Askep Lengkap

1
Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
2019/ 2020
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Masalah kesehatan yang utama pada negara berkembang ataupun
negara maju adalah penyakit pembuluh darah dan jantung. Pada tahun 2030
diperkirakan akan terjadi peningkatan angka menjadi 23.3 juta karena telah
menjadi penyebab utama kematian di dunia (Yancy, 2013; Depkes, 2014).
Data World Health Organization (WHO) menunjukkan 17,5 juta orang di
dunia meninggal akibat penyakit kardiovaskuler atau 31% dari 56,5 juta
kematian di seluruh dunia. Dari seluruh kematian akibat penyakit
kardiovaskuler 7,4 juta (42,3%) di antaranya disebabkan oleh Penyakit
Jantung Koroner (PJK) dan 6,7 juta (38,3%) disebabkan oleh stroke (Artikel
DepKes, 2017).
Prevalensi penyakit gagal jantung di Indonesia diperkirakan mencapai
0,13% atau 229.696 orang dari total penduduk Indonesia dan Provinsi yang
memiliki prevalansi tertinggi adalah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
yaitu 0,25% (Depkes, RI 2014; PERKI, 2015). Meningkatnya prevalensi
tersebuat akan menimbulkan masalah penyakit seperti kecacatan serta
masalah sosial ekonomi bagi keluarga pasien. Selain itu juga akan
memberikan masalah di masyarakat dan negara (Depkes RI, 2014, Ziaeian,
2016). Penyakit Congestive Heart Failure (CHF) memiliki tanda dan gejala
yang berhubungan dengan aktivitas fisik pada pasien. Pada pasien CHF tanda
dan gejala yang muncul diantaranya yaitu dyspnea, gelisah dan fatigue.
Dyspnea adalah gejala yang timbul pada penderita CHF dan sering keluhkan.
RIA UTAMI YULIANI, S. Kep | 1913972

2
2019/ 2020
Gagal jantung kongestif akan mengakibatkan cairan tertumpuk di
alveoli karena tergangunya fungsi pulmonal. Keadaan tersebut menjadikan
suplai oksigen terganggu karena tidak maksimalnya jantung untuk
memompakan darah. Selain itu, akan terjadi perubahan pada otot-otot
respiratori sehingga mengakibatkan suplai oksigen ke seluruh tubuh menjadi
terganggu sehingga terjadilah dyspnea (Johnson, 2008; Wendy, 2010).
Menurut New York Heart Assosiation (NYHA) pada pasien CHF biasanya
mengalami dyspnea yang berhubungan dengan aktivitas sehingga CHF dibagi
menjaid 4 kategori sesuai dengan tanda dan gejalanya (Johnson, 2010;
Wendy; 2010). Dyspnea adalah suatu keadaan dimana usaha pasien untuk
meningkatkan usaha pernapasan. Kondisi ini dapat muncul saat istirahat atau
dengan aktivitas minimal. Pasien sadar akan mengalami kegagalan dalam
mengambil nafas yang cukup. Hipoksemia menyebabkan dyspnea pada
pasien dengan edema paru akut. Namun, dyspnea juga terlihat pada pasien
yang lebih banyak mengalami gagal jantung tipe kronis dan yang tidak
memiliki hubungan langsung dengan yang dibangkitkan tekanan darah
kapiler pulmonal atau hemodinamik lainnya (Alkan,etc 2017). Dyspnea
kronis saat istirahat atau dengan aktivitas minimal muncul tergantung pada
beberapa mekanisme perifer termasuk kelelahan otot pernafasan, peningkatan
area kematian fisiologis, peningkatan resistensi saluran napas, disfungsi
endotel, metabolisme otot rangka abnormal.
Perawat mempunyai tugas untuk menyelesaikan masalah pasien
dengan tindakan mandiri ataupun kolaborasi dalam pemberian asuhan
keprawatan yang komprehensif Jika masalah ini tidak di selesaikan, maka

3
2019/ 2020
akan memperberat kondisi dari pasien CHF tersebut. Dalam pengobatan gagal
jantung, sudah disusun pedoman terapi medikamentosa maupun
nonmedikamentosa sebagai petunjuk dan rekomendasi bagi dokter dalam
memberikan terapi. Pedoman yang ada di Indonesia mengacu pada pedoman
yang dikeluarkan oleh European Society of Cardiology (ESC) dan The
American College of Cardiology-American Heart Association (ACC-AHA),
berdasarkan “evidence-based medicine” dari berbagai penelitian yang telah
dilakukan sampai saat ini. Di dalam pedoman tersebut, obat-obatan yang
sering digunakan dalam terapi gagal jantung sudah disusun dalam tingkatan-
tingkatan rekomendasi (class) dan kepercayaan (evidence).
Ada 3 bentuk glikosida jantung, digoksin, digitoksin, dan folia
digitalis. saat ini hanya digoksin yang digunakan untuk terapi gagal jantung,
sedangkan digitoksin dan folia digitalis tidak digunakan lagi. Penggunaan
digoksin untuk pengobatan gagal jantung telah dilakukan selama kurang lebih
200 tahun.8Digoksin merupakan obat yang sering diresepkan oleh dokter,
tetapi digoksin memiliki jendela terapi yang sempit dan kesalahan peresepan
digoksin dapat menambah risiko terjadinya efek samping obat. Saat ini telah
diketahui bahwa tidak semua pasien gagal jantung perlu diberikan digitalis,
beberapa indikasinya tidak tepat, bahkan ada tipe tertentu yang merupakan
kontra indikasi.

