Lembar asesmen fasilitas kesehatan primer

untuk COVID-19
Tanggal Evaluasi / / (Tgl/Bln/Thn)
Asesor 1.
2.
3.
Narasumber FasKes Nama Nama
Posisi Posisi
HP/telp HP/telp
INFORMASI FASILITAS KESEHATAN
Nama fasilitas
Alamat fasilitas
Kecamatan
Kabupaten
Jenis Fasilitas Puskesmas
Klinik (Umum/khusus)
Lain-lain ____________________
Status Pemerintah
Swasta
 NGO
 Privat
 Mission/faith-based
 Lain-lain ______________
Setting Terpencil / Desa / Peri-urban / Kota / Daerah kumuh / Kamp pengungsian
Fasilitas Rawat Inap YA / TIDAK
Jumlah tempat tidur
(laki-laki, perempuan, dsb)

Jumlah ruangan konsultasi

(IGD, KIA/KB, dsb)

Jumlah staf fasilitas Dokter

Perawat/Mantri
Bidan
Lab/analis
Farmasi
Kesehatan Lingkungan
Lain-lain …

Jumlah pasien rawat jalan Bulan/ jumlah: Rata-rata

dalam 3 bulan terakhir
Bulan/ jumlah:
Bulan/ jumlah:
 Sudah Sebagian Belum
mengerti mengerti
SUMBER DAYA MANUSIA
Pembentukan Tim Respon COVID-19
Pembagian tugas/peran dan tanggung jawab tim respon
COVID-19
Semua staf sudah menerima informasi mengenai COVID-
19 dan respon yang harus dilakukan
Pelatihan khusus untuk triase, screening, diagnosis, dan
manajemen COVID-19
Petugas laboratorium sudah mendapatkan pelatihan untuk
penanganan dan transfer sampel ke laboratorium rujukan
Rotasi/pembagian tugas staf khusus untuk menangangi
COVID-19 dan non-COVID-19
Data staf di fasilitas kesehatan lengkap dengan informasi
kontak
Daftar hadir harian staf (untuk menfasilitasi penyusuran
kontak bila diperlukan)
Protokol untuk mendiagnosa, mengisolasi, menangani, dan
follow-up staf yang terpapar, serta penyusuran kontak

Sudah Sudah ada Belum ada

dipasang materinya materinya
KOMUNIKASI, INFORMASI, EDUKASI (KIE)
Media KIE sesuai dengan bahasa/adat setempat sudah dipasang di fasilitas dan di area tunggu
Cara mencuci tangan yang baik dan benar
Penjarakan fisik (physical distancing)
Etika bersin dan batuk
Pengenalan gejala awal COVID-19
Kapan harus berobat ke faskes (vs di rumah saja)
Penggunaan APD yang rasional
Penyebaran nomor hotline COVID-19 di komunitas
 Beroperasi Beroperasi Tidak
penuh sebagian beroperasi
ALUR PENCATATAN/ DOKUMENTASI
Algoritma pelaporan dan manajemen kasus
Definisi/klasifikasi pasien COVID-19 resmi (Kemenkes)
Formulir investigasi kasus
Nomor hotline COVID-19 diketahui oleh staf
Sistem pelaporan masyarakat  faskes untuk kasus
dicurigai COVID-19
Sistem pelaporan faskes  dinas kesehatan setempat
Sistem pencatatan data perkembangan COVID-19 di
komunitas
Sistem pencatatan data perkembangan COVID-19 di
faskes

Beroperasi Beroperasi Tidak

penuh sebagian beroperasi
TRIASE DAN PENGENALAN AWAL KASUS COVID-19
Area skrining pada jalur masuk utama pasien ke faskes
Kuesioner skrining gejala
Mekanisme pengukuran suhu tubuh pada zona triase
dengan termometer non-kontak atau termometer sekali
pakai
Mekanisme penjarakan fisik minimal 1 meter pada ruang
tunggu/ antrian pasien
Jalur masuk dan ruang/ area tunggu untuk pasien dengan
gejala dibedakan dengan pasien tanpa gejala

