SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Identitas (KTP) :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat KTP :
Alamat domisili :
No Telp / HP :
Alamat email :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai Pegawai/Karyawan

di suatu Instansi, baik Instansi Pemerintah maupun Swasta;
2. tidak pernah dihukum penjara berdasarkan Keputusan Pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan suatu tindak pidana
kejahatan;
3. tidak memiliki hubungan kekeluargaan/kekerabatan sebagai berikut:
a. ayah/ibu/anak/adik/kakak/menantu dengan Direksi dan Dewan Komisaris
PT TASPEN (PERSERO);
b. anak/menantu dari Karyawan PT TASPEN (PERSERO) yang masih memiliki
masa kerja lebih dari 2 (dua) tahun dari Batas Usia Pensiun (BUP) saat tahun
penerimaan.
4. bersedia menjalani ikatan dinas selama 5 (lima tahun) terhitung sejak mengikuti
orientation training (OT);
5. bersedia mengikuti seluruh prosedur dan tahapan seleksi;
6. bersedia menyerahkan ijazah asli terakhir yang digunakan untuk pendaftaran pada
saat akan mengikuti tes kesehatan;
7. bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan pendidikan pra kerja dengan status
bakal calon Karyawan (trainee);
8. bersedia untuk menjalani masa kontrak selama 1 (satu) tahun sebelum diangkat
sebagai pegawai tetap;
9. bersedia membayar denda sebesar Rp100.000.000,00 (seratus juta rupiah) apabila
dalam masa dengan status trainee atau tenaga kontrak mengundurkan diri atau
diberhentikan karena kesalahan saya;
10. bersedia membayar denda sebesar Rp250.000.000,00 (dua ratus lima puluh juta
rupiah) apabila dalam masa ikatan dinas dengan status pegawai tetap
mengundurkan diri atau diberhentikan karena kesalahan saya;
11. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh PT TASPEN (PERSERO) apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

...................., .................................2020

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai Rp 6000

( )