4
2019/ 2020
B. TUJUAN PENULISAN
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan secara
komprehensif pada Ny. M dengan CHF di Ruang Al-Marwah RSI Ibnu
Sina Padang.
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengkajian pada Ny. M dengan CHF
b. Merumuskan dan menegakkan diagnosa keperawatan pada Ny. M
dengan CHF
c. Menyusun intervensi keperawatan pada Ny. M dengan CHF
d. Melaksanakan implementasi keperawatan pada Ny. M dengan CHF
e. Melaksanakan evaluasi pada Ny. M dengan CHF
f. Dokumentasi

5
2019/ 2020
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Defenisi
Gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang
adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi
(Smletzer, 2002). Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi
dimana jantung mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi
kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini
mengakibatkan peregangan ruang jantung (dilatasi) guna menampung darah
lebih banyak untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau mengakibatkan otot
jantung kaku dan menebal. Jantung hanya mampu memompa darah untuk
waktu yang singkat dan dinding otot jantung yang melemah tidak mampu
memompa dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons dengan
menahan air dan garam. Hal ini akan mengakibatkan bendungan cairan dalam
beberapa organ tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau organ lainnya sehingga
tubuh klien menjadi bengkak (congestive) (Udjianti, 2010).
Gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu keadaan patofisiologis berupa
kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/ kemampuannya hanya ada
kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal (Mansjoer dan
Triyanti, 2007).
Gagal jantung adalah sindrom klinik dengan abnormalitas dari struktur atau
fungsi jantung sehingga mengakibatkan ketidakmampuan jantung untuk

6
2019/ 2020
memompa darah ke jaringan dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh
(Darmojo, 2004 cit Ardini 2007).
2. Etiologi
Menurut Hudak dan Gallo (2000) penyebab kegagalan jantung yaitu :
a. Disritmia, seperti: brakikardi, takikardi dan kontraksi premature yang
sering dapat menurunkan curah jantung.
b. Malfungsi katub dapat menimbulkan kegagalan pompa baik oleh
kelebihan beban tekanan (obstruksi pada pengaliran keluar dari pompa
ruang, seperti stenosis katub aortik atau stenosis pulmonal), atau dengan
kelebihan beban volume yang menunjukkan peningkatan volume darah
ke ventrikel kiri.
c. Abnormalitas otot jantung: menyebabkan kegagalan ventrikel meliputi
infark miokard, aneurisma ventrikel, fibrosis miokard luas (biasanya
dari aterosklerosis koroner jantung atau hipertensi lama), fibrosis
endokardium, penyakit miokard primer (kardiomiopati), atau hipertrofi
luas karena hipertensi pulmonal, stenosis aorta atau hipertensi sistemik.
d. Ruptur miokard: terjadi sebagai awitan dramatik dan sering
membahayakan kegagalan pompa dan dihubungkan dengan mortalitas
tinggi. Ini biasa terjadi selama 8 hari pertama setelah infark.
Menurut Smeltzer (2002) penyebab gagal jantung kongestif yaitu :
a Kelainan otot jantung
b Aterosklerosis koroner
c Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload)
d Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif

7
2019/ 2020
e Penyakit jantung lain
3. Anatomi dan Fisiologi Jantung
Jantung terletak didalam rongga mediastinum dari ronga dada
(toraks) diantara kedua paru. Selaput yang melapisi jantung disebut
perikardium yang terdiri atas 2 lapisan :
a Perikardium parietalis, yaitu lapisan luar yang melekat pada tulang
dada dan selaput paru.
b Perikardium viseralis, yaitu lapisan permukaan dari jantung itu sendiri
yang juga disebut epikardium.
Diantara kedua lapisan tersebut terdapat cairan perikardium sebagai
pelumas yang berfungsi mengurangi gesekan akibat gerak jantung saat
memompa.
Dinding jantung terdiri dari 3 lapisan, yaitu :
a Lapisan luar disebut epikardium atau perikardium.
b Lapisan tengah merupakan lapisan berotot, disebut miokardium.
c Lapisan dalam disebut endokardium.
Jantung terdiri dari 4 ruang, yaitu dua ruang yang berdinding tipis
disebut atrium (serambi), dan 2 ruang yang berdinding tebal disebut
ventrikel (bilik), yaitu sebagai berikut :
a Atrium
Atrium kanan berfungsi sebagai penampungan darah yang rendah
oksigen dari seluruh tubuh. Darah tersebut mengalir melalui vena kava
superior, vena kava inferior, serta sinus koronarius yang berasal dari
jantung sendiri. Dari atrium kanan kemudian darah di pompakan ke
ventrikel kanan. Atrium kiri menerima darah yang kaya akan oksigen dari

8
2019/ 2020
paru melalui 4 buah vena pulmonalis. Kemudian darah dialirkan ke

ventrikel kiri. Antara kedua atrium dipisahkan oleh sekat yang disebut
septum atrium
b Ventrikel
Ventrikel kanan, menerima darah dari atrium kanan yang
kemudian dipompakan ke paru melalui arteri pulmonalis. Ventrikel kiri,
menerima darah dari atrium kiri kemudian memompakannya ke seluruh
tubuh melalui aorta. Kedua ventrikel dipisahkan oleh sekat yang disebut
septum ventrikel.
Sirkulasi jantung terdiri atas :
a Arteri Koroner, adalah cabang pertama dari sirkulasi sistemik.
Sirkulasi koroner terdiri dari: arteri koroner kanan dan arteri koroner
kiri. Arteri koroner bermuara di sebelah atas daun katup aorta yang
disebut ”sinus valsava”.
b Vena Koroner, distribusi vena koroner sesungguhnya paralel dengan

distribusi arteri koroner. Sistem vena jantung terdiri dari 3 bagian: vena
tebesian, vena kardiaka anterior, sinus koronaria.
Jantung sebagai pompa fungsinya dipengaruhi oleh 4 faktor utama

yang saling terkait dalam menentukan isi sekuncup (stroke volume) dan
curah jantung (cardiac output) yaitu :
a Beban awal (pre load), adalah derajat peregangan serabut miokardium

pada akhir pengisian ventrikel. Hal ini sesuai dengan Hukum
Starling: peregangan serabut miokardium selama diastole melalui
peningkatan volume akhir diastole akan meningkatkan kekuatan
kontraksi pada saat sistolik. Sebagai contoh karet yang diregangkan
maksimal akan menambah kekuatan jepretan saat dilepaskan.
Dengan kata lain beban awal adalah kemampuan ventrikel meregang
maksimal saat diastolik sebelum berkontraksi/sistolik.

