08/2020 19/08/2020
Jam 15.05 08.06 14.37 08.04
Nadi Temp
TD o
C

200 42o

180 41o

160 40o

140 39o

120 38o

100 37o

80 36o

60 35o

40 34o
Nafas 22 24 18 20
Nyeri 4 4 2 1
BAB 1x 2x 1x 1x
 Kesa- Alert
daran Verbal
Pain
Unresp
Posisi Supine
Mika
Miki
Nama/paraf
 Form.JKP.03.02.2019

Nama : Tn. W
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl.Lahir : 03/ 02/ 1986
Umur : 6 Bulan, 34 Tahun
NO.RM : 02-79-92
Ruangan : WK II
FORMULIR REKONSILIASI OBAT

 Tidak Ada Riwayat Alergi Riwayat Alergi/Intoleransi (spesifikasi):………….………………….

No Nama Obat Dosis/Frek Rute Sumber Tgl Tgl Jml Status Status Obat Status
obat Mulai Stop Obat Obat Saat Saat Pindah Obat saat
Sisa Admisi Ruangan KRS
1 IVFD RL 30 tpm IV 17/08 L/T/H L/T/H L/T/H
2 PCT tablet 3 x 500 mg Oral 18/08 L/T/H L/T/H L/T/H
3 PCT Infus 1 flash IV 18/08 18/08 L/T/H L/T/H L/T/H
4 Vit B Complex 2 x 1 tab Oral 17/08 L/T/H L/T/H L/T/H
5 L/T/H L/T/H L/T/H
6 L/T/H L/T/H L/T/H
7 L/T/H L/T/H L/T/H
8 L/T/H L/T/H L/T/H
9 L/T/H L/T/H L/T/H
10 L/T/H L/T/H L/T/H
11 L/T/H L/T/H L/T/H
12 L/T/H L/T/H L/T/H
13 L/T/H L/T/H L/T/H
14 L/T/H L/T/H L/T/H
15 L/T/H L/T/H L/T/H
Keterangan:
Formulir di isi dengan lengkap, Lingkari salah satu huruf
L : Lanjut
T : Tunda
H : Henti
 Form.JKP.03.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. W
Tanggal Lahir/Umur : 03/02/1986
No RM : 02-79-92
JenisKelamin : Laki-laki CATATAN PENGOBATAN
BB/TB : 65/163 cm
Alergi : tidak ada
Diagnosis : DHF gr II + febris hari ke-2

Tanggal mulai pemberian: 17 Agustus 2020

Tgl: Tgl:
Nama obat: IVFD RL
Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2
Rute: IV Frekwensi: 30 tpm

Efek samping obat yang sudah terjadi: - Catatan Dokter

DPJP: Tanda tangan

Tgl: Tgl:
Tanggal mulai pemberian: 17 Agustus 2020
Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2
Nama obat: Paracetamol
Rute: Oral Frekwensi: 3 x 500 mg

Efek samping obat yang sudah terjadi: - Catatan Dokter

DPJP: Tanda tangan

Dokumentasikan alasan bila obat belum bisa diberikan kepada pasien dengan kode:
S : (Self Administering) obat diberikan sendiriolehpasien A: (Absent) pasien tidak ada saat diberikanobat
N: (Not Available) obat tidak ada/sedang orderkefarmasi V: (Vomiting) pasienmuntah
F: (Fasting) pasiensedangpuasa W: (Withheld) obat ditunda karena sesuatualasan
R: (Refuse) pasien menolak
PoliteknikKesehatanDenpasar Form.JKP.09.02.2019
JurusanKeperawatan
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN
PEMULANGAN PASIEN Nama : Tn. W
( DISCHARGE Tgl. Lahir : 03/ 02/ 1986 L/P
PLANNING) No.RM :
0 2 7 9 9 2

Alamat : Tiying Tali, Abang

A. PENGKAJIAN PERENCANAAN PULANG

(diisi 1x24 jam setelah pengkajianawal)

Koordinator pemulangan pasien: dr ………………………………………………………………………………………

Diagnose Medis : DHF gr II + Febris hari ke-2
Orang yang membantu perawatan setelah di rumah : keluarga pasien
(hidup sendiri/tempat tinggal tidak diketahui)
Tempat perawatan setelah pulang dari rumah sakit  Rumah Panti
S social/Rehabilitasi RS Lain-lain……………………:
Kemampuan fungsi / aktifitas sebelum di rumah sakit
Perawatan diri(ADL) : Mandiri / Tergantung
Aktivitas di dalam rumah : Mandiri / Tergantung
Aktivitas di luar rumah : Mandiri /Tergantung
Pembiayaan pasca pemulangan: menggunakan asuransi Tanggungan
perusahaan  Bayar sendiri
Lain-lain …………………………………………
Alat bantu yang diperlukan pasca pemulangan: Ya  Tidak,jika ya sebutkan……........
Pelayanan kesehatan lanjutan :  Puskesmas RS Tenaga kesehatan Lain-
lain…………………………………………………………………………………..
Masalah perawatan diri pasca pemulangan : Ya  Tidak, jika ya bantuan yang
dibutuhkan setelah dirumah: Mandi Bab, Bak,
Makan Berjalan/ambulansi Perawatan luka
pemberian obat Lain-
lain………………………………………………..
 B. RINGKASAN PEMULANGAN PASIEN
(diisi saat akan memulangkanpasien)

DIISI OLEH PERAWAT / BIDAN :

TTV:K/U sudah membaik dan mampu untuk aktivitas mandiri, TD 120/ 60 mm/Hg, N:76 x/mnt,
RR: 20 x/mnt, S: 370C
Kondisi saat dipulangkan :
Batasan cairan: Ya  Tidak,jumlah.....................cc/hari
BAK :  Normal Kateter/condom, tgl pasang terakhir………………… Lain-lain………………

BAB : Normal Illeustomy/colonostomy Inkontinensia Lain-lain………….
Mengalami nyeri :  Tidak Ya, jika ya dilokasi ……………………..skala…………………………..
 Luka/ luka operasi Tidak Ya,jikayadilokasi…………………….kondisi……………………..

DIISI OLEH BIDAN / PADA PASIEN POST PARTUM

Kontraksi Uterus : tidak ada baik Tinggi TFU ………………………………………
Vulva : bersih kotor bengkak Perineum: kering basah
Lochea:……………………………………………………. ProduksiASI:………………………………..

JADWAL PEMBERIAN OBAT DIRUMAH :

Nama Obat Jml Dosis Frekwensi Cara Jam Petunjuk khusus
pemberian pemberian
Paracetamol 2 500 mg 3 x 1 tablet Oral 08.00
kaplet 13.00
19.00
Vitamin B Complex 3 1000 mcg 2 x 1 tablet Oral 08.00
kaplet 19.00

C. DOKUMEN YANG DISERAHKAN : Hasil

Penunjang :
Hasil Lab 2 lbr

 Pendukung lainnya : Ya Tidak
Surat asuransiket Sakit/opname/istirahat :  Ya Tidak
Surat Kematian : Ya Tidak
Surat ket. Kelahiran : Ya 
Tidak
Hasil PA :  Ya Tidak

D. RENCANA PEMERIKSAAN / KONTROL SELANJUTNYA:

Tgl/Hari Jam Nama Dokter Alamat/tempat praktek

E. CATATAN EDUKASI UNTUK PASIEN SELAMA PERAWATAN DI RS

Istirahat secukupnya dan banyak minum air putih

Penerima ………………………….,………………………………………….

Pasien/Penanggung jawab Diserahkan Perawat/Bidan