PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLANHARJO
Jl. Raya Karanglo Polanharjo, Telp. (0272) 551822 Kode Pos 57474
Klaten
Email : puskesmaspolanharjo@rocketmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS POLANHARJO
Nomor : 440/A/ADMEN/005/V/2017

TENTANG
PENILAIAN KINERJA
DI PUSKESMAS POLANHARJO
KEPALA PUSKESMAS POLANHARJO
Menimbang : a. bahwa pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab program
Puskesmas secara teratur melakukan penilaian kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan program;
b. bahwa pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab program
Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring
dan penilaian terhadap pencapaian kinerja agar program
kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud point a, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Polanharjo;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 (Lembaran
Negara);
2. Undang Undang No. 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
4. Peraturan Pemerintah nomor 46 tahun 2011 tentang Penilaian
Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentang Puskesmas;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
 7. Peraturan Bupati Klaten Nomor 12 Tahun 2017 tentang Standar
Pelayanan Minimal Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat
Kesehatan Masyarakat Kabupaten Klaten;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS POLANHARJO TENTANG
PENILAIAN KINERJA DI PUSKESMAS POLANHARJO.
Kesatu : Penilaian kinerja mengacu pada indikator mutu dan kinerja;
Kedua Tim penilai kinerja adalah
Penanggung jawab : dr. H. Mulyono
Ketua : drg. Nanik Dwi Astuti
Anggota :
1. Agus Triyanto, S.AP
2. dr. Ambar Retnoningsih
3. Atikah Nurul Wafiah, SKM
4. Harini, S.ST
5. Sulistyowati, Amd.Keb;
Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran Puskesmas
Polanharjo;
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Polanharjo
Pada tanggal : 08 Mei 2017

Kepala Puskesmas Polanharjo

MULYONO

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS POLANHARJO
NOMOR : 440/A/ADMEN/005/V/2017
TANGGAL : 08 MEI 2017

INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

DI PUSKESMAS POLANHARJO
 Standar Pelayanan Minimal Target
Indikator Kinerja
No Jenis Layanan Standart Pencap
aian
A Layanan Dasar 1. Pelayanan Kesehatan ibu hamil 100% 100%
2. Pelayanan Kesehatan ibu bersalin 100% 100%
3. Pelayanan Kesehatan bayi baru lahir 100% 100%
4. Pelayanan kesehatan balita 100% 100%
5. Pelayanan kesehatan pada usia 100% 100%
pendidikan dasar
6. Pelayanan Kesehatan pada usia 100% 100%
produktif
7. Pelayanan Kesehatan pada usia lanjut 100% 100%
8. Pelayanan Kesehatan penderita 100% 100%
hipertensi
9. Pelayanan kesehatan penderita 100% 100%
Diabetes Militus
10. Pelayanan kesehatan orang dengan 100% 100%
gangguan jiwa berat
11. Pelayanan kesehatan orang dengan TB 100% 100%
12. Pelayanan kesehatan orang dengan 100% 100%
resiko terinfeksi HIV
B. Layanan 1. Pemberi pelayanan di unit pemeriksaan 100% 100%
Kesehatan umum dan pemeriksaan gigi oleh dokter
Perorangan
2. Waktu tunggu pasien di unit rawat jalan < 30 < 30
menit menit
3. Tidak adanya kejadian pasien jatuh di 100% 100%
puskesmas yang berakibat kecacatan
atau kematian
4. Pemberi pelayanan persalinan oleh 100% 100%
bidan terlatih APN
5. Waktu tunggu hasil pelayanan < 140 < 140
laboratorium menit menit
6. Tidak adanya kesalahan penyerahan 100 % 100 %
hasil pemeriksaan laboratorium
7. Waktu tunggu penyerahan obat jadi < 30 < 30
menit menit
8. Tidak adanya kejadian kesalahan 100 % 100 %
pemberian obat
9. Penulisan resep sesuai dengan 90 % 90 %
formularium
10. Kelengkapan pengisian rekam medis 100% 100%
( SOAP )
11. Kelengkapan informed concern untuk 100% 100%
semua tindakan
 12. Penggunaan APD saat melaksanakan 100% 100%
tugas
C Administrasi 1. Ketepatan waktu penyusunan laporan 100% 100%
dan keuangan
Manajemen
2. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan 100 % 100 %
pangkat
3. Peralatan laboratorium dan alat ukur 50 % 50 %
yang digunakan dalam pelayanan
terkalibrasi tepat waktu
4. Ketepatan waktu penyusunan SKP 100% 100%
5. Kepuasan pelanggan > 80% > 80%

Kepala Puskesmas Polanharjo

MULYONO

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS POLANHARJO
NOMOR : 440/A/ADMEN/004/I/2017
TANGGAL : 02 Januari 2017

INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA

DI PUSKESMAS POLANHARJO

STANDAR PELAYANAN
 
JENIS MINIMAL  
N
NO PELAYANA Target
O STANDA
N INDIKATOR KINERJA Satuan Pencapaia
R
n
I Upaya 1 Cakupan kunjungan ibu hamil K-1 100 % 100
Kesehatan Ibu 2 Cakupan kunjungan ibu hamil K-4 95 % 95
dan Anak
serta Keluarga Cakupan komplikasi kebidanan yang
3 100 % 100
Berencana ditangani
4 Cakupan pelayanan nifas 90 % 90
5 Ibu hamil resiko tinggi yang dirujuk 100 % 100
 Cakupan neonatus dengan komplikasi
6 100 % 100
yang ditangani
Cakupan balita yang sudah Stimulasi
7 Deteksi Intervensi Dini Tumbuh 90 % 90
Kembang (SDIDTK)
8 Cakupan kunjungan neonatus 100 % 100

Cakupan pertolongan persalinan oleh

9 tenaga kesehatan yang memiliki 100 % 100
kompetensi kebidanan

Cakupan kunjungan neonatal (KN

10 90 % 90
Lengkap)
Cakupan peserta Keluarga Berencana
11 75 % 75
(KB) aktif
    12 cakupan Pelayanan Anak Balita 95 % 95
    13 Cakupan SDIDTK apras 90 % 90
    14 cakupan Kunjungan Pra Lansia 70 % 70
    15 Cakupan kunjungan Lansia 70 % 70
    Cakupan Kunjungan Lansia Resiko
16 70 % 70
Tinggi
II Upaya Persentase balita yang ditimbang
Perbaikan 1 > 80 % ≥ 80
berat badannya (D/S)
  Gizi Persentase balita yang naik berat
Masyarakat 2 > 80 % ≥ 80
badannya (N/D)
  Persentase balita gizi buruk mendapat
3 100 % <5
perawatan
  4 Persentase balita gizi kurang /kurus <5 % <1
    Persentase balita gizi buruk / sangat
5 <1 % 45
kurus
    Persentase balita usia 6 bulan
6 > 35 % ≥90
mendapat ASI Eksklusif
    Persentase balita 6 - 59 bulan
7 > 90 % < 15
mendapat vitamin A
    Persentase ibu hamil kekurangan
8 % < 15
energi kronik (KEK) < 15
    9 Persentase ibu hamil anemi < 15 % < 15
    Persentase ibu hamil mendapat tablet
10 >90 % > 90
tambah darah 90 tablet
III Upaya Cakupan desa/kelurahan Universal
Pencegahan 1 100 % 100
Child Imunization(UCI)
Penyakit
Cakupan Bulan Imunisasi Anak
2 95 % 95
Sekolah(BIAS) campak kelas 1 SD
IV Upaya Cakupan desa/kelurahan mengalami
pemberantasa 1 Kejadian Luar Biasa(KLB) yang 100 % 100
n penyakit dilakukan penyelidikan
Cakupan penemuan dan penangana
2 ≥2 % 2
Acute Flacid Paralyse(AFP) rate
Angka penemuan suspect
3 520/70% % 520/70%
tuberculosis(TB)
Angka penemuan pasien baru
4 tuberculosis(TB) Baksil Tahan Asam( 52 % 52
+)
Cakupan penemuan diare &
5 1386/60% % 1386/60%
ditangani
6 Cakupan penemuan penderita 245/100 %  
 pneumoni balita
7 Cakupan penderita IMS yang diobati 100 %  
Cakupan orang yang ditest
8 100 %
HIV,Diobati  
Angka kesakitan Demam Berdarah
9 <20 %
Dengue(DBD)  
Angka kematian Demam
10 0 %
Berdarah(CFR)  
11 Angka Bebas Jentik ≥ 95 %  
    12 Angka Kejadian KIPI 0 %  
V Upaya Cakupan rumah bebas jentik nyamuk
1 ≥ 95 %
Penyehatan aedes aegypty  
  Lingkungan 2 Cakupan TTU yang memenuhi syarat 73,8 %  
  Cakupan rumah tangga pengguna air
  3 95 %
bersih  
  Cakupan tempat pengolahan makanan
  4 75 %
yang memenu  
  Cakupan rumah tangga yang
  5 85 %
menggunakan jamban sehat  
    Cakupan rumah yang mempunyai
6 95 %
sarana pembuangan air limbah  
    Proporsi rumah tangga dengan akses
7 80 %
air minum layak  
    8 Cakupan rumah sehat 75 %  
      Cakupan institusi yang dibina 100 %  
      Cakupan Desa ODF 12,5 Desa  
    Desa/
  Cakupan Desa STBM Mar-00
%  
VI Upaya Cakupan rumah tangga berpola
Promosi 1 65 %
(PHBS) hidup bersih dan sehat  
Kesehatan
2 Cakupan posyandu purnama 70 %  
3 Cakupan posyandu mandiri 30 %  
Cakupan penyuluhan narkotika
4 15 %
psikotropika dan zat adiktif(Napza)  
Cakupan pelayanan kesehatan dasar