9
2019/ 2020
b Kontraktilitas, merupakan kemampuan otot-otot jantung untuk

menguncup dan mengembang. Peningkatan kontraktilitas merupakan
hasil dari interaksi protein otot aktin miosin yang diaktifkan oleh
kalsium. Peningkatan kontraktilitas otot jantung memperbesar curah
sekuncup dengan cara menambah kemampuan ventrikel untuk
mengosongkan isinya selama sistolik.
c Beban akhir (after load), adalah besarnya tegangan dinding ventrikel

untuk dapat memompakan darah saat sistolik. Beban akhir
menggambarkan besarnya tahanan yang menghambat pengosongan
ventrikel. Beban akhir juga dapat diartikan sebagai suatu beban
pada ventrikel kiri untuk membuka katup semilunar aorta, dan
mendorong darah selama kontrakis/sistolik.
d Frekuensi jantung, frekuensi dan irama jantung mempengaruhi
kontaktilitas, misalnya bila ada ekstra sistol ventrikel, maka akan terjadi
potensiasi pada ekstasistolik. Faktor utama yang mempengaruhi
tekanan darah adalah curah jantung, tekanan pembuluh darah perifer
dan volume/aliran darah. Faktor-faktor yang meregulasi tekanan darah
bekerja untuk peride jangka pendek dan jangka panjang, yaitu sebagai
berikut :
4. Patofisiologi
Menurut Price (2005) beban pengisian preload dan beban tahanan
afterload pada ventrikel yang mengalami dilatasi dan hipertrofi
memungkinkan adanya peningkatan daya kontraksi jantung yang lebih kuat

10
2019/ 2020
sehingga curah jantung meningkat. Pembebanan jantung yang lebih besar
meningkatkan simpatis sehingga kadar katekolamin dalam darah meningkat
dan terjadi takikardi dengan tujuan meningkatkan curah jantung. Pembebanan
jantung yang berlebihan dapat meningkatkan curah jantung menurun, maka
akan terjadi redistribusi cairan dan elektrolit (Na) melalui pengaturan cairan
oleh ginjal dan vasokonstriksi perifer dengan tujuan untuk memperbesar aliran
balik vena ke dalam ventrikel sehingga meningkatkan tekanan akhir diastolik
dan menaikan kembali curah jantung.
Dilatasi, hipertrofi, takikardi, dan redistribusi cairan badan merupakan
mekanisme kompensasi untuk mempertahankan curah jantung dalam
memenuhi kebutuhan sirkulasi badan. Bila semua kemampuan makanisme
kompensasi jantung tersebut di atas sudah dipergunakan seluruhnya dan
sirkulasi darah dalam badan belum juga terpenuhi maka terjadilah keadaan
gagal jantung. Sedangkan menurut Smeltzer (2002), gagal jantung kiri atau
gagal jantung ventrikel kiri terjadi karena adanya gangguan pemompaan darah
oleh ventrikel kiri sehingga curah jantung kiri menurun dengan akibat tekanan
akhir diastol dalam ventrikel kiri dan volume akhir diastole dalam ventrikel
kiri meningkat. Keadaan ini merupakan beban atrium kiri dalam kerjanya
untuk mengisi ventrikel kiri pada waktu diastolik, dengan akibat terjadinya
kenaikan tekanan rata-rata dalam atrium kiri.
Tekanan dalam atrium kiri yang meninggi ini menyebabkan hambatan
aliran masuknya darah dari vena-vena pulmonal. Bila keadaan ini terus
berlanjut maka bendungan akan terjadi juga dalam paru-paru dengan akibat
terjadinya edema paru dengan segala keluhan dan tanda-tanda akibat adanya

11
2019/ 2020
tekanan dalam sirkulasi yang meninggi. Keadaan yang terakhir ini merupakan
hambatan bagi ventrikel kanan yang menjadi pompa darah untuk sirkuit paru
(sirkulasi kecil). Bila beban pada ventrikel kanan itu terus bertambah, maka
akan merangsang ventrikel kanan untuk melakukan kompensasi dengan
mengalami hipertrofi dan dilatasi sampai batas kemampuannya, dan bila
beban tersebut tetap meninggi maka dapat terjadi gagal jantung kanan,
sehingga pada akhirnya terjadi gagal jantung kirikanan. Gagal jantung kanan
dapat pula terjadi karena gangguan atau hambatan pada daya pompa ventrikel
kanan sehingga isi sekuncup ventrikel kanan tanpa didahului oleh gagal
jantung kiri. Dengan menurunnya isi sekuncup ventrikel kanan, tekanan dan
volume akhir diastol ventrikel kanan akan meningkat dan ini menjadi beban
atrium kanan dalam kerjanya mengisi ventrikel kanan pada waktu diastol,
dengan akibat terjadinya kenaikan tekanan dalam atrium kanan (Smeltzer,
2002).
Tekanan dalam atrium kanan yang meninggi akan menyebabkan hambatan
aliran masuknya darah dalam vena kafa superior dan inferior kedalam jantung
sehingga mengakibatkan kenaikan dan adanya bendungan pada vena-vena
sistemik tersebut (bendungan pada vena jugularis yang meninggi dan
hepatomegali). Bila keadaan ini terus berlanjut, maka terjadi bendungan
sistemik yang berat dengan akibat timbulnya edema tumit dan tungkai bawah
dan asites (Smeltzer, 2002).

12
2019/ 2020
5. Manifestasi Klinik
Menurut Hudak dan Gallo (2000), Gejala yang muncul sesuai dengan
gejala gagal jantung kiri diikuti gagal jantung kanan dan terjadinya di dada
karena peningkatan kebutuhan oksigen. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
tanda – tanda gejala gagal jantung kongestif biasanya terdapat bunyi derap dan
bising akibat regurgitasi mitral.
a Tanda dan gejala gagal Jantung Kiri
1) Gelisah dan cemas
2) Kongesti vaskuler pulmonal
3) Edema
4) Penurunan curah jantung
5) Gallop atrial (S3)
6) Gallop ventrikel (S4)
7) Crackles paru
8) Disritmia
9) Bunyi nafas mengi
10) Dyspneu
11) Batuk
12) Mudah lelah
b. Tanda dan gejala gagal Jantung Kanan :
1) Peningkatan JVP
2) Edema
3) Curah jantung menurun
4) Disritmia
5) Kelemahan

13
2019/ 2020
6. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Doenges (2000) pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan
untuk menegakkan diagnosa CHF yaitu :
a. Elektro kardiogram (EKG) Hipertrofi atrial atau ventrikuler,
penyimpangan aksis, iskemia, disritmia, takikardi, fibrilasi atrial
b. Scan jantung Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan
dinding.
c. Sonogram (echocardiogram, echokardiogram doppler) dapat menunjukkan
dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur katub atau area
penurunan kontraktilitas ventricular.
d. Kateterisasi jantung tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung kanan dan gagal jantung kiri dan stenosis
katub atau insufisiensi.
e. Rongent dada dapat menunjukan pembesaran jantung, bayangan
mencerminkan dilatasi atau hipertrofi bilik atau perubahan dalam
pembuluh darah abnormal.
f. Elektrolit mungkin berubah karena perpindahan cairan/penurunan fungsi
ginjal, terapi diuretik.
g. Oksimetri Nadi Saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika gagal
jantung kongestif akut menjadi kronis.
h. Analisa Gas Darah (AGD) Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis
respiratori ringan (dini) atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2 (akhir)
i. Pemeriksaan Tiroid Peningkatan aktivitas tiroid menunjukkan
hiperaktivitas tiroid sebagai pre pencetus gagal jantung kongestif.

14
2019/ 2020
7. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Medis
Adapun penatalaksanaan medis menurut Mansjoer dan Triyanti (2007),
yaitu :
1) Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan

konsumsi O2 melalui istirahat/ pembatasan aktifitas
2) Memperbaiki kontraktilitas otot jantung, mengatasi keadaan yang

reversible, termasuk tirotoksikosis, miksedema, dan aritmia.
3) Digitalisasi, digitalis memperlambat frekuensi ventrikel dan meningkatkan

kekuatan kontraksi peningkatan efisiensi jantung. Saat curah jantung
meningkat, volume cairan lebih besar dikirim ke ginjal untuk filtrasi,
eksresi dan volume intravaskuler menurun.
4) Terapi Diuretik, diuretik memiliki efek anti hipertensi dengan

menigkatkan pelepasan air dan garam natrium sehingga menyebabkan
penurunan volume cairan dan merendahkan tekanan darah.
5) Inotropik Positif Dobutamin meningkatkan kekuatan kontraksi jantung

(efek inotropik positif) dan meningkatkan denyut jantung (efek
kronotropik positif)
6) Sedatif Pemberian sedative bertujuan mengistirahatkan dan memberi

relaksasi pada klien.
b. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Tirah baring Tirah baring mengurangi kerja jantung, meningkatkan tenaga
cadangan jantung dan menurunkan tekanan darah.
2) Diet Pengaturan diet membuat kerja dan ketegangan otot jantung minimal.
Selain itu pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur dan
mengurangi edema.

15
2019/ 2020
3) Oksigen Pemenuhan oksigen akan mengurangi demand miokard dan
membantu memenuhi oksigen tubuh.
4) Pembatasan Aktivitas Fisik dan Istirahat Pembatasan aktivitas fisik dan
istirahat yang ketat merupakan tindakan penanganan gagal jantung.
8. Komplikasi
Beberapa komplikasi yang terjadi akibat gagal jantung menurut Smeltzer
(2002) :
a. Syok kardiogenik
Syok kardiogenik ditandai oleh gangguan fungsi ventrikel kiri yaitu
mengakibatkan gangguan berat pada perfusi jaringan dan penghantaran
oksigen ke jaringan yang khas pada syok kardiogenik yang disebabkan
oleh infark miokardium akut adalah hilangnya 40% atau lebih jaringan
otot pada ventrikel kiri dan nekrosis vocal di seluruh ventrikel karena
ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplay oksigen miokardium.
b. Edema paru
Edema paru terjadi dengan cara yang sama seperti edema dimana
saja didalam tubuh. Faktor apapun yang menyebabkan cairan interstitial
paru meningkat dari batas negatife menjadi batas positif. Penyebab
kelainan paru yang paling umum adalah :
1) Gagal jantung sisi kiri ( enyakit katub mitral )dengan akibat
peningkatan tekanan kapiler paru membanjiri ruang interstitial dan
alveoli.
2) Kerusakan pada membrane kapiler pary yang disebabkan oleh infeksi
seperti pneumonia atau terhirupnya bahan-bahan yang berbahaya

16
2019/ 2020
seperti gas klorin atau gas sulfur dioksida. Masing-masing
menyebabkan kebocoran protein plasma dan cairan secara cepat keluar
dari kapiler.
3) Hiperkalemia : akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolik,
katabolisme dan masukan diit berlebih. 3. Perikarditis: Efusi pleura
dan tamponade jantung akibat produk sampah uremik dan dialisis yang
tidak adekuat.
4) Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem
renin-angiotensin-aldosteron.
5) Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel
darah merah.

17
2019/ 2020
C. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Identitas
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, status perkawinan,
pendidikan, pekerjaan, suku atau bangsa, alamat, diagnosa medis,
nomor rumah sakit, dan tanggal masuk rumah sakit.
1) Usia
Resiko untuk terkena CHF meningkat sesuai dengan
bertambahnya usia. Orang dengan usia > 40 tahun lebih
cenderung untuk terkena CHF dibandingkan dengan orang usia
lebih muda. Hal ini disebabkan karena dengan bertambahnya usia
maka besar jantung akan sedikit menurun, yang paling banyak
mengalami penurunan adalah rongga bilik kiri, akibat semakin
berkurangnya dan juga mengalami penurunan adalah besarnya
sel-sel otot jantung hingga menyebabkan menurunnya kekuatan
otot jantung sehingga akan berdampak menimbulkan gagal
jantung. Selain itu, hal ini juga terjadi karena pada usia tua fungsi
jantung sudah mengalami penurunan dan terjadi perubahan-
perubahan pada sistem kardiovaskular seperti penyempitan arteri
oleh plak, dinding jantung menebal, dan ruang bilik jantung
mengecil (Kusuma, 2007)
2) Jenis Kelamin
Insiden CHF lebih sering terjadi pada perempuan karena Pada saat
menopause terjadi penurunan kadar esterogen juga penurunan

18
2019/ 2020
HDL (High Density Lipoprotein) dan peningkatan LDL (Low
Density Lipoprotein), trigliserida, dan kolesterol total yang
meningkatkan resiko penyakit jantung koroner (Kasdu, 2004).
b. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan utama (saat masuk rumah sakit dan saat ini)
Biasanya pasien dengan CHF mengeluh nyeri dada saat
beraktifitas, dada terasa berat, dada berdebar-debar, mual, muntah,
tidak nafsu makan
b) Riwayat Kesehatan Dahulu
Biasanya pasien memiliki riwayat penyakit jantung, sesak nafas,
riwayat penyakit hipertensi, angina, infark miokard kronis,
diabetes melitus, bedah jantung, dan disritmia.
c) Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya ada anggota keluarga yang juga menderita penyakit chf.
c. Pola Persepsi dan Penanganan Kesehatan
Biasanya pasien merasa takut atau cemas dengan keadaannya yang
tiba-tiba sesak nafas.
d. Pola Nutrisi/Metabolisme
Biasanya pasien mengeluh tidak nafsu makan, terlihat lemas dan
pucat, mengalami penurunan BB.
e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum : biasanya sedang
2) Kesadaran : biasanya compos mentis

19
2019/ 2020
3) Tanda- tanda vital
Tekanan darah : biasanya pasien chf tekanan darah nya meningkat
Nadi : biasanya nadi pasien meningkat
Pernafasan : biasanya tinggi (> 24x/menit)
Suhu : Biasanya suhu badan normal
4) Kepala
Mata : biasanya konjungtiva anemis tidak ada, sklera tidak ikterik,
pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
Hidung : biasanya terdapat nafas cuping hidung
Mulut : biasanya mukosa kering, sianosis
5) Leher : biasanya tampak simetris, limfonodi tidak teraba, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid
6) Dada
Inspeksi : biasanya terdapat retraksi dinding dada, adanya otot
bantu pernafasan
Palpasi : biasanya fremitus kiri dan kanan tidak sama
Perkusi : biasanya sonor
Auskultasi : biasanya terdengar bunyi jantung 1 dan 2 (Lup Dup)
7) Abdomen
Inspeksi : biasanya datar, tidak terdapat asites
Auskultasi : biasanya bising usus normal
Perkusi : biasanya timpani
Palpasi : biasanya tidak terdapat nyeri tekan

20
2019/ 2020
8) Ektremitas
Superior : biasanya gerak aktif normal, gerak pasif normal, tidak
terdapat udem, akral dingin, turgor menurun, Capilary Refill Time
(CRT) > 2 detik
f. Pemeriksaan Diagnostik
1) ABGS (Analisa Blood Gas Serum ) : Hipoksemia dan asidosis
metabolik.
2) SGOT/SGPT : meningkat pada CHF
3) Elektrolit : Ketidaseimbangan K, Na.
4) Laktat : meningkat
5) Enzym : CKMB meningkat
6) EKG : MCI, Disritmia
7) Foto Thoraks : Jantung membesar, kongesti vena pulmo
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
b. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan volume paru
c. Intolenransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen

21
2019/ 2020
3. INTERVENSI
DIAGNOSA NOC NIC

Penurunan curah  Cardiac pump Cardiac Care
effectiveness Aktivitas Keperawatan :
jantung b/d respon Kriteria Hasil : 1. Evaluasi adanya nyeri dada
1. Tanda vital dalam (intensitas, lokasi, dan
rentang normal (tekanan durasi).
fisiologis otot
darah, nadi, dan 2. Catat adanya disritmia
pernafasan). jantung.
jantung, peningkatan 2. Dapat mentoleransi 3. Catat adanya tanda dan
aktivitas, tidak ada gejala penurunan cardiac
frekuensi, dilatasi, kelelahan. putput.
3. Tidak ada edema paru, 4. Monitor status
hipertrofi atau perifer, dan tidak ada kardiovaskular.
asites. 5. Monitor status pernafasan
peningkatan isi 4. Tidak ada penurunan yang menandakan gagal
kesadaran. jantung.
sekuncup 6. Monitor abdomen sebagai
indikator penurunan perfusi.
7. Monitor balance cairan.
8. Monitor adanya perubahan
tekanan darah.
9. Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia.
10. Atur periode latihan dan
istirahat untuk
menghindari kelelahan.
11. Monitor toleransi aktivitas
pasien.
12. Monitor adanya dyspneu,
fatigue, takipneu dan
ortopneu.
13. Anjurkan untuk
menurunkan stress.
Vital Sign Monitoring
Aktivitas Keperawatan :
1. Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR.
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah.
3. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri.
4. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan.
5. Monitor TD, nadi, RR
sebelum dan setelah
aktivitas.
6. Monitor kualitas dari nadi.

22
2019/ 2020
7.Monitor adanya pulsus

paradoksus.
8. Monitor adanya pulsus
alterans.
9. Monitor jumlah dan irama
jantung.
10. Monitor frekuensi dan
irama pernafasan.
11. Monitor suara paru.
12. Monitor pola pernafasan
abnormal.
13. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit.
14. Monitor sianosis perifer.
15. Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik).
16. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign.
Pola nafas tidak  Respiratory status : Terapi Oksigen
Ventilation Aktivitas :
efektif b/d penurunan Indikator: 1. bersihkan mulut,hidung,dan
volume paru 1) Tingkat pernafasan sekresi trakea dengan tepat
2) Irama pernafasan 2. batasi aktivitas merokok
3) Kedalaman Inspirasi 3. pertahankan kepatenan jalan
4) Suara nafas auskultasi nafas
5) Kepatenan jalan nafas 4. siapkan peralatan oksigen
6) Volume tidal dan berikan melalui sistem
7) Saturasi oksigen humidifier
8) Disfungsi paru 5. berikan oksgen tambahan
9) Retrasi dinding dada seperti yang diperintahkan
10) Suara nafas adventif 6. monitor aliran oksigen
11) Sesak nafas 7. monitor posisi perangkat
12) Tanda Tanda vital 8. monitor kemampuan pasien
dalam rentang normal untuk mentolerir
perangkatan oksigen ketika
makan
9. amati tanda tanda
hipoventilasi induksi
oksigen
10. monitor peralatan oksigen
untuk memastikan bahwa
alat tersebut tidak
mengganggu upaya pasien
untuk bernafas
11. sediakan oksigen ketika
pasien dibawa atau
dipindahkan
12. anjurkan pasien untuk
mendapatkan oksigen

23
2019/ 2020
tambahan sebelum
perjalanan udara atau
perjalanan ke daratan tinggi
dengan cara yang tepat
13. anjurkan pasien dan
keluarga mengenai
penggunaan oksigen
dirumah
14. atur dan ajarkan pasien
mengenai penggunaan
oksigen dirumah
15. rubah kepada pilihan
peralatan pemberian
oksigen lainnya untuk
meningkatkan kenyamanan
dengan tepat
Vital sign Monitoring

Aktivitas :
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
tekanan darah
berdiri
lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan
abnormal
kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
peningkatan sistolik)
perubahan vital sign

24
2019/ 2020
Terapi relaksasi
Aktivitas :
1. Gambarkan rasionalisasi
dan manfaat relaksasi sera
jensi relaksasi yang tersedia
2. Uji penurunan tingkat
energi saat ini
ketidakmampuan untuk
konsentrasi atau gejala lain
yang mengiringi yang
mungkin mempengaruhi
kemampuan kognisi untuk
befokus pada teknik
relaksasi
3. Tentukan apakah ada
intervensi relaksasi yang
sudah diberikan manfaat
4. Petimbangkan keingin
individu untuk
berpatisipasi , pilihan,
pengalaman masa lalu dan
konraindikasi sebelum
memilih strategi relaksasi
tertentu
5. Ciptakan lingkungan yang
tenag dan tanpa distraksi
dengan lampu yang redup
dan suhu lingkungan yang
nyaman, jika
memungkinkan
6. Dorong klien untuk
mengambil posisi yang
nyaman dengan pakaina
longgar dan mata tertutup
7. Spesifikan isi intervensi
relaksasi
8. Dapatakan perilaku yang
menunjukan terjadi
relaksasi,misalnya bernafas
dalam,menguap,pernafasan
perut,atayu bayangan yang
menenangkan
9. Minta klien untuk rileks dan
merasakan sensasi yang

25
2019/ 2020
terjadi
10. Gunakan suara yang lembut
dengan irama yang lambat
untuk setiap kata
11. Tunjukana dan praktikan
teknik relaksasi pada klien
12. ]dorong klien untuk
mengulang praktek teknik
relaksasi,jika
memungkinkan
13. Antisipasi penggunan
relaksasi
14. Berikan informasi tertulis
mengenai persiapan
keterlibatan didadalam tenik
relaksasi
15. Dorong pengulangan teknik
praktik-praktik tertentu
secara berkala
16. Berikan waktu yang tidak
terganggu karena mungkin
saja klien tertidur
17. Dorong knotrol sendiri
ketika relaksasi dilakukan
18. Kembangkan kaset teknik
relaksasi untuk digunakan
individu dengan tepat
Pengaturan posisi
aktivitas :
1. tempatkan pasien diatas
matras atau tempat tidur
teraupetik
2. berikan matras yang lembut
3. dorong pasien untuk terlibat
dalam perubahan posisi
4. monitor status oksigen
5. berikan obat sebelum
membalikkan badan pasien
dengan tepat
6. masukkan posisi tidur yang
diinginkan kedalam rencana
keperawatan jika tidak ada
kontraindiksi
7. impbilisasi atau sokong
bagian tubuh yang terkena
dampak
8. tinggikan bagian tubuh yang

26
2019/ 2020
terkena dampak
9. dorong latihan ROM aktif
dan pasif
10. sokong leher pasien dengan
tepat
11. jangan tempatkan paien
pada posisi yang
meningkatkan nyeri
Intolenransi aktivitas NOC: Terapi Aktivitas

b.d  Toleransi aktivitas Aktivitas:
ketidakseimbangan Indikator: 1) Observasi adanya
antara suplai dan 1) Saturasi oksigen pembatasan klien dalam
dengan aktivitas melakukan aktivitas
kebutuhan oksigen
2) Tingkat pernafasan 2) Kaji adanya faktor yang
dengan aktivita menyebabkan kelelahan
3) Denyut nadi dengan monitor nutrisi dan sumber
aktivitas energi yang adekuat
4) Kemudahan 3) Monitor pasien akan adanya
beraktivitas kelelahan fisik dan emosi
5) Tekanan darah sistolik secara berlebihan
dengan aktivitas 4) Monitor respon
6) Kekuatan tubuh bagian kardiovaskuler terhadap
atas aktivitas (takikardi,
7) Kekuatan tubuh bagian disritmia, sesak nafas,
bawah diaporasis, pucat, perubahan
hermodinamik)
 Daya tahan 5) Monitor pola tidur dan
1) Aktivitas fisik lamanya tidur atau intirahat
2) Konsentrasi pasien
3) Katahanan otot 6) Kolaborasikan dengan
4) Pemulihan energi tenaga rehabilitasi medik
setelah istirahat dalam merencanakan
5) Kadar oksigen darah program terapi yang tepat
saat beraktivitas 7) Bantu klien untuk
6) Tidak ada Kelelahan mengidentifikasi aktivitas
Kelesuan yang mampu dilakukan
7) Tidak ada Keletihan 8) Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologis, dan sosial
9) Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
10) Bantu untuk mendapatkan
alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
11) Bantu untuk
mengidenyifikasi aktivitas

27
2019/ 2020
yang disukai
12) Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu
luang
13) Bantu pasien atau keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktifitas
14) Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
15) Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
16) Monitor respon fisik, emosi,
sosial, dan spiritual
Vital Sign Monitoring

Aktivitas :
17. Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR.
tekanan darah.
berdiri.
lengan dan bandingkan.
21. Monitor TD, nadi, RR
sebelum dan setelah
aktivitas.
22. Monitor kualitas dari nadi.
paradoksus.
alterans.
25. Monitor jumlah dan irama
jantung.
irama pernafasan.
27. Monitor suara paru.
28. Monitor pola pernafasan
abnormal.
kelembaban kulit.
30. Monitor sianosis perifer.
peningkatan sistolik).
perubahan vital sign.

28
2019/ 2020

29
2019/ 2020
BAB III
LAPORAN KASUS
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. M No RM : 010153
Umur : 60 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Solok
Tanggal Masuk : 18-09-2019
Yang Mengirim : Datang Sendiri
Cara Masuk RS : IGD
Diagnosa Medis : CHF (Congestive Hearth Failure)
2. Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien datang ke RSI Ibnu Sina Padang pada tanggal 18 September 2019
dengan alasan sesak nafas sejak siang, sesak bertambah ketika beraktivitas,
badan terasa lemah.
3. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas, dan bertambah sesak ketika beraktivitas.
4. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 19 September 2019 klien
mengatakan sesak nafas, sesak bertambah ketika beraktivitas, badan
terasa letih, dan kepala terasa pusing. Wajah klien tampak lemas dan
kadang-kadang terlihat meringis. Klien mengatakan hal yang
memperberat sesak nafas nya yaitu ketika klien beraktivitas dan faktor
yang memperingan ketika klien tidak beraktivitas/klien istirahat. Klien
terlihat hanya berbaring di tempat tidur.

30
2019/ 2020
b) Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien dan Keluarga mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat
stroke pada anggota gerak bagian kiri sejak 2 tahun yang lalu. Pasien
juga memiliki riwayat CHF sejak 2010.
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit seperti klien, akan tetapi pasien mengatakan bahwa ayah pasien
dahulunya menderita hipertensi.
5. Pola Persepsi Dan Penanganan Kesehatan
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan ingin agar sesak nafas nya
cepat hilang agar tidak mengganggu kenyamanan klien. Klien mengatakan
saat ini dukungan keluarga sangat penting ia perlukan. Klien mengatakan
semua biaya ditanggung oleh jaminan kesehatan. Harapan klien adalah klien
bisa sembuh dan dapat beraktivitas lagi seperti biasa.
6. Pola Nutrisi/Metabolisme
Sebelum sakit : pasien mengatakan kebiasaan makan pasien sebelum sakit
yang gemar mengkonsumsi makanan tinggi serat seperti buah dan sayuran.
Saat sakit : pasien mengatakan nafsu makan menurun, makan-makanan yang
disediakan di rumah sakit hanya dihabiskan sebagian. Pasien tidak
mengeluhkan adanya mual muntah . Pasien juga tidak memiliki riwayat alergi
dan masalah/kesulitan mengunyah dan menelan.
7. Pola Aktivitas /Latihan
Sebelum sakit : pasien mengatakan pasien tidak dapat melakukan aktivitas
secara mandiri seperti bekerja, rekreasi dan personal hygiene karena pasien
mengalami stroke pada anggota gerak bagian kiri.
Saat sakit : Pasien terlihat takut ketika menggerakkan badannya miring ke
kanan dan ke kiri dan hanya miring jika pasien sudah merasa pegal.
Berdasarkan observasi pasien terlihat hanya berbaring di tempat tidur
seharian karena keterbatasan gerak dan kelemahan tubuh. Klien BAB/BAK
dibantu oleh keluarga. Klien mengatakan merasa lemah dengan keadaannya.
Terkadang pasien terlihat berbincang-bincang dengan anak atau suaminya.
8. Pola Eliminasi

31
2019/ 2020
Pasien BAK ditoilet dibantu oleh keluarganya dengan warna urin kuning
jernih produksi ±300cc/24 jam. Pasien tidak mengeluhkan nyeri saat BAK.
Pasien mengatakan BAB terakhir pagi ini dengan karakter feses lembek
berwarna kuning. Riwayat hemoroid tidak ada. Pasien tidak mengalami diare
dan tidak terjadi perdarahan saat BAB.
9. Pola Istirahat Tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa tidur 7-8 jam perhari dari pukul
21.00 sampai 05.00 kadang juga tidur siang selama lebih kurang 1 jam
Saat sakit : pasien mengatakan susah untuk memulai tidur karena nafas terasa
sesak sehingga pasien tidak nyaman dan susah untuk tidur.
10. Pola Kognitif –Persepsi
Pasien mengatakan kadang kepala terasa pusing, terdapat rasa kelemahan
pada bagian ekstremitas kiri, dan Ny. M memiliki riwayat stroke. Ukuran
atau reaksi pupil pasien isokor 2/2. Pasien tidak mengalami masalah dalam
pendengaran. Status mental pasien baik dengan kesadaran compos mentis,
orientasi pasien baik terhadap waktu dan ruang, dan memori pasien baik saat
ini maupun yang lalu juga baik. Pasien kooperatif selama berinteraksi.
Pada tanggal 20 September 2019 pasien masih mengeluhkan sesak nafas.
Pasien terlihat susah untuk bernafas, pasien tampak terpasang oksigen nasal
kanul 3L/i.
11. Pola Persepsi Diri/ Konsep Diri
Penampilan umum dan cara berpakaian pasien terlihat bersih, bau badan tidak
ada, kondisi kulit kepala terlihat bersih dan rambut beruban. Pasien masih
dibantu ADL oleh keluarga dan perawat.
12. Pola Keyakinan Nilai
Klien mengatakan semenjak klien mengalami stroke, klien tidak dapat
melakukan kegiatan pengajian disekitar lingkungan tempat tinggalnya karena
klien dalam keadaan lemah dan klien hanya dapat berdoa untuk
kesembuhannya, klien selalu melaksanakan sholat 5 waktu ketika dirumah.
13. Pemeriksaan Fisik

1) Kesadaran umum : Composmentis (GCS 15 : E4 M6 V5)

32
2019/ 2020
2) Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
Pernafasan : 28x/menit
Suhu : 36,8oC
3) Pemeriksaan Head To Toe
a) Kepala
Warna rambut hitam dan terdapat sebagian uban, kulit kepala dan
rambut bersih, tidak ada benjolan di kepala.
b) Mata
Konjungtiva sedikit anemis (+), ikterik (-), bentuk pupil isokor,
respon pupil terhadap cahaya kanan/kiri : - / -
c) Hidung
Tidak terdapat polip, terdapat pernapasan cuping hidung, terpasang
oksigen nasal kanul 3L/i
d) Mulut
Tidak terdapat sekret, gusi dan gigi tidak terdapat perdarahan,
mukosa kering
e) Telinga
Bersih, tidak ada penumpukan serumen, simetris kanan/kiri, tidak
terdapat sekret
f) Leher
Reflek menelan (+), tidak terdapat benjolan, tidak ada kaku duduk,
tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
g) Dada
Paru-Paru
Inspeksi : Pergerakan kanan lebih tertinggal dari kiri, tidak terdapat
jejas, terdapat penggunaan otot bantu pernapasan
Palpasi : fremitus kanan < kiri, tidak terdapat nyeri tekan, tidak
terdapat benjolan, terdapat udem paru pada hasil Rontgen
thorak
Perkusi : sonor seluruh lapang paru.

33
2019/ 2020
Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak terdapat suara nafas

tambahan
Jantung
Inspeksi : lctus cordis tampak, terdapat cardiomegali pada hasil
rontgen
Palpasi : lctus cordis teraba di ICS V
Perkusi : bunyi pekak pada konfigurasi normal.
Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 normal , terdengar lup dup
h) Abdomen
Inspeksi : perut datar
Auskultasi : bising usus normal, ± 16 x/menit.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : bunyi timpanidiseluruh lapangan abdomen.
i) Ektremitas Atas
Dextra : terpasang infus RL 14x/I, tidak terdapat oedema, akral
dingin, kapiler refill < 3 detik, tidak terjadi sianosis.
Sinistra :tidak terdapat oedema, ekstremitas kiri mengalami stroke
sejak 2 tahun yang lalu. kapiler refill < 3 detik.
j) Ektremitas Bawah
Dextra : tidak terdapat oedema, akral dingin, refleks babinsky (-),
tidak terjadi sianosis.
Sinistra : akral dingin, tidak terdapat oedem, ekstremitas bawah
sebelah kiri mengalami stroke sejak 2 tahun yang lalu.
k) Genitalia : bersih
14. Pemeriksaan Penunjang

1) Rontgen Thorax (Tanggal 18/9/2019)
Kesimpulan : didapatkan hasil cardiomegali+udem paru
2) Laboratorium
a) Kimia Klinik (Tanggal 18/09/2019 Jam 20.18 WIB)
Gula darah sewaktu : 116 mg/dl
b) Hematologi

34
2019/ 2020
Tanggal 18/09/2019 Jam 20.18 WIB

Hemoglobin : 11,8 g/dl
Leukosit : 5.400/mm3
Trombosit : 240.000/mm3
Hematokrit : 37%
15. Penatalaksanaan
a) IVFD RL : D5 % 1:1 12 jam/kolf
b) Clopidogrel 1x75 mg
c) Lanso prazole 1x1
d) Concor 2x2,5 mg
e) Sucrafat 3x1 sendok
f) Tanapres 1x5 mg
ANALISA DATA
No DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS : Penurunan curah Peningkatan
 Ny. M mengatakan nafas terasa jantung beban kerja
sesak jantung
 Ny.M mengatakan nafas
bertambah sesak ketika
beraktivitas
 Pasien mengatakan memiliki
riwayat penyakit jantung dan
stroke sejak 2 tahun yang lalu
DO :
 Ny. M tampak sesak
 Ny. M tampak sesak setiap
setelah beraktivitas
 Akral pasien teraba dingin
 CRT > 3 detik
 Pasien tampak lemah
 Pasien terpasang 02 kanul 3L/i
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 88x/menit
 Pernafasan : 28x/menit
 Suhu : 36,8oC
2 DS : Ketidakefektifan Hipoventilasi

35
2019/ 2020
 Pasien mengatakan nafasnya pola nafas

sesak,
 Pasien mengatakan nafasnya
tambah sesak saat beraktifitas
DO :
I : Pergerakan kanan lebih tertinggal
dari kiri
P : fremitus kanan < kiri
P : kanan : hipersonor, kiri : sonor
A : tidak terdapat suara nafas
tambahan
 Pasien tampak sesak
 RR 28 x/i
 Pasien tampak menggunakan
pernapasan bibir
 Pernapasan cuping hidung (+)
 Retraksi dinding dada (+)
 Penggunaan otot bantu pernafasan
(+)
3 DS : Intoleransi Ketidakseimban
 Pasien mengatakan badan terasa aktivitas gan antara suplai
lemah dan kebutuhan
 Pasien mengatakan nafas oksigen
bertambah sesak ketika
beraktivitas
DO :
 Pasien tampak lemah,lesu
 Pasien tampak sesak setelah
beraktivitas
 Kekuatan otot lemah
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Penurunan curah jantung b.d peningkatan beban kerja jantung
2) Ketidakefektifan pola nafas b.d hipoventilasi

36
2019/ 2020
3) Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen

37
2019/ 2020
C. INTERVENSI
DIAGNOSA NOC NIC
Penurunan curah  Cardiac pump Cardiac Care
effectiveness Aktivitas Keperawatan :
jantung b/d Kriteria Hasil :  Evaluasi adanya nyeri
1) Tanda vital dalam dada (intensitas, lokasi,
rentang normal dan durasi).
peningkatan beban
(tekanan darah,  Catat adanya disritmia
nadi, dan jantung.
kerja jantung pernafasan).  Catat adanya tanda dan
2) Dapat mentoleransi gejala penurunan
aktivitas, tidak ada cardiac output.
kelelahan.  Monitor balance cairan.
3) Tidak ada edema  Anjurkan untuk
paru, perifer, dan menurunkan stress.
tidak ada asites.  Anjurkan untuk
4) Tidak ada meminimalkan aktivitas
penurunan
kesadaran. Vital Sign Monitoring
Aktivitas Keperawatan :
 Ukur TD, nadi, suhu,
dan RR.
 Ukur TD, nadi, RR
sebelum dan setelah
aktivitas.
 Monitor sianosis
perifer.
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign.
Pola nafas tidak  Respiratory status : Terapi Oksigen
Ventilation Aktivitas :
efektif b/d Indikator:  Pertahankan kepatenan
hipoventilasi  Tingkat