Beroperasi Beroperasi Tidak

penuh sebagian beroperasi
ISOLASI PASIEN
Terdapat ruang isolasi khusus untuk kasus pasien terduga
COVID-19
Jarak minimal 1 meter antar pasien (di ruang tunggu/area
skrining)
Jarak minimal 1,5 meter antar ranjang pasien
Terdapat protokol transfer/rujukan pasien
Pembatasan pengungjung pasien, maksimal 1 orang
keluarga yang tidak memiliki gejala
Pencatatan (nama dan kontak) seluruh orang (termasuk
staf dan pengunjung) yang memasuki ruangan khusus
COVID-19

Tersedia, Tersedia, Tidak tersedia

 cukup risiko
kekurangan
MANAJEMEN KASUS
Ketersediaan obat-obat berikut:
Antipiretik (parasetamil, ibuprofen)
Analgetik (ibuprofen, asam mefenamat, diclofenac, dll)
Antibiotik (untuk infeksi bakteri) (amoksisilin, sefadroksil, dll)
Cairan infus (RL, NaCl 0,9%, dll)
Ketersediaan alat dan bahan berikut:
Pulse oximeter
Thermometer
Sistem oksigenasi yang berfungsi dengan baik
Tabung oksigen
Alat penghantar oksigen sekali pakai (nasal kanul, mask, dll)
Kateter (kanul) infus dan set infus
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD)
APD berikut tersedia untuk staf:
Masker medis (contoh: N95, FFP2 atau sejenisnya)
Masker bedah sekali pakai
Pelindung mata (godgles atau face shield)
Sarung tangan pemeriksaan
Sarung tangan bedah (steril)
Sarung tangan panjang / long-cuffed gloves
Sarung tangan latex / heavy-duty gloves
Gaun berlengan panjang
Apron anti-air
Sikat bedah (untuk mencuci tangan)
Sepatu tertutup/sepatu boots/penutup sepatu
Masker bedah sekali pakai untuk pasien dicurigai COVID-19
APD berikut tersedia untuk pengunjung pasien dicurigai COVID-19
Gaun lengan panjang
Sarung tangan
Masker medis
Sudah Terlaksana Tidak
terlaksana sebagian terlaksana
Seluruh staf sudah terlatih untuk mengenakan, menggunakan,
dan melepas APD
Poster cara penggunaan dan pelepasan APD sudah terpajang
Fasilitas memiliki rencana darurat bila terjadi kekurangan APD

Tersedia, Tersedia, Tidak tersedia

cukup risiko
 kekurangan
PENGUMPULAN DAN PEMBUANGAN SAMPAH
Tempat sampah berwarna digunakan untuk memisahkan
sampah tajam & limbah B3 terkait COVID-19
Tersedia kantung sampah ganda untuk limbah klinis
Sampah dan tas binatu yang diberi label ‘bekas pakai’ atau
‘infeksius’
Wadah binatu ada di dalam/ dekat setiap kamar pasien
Tersedia, Tersedia, Tidak tersedia
cukup risiko
kekurangan
AIR, SANITASI, KEBERSIHAN (WASH)
Air mengalir yang bersih untuk mencuci tangan di seluruh titik
pelayanan
Sabun cuci tangan
Sabun cair
Handuk tangan sekali pakai
Hand-sanitiser berbahan dasar alkohol
Toilet/jamban terpisah berlabel untuk pasien terduga atau
terkonfirmasi COVID-19
DISINFEKSI DAN STERILISASI
Protokol untuk pembersihan dan disinfeksi fasilitas kesehatan
secara rutin
Protokol sterilisasi peralatan tersedia
Disinfektan lingkungan (misal, klorin, alkohol)
Jadwal bergilir permbersihan toilet ditampilkan
Protokol pemulasaran jenazah tersedia

Tersedia Tersedia Tidak tersedia

sebagian
LOGISTIK
TRANSFER PASIEN
Protokol perujukan pasien
Ponsel/ radio darat/ gelombang pendek yang berfungsi
Kendaraan yang didedikasikan khusus untuk transfer pasien
COVID-19
Jalur faskes tempat rujukan