5 15 %
pasien masyarakat miskin  
Cakupan pelayanan kesehatan
6 <5 %
rujukan pasien masyarakat miskin  
7 Cakupan desa siaga aktif 65 %  
UPAYA 1 Cakupan penjaringan siswa SD 100 %  
VII KESEHATA
N SEKOLAH 2 Cakupan Dokter kecil tingkat SD 10 %  
VII Upaya 1 Cakupan kunjungan rawat jalan 15/10315 %  
I Pengobatan 2 Survey kepuasan pelanggan 75 %  
Rawat Jalan
3 Tanggapan terhadap keluhan 100 %  
4 Pelayanan rujukan rawat jalan <5 %  
5 Pelayanan laboratorium 10 %  
IX Upaya Cakupan penduduk mendapat
1 100 %
Kesehatan pelayanan kesehatan gigi  
Gigi dan Cakupan pelayanan kesehatan gigi
2 10 %
Mulut anak sekolah(UKGS)  
X Upaya
Kesehatan Cakupan penduduk mendapat
1 10 % 10
Gigi dan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
Mulut
X Upaya 1 Cakupan rawat inap 2,5 % 2,5
 Pelayanan Rata-rata penggunaan tempat tidur
Rawat Inap 2 75 % 75
(Bed Ocupation Rate(BOR)
Rata-rata hari rawat/LengsOf
3 4 hari 4
Stay(LOS)
XI ketersediaan 1 Ketersediaan obat sesuai kebutuhan 100 % 100
Obat di 2 Ketersediaan obat esensiil 100 % 100
Puskesmas
3 Pengadaan obat generik 100 % 100
Prosentase ketersediaan
4 narkotika,psikotropika sesuai 100 %
kebutuhan pelayanan kesehatan 100
5 Penulisan obat generik 100 % 100
III Upaya Pencegahan Cakupan desa/kelurahan Universal Child
1 100 % 100
Penyakit Imunization(UCI)
Cakupan Bulan Imunisasi Anak
2 95 % 95
Sekolah(BIAS) campak kelas 1 SD
IV Upaya Cakupan desa/kelurahan mengalami
pemberantasan 1 Kejadian Luar Biasa(KLB) yang dilakukan 100 % 100
penyakit penyelidikan
Cakupan penemuan dan penangana Acute
2 ≥2 % 2
Flacid Paralyse(AFP) rate
3 Angka penemuan suspect tuberculosis(TB) 520/70% % 520/70%
Angka penemuan pasien baru
4 52 % 52
tuberculosis(TB) Baksil Tahan Asam( +)
5 Cakupan penemuan diare & ditangani 1386/60% % 1386/60%
Cakupan penemuan penderita pneumoni
6 245/100 % 245/100
balita
7 Cakupan penderita IMS yang diobati 100 % 100
8 Cakupan orang yang ditest HIV,Diobati 100 % 100
Angka kesakitan Demam Berdarah
9 <20 % <20
Dengue(DBD)
10 Angka kematian Demam Berdarah(CFR) 0 % 0
11 Angka Bebas Jentik ≥ 95 % ≥ 95
12 Angka Kejadian KIPI 0 % 0
V Upaya Penyehatan
1 Cakupan TTU yang memenuhi syarat 73,8 % 73,8
Lingkungan
2 Cakupan rumah tangga pengguna air bersih 90 % 90
Cakupan tempat pengolahan makanan yang
3 75 % 75
memenu
Cakupan rumah tangga yang menggunakan
4 90 % 90
jamban sehat
Cakupan rumah yang mempunyai sarana
5 56 % 56
pembuangan air limbah
Proporsi rumah tangga dengan akses air
6 90 % 90
minum layak
7 Cakupan rumah sehat 75 % 75
8 Cakupan institusi yang dibina 100 % 100
9 Cakupan Desa ODF 40 % 40
10 Cakupan Desa yang melaksanakan STBM 70 % 70
VI Upaya Promosi Cakupan rumah tangga berpola (PHBS)
1 65 % 65
Kesehatan hidup bersih dan sehat
2 Cakupan posyandu purnama 70 % 70
3 Cakupan posyandu mandiri 30 % 30
Cakupan penyuluhan narkotika psikotropika
4 15 % 15
dan zat adiktif(Napza)
Cakupan pelayanan kesehatan dasar pasien
5 15 % 15
masyarakat miskin
Cakupan pelayanan kesehatan rujukan
6 <5 % <5
pasien masyarakat miskin
7 Cakupan desa siaga aktif 65 % 65
Upaya Kesehatan 1 Cakupan penjaringan siswa SD 100 % 100
VII
Sekolah 2 Cakupan Dokter kecil tingkat SD 10 % 10
VIII Upaya Pengobatan 1 Cakupan kunjungan rawat jalan 15/10315 % 15/10315
Rawat Jalan 2 Survey kepuasan pelanggan 75 % 75
3 Tanggapan terhadap keluhan 100 % 100
4 Pelayanan rujukan rawat jalan <5 % <5
5 Pelayanan laboratorium 10 % 10
IX Upaya Kesehatan Cakupan penduduk mendapat pelayanan
1 10 % 10
Gigi dan Mulut kesehatan gigi dan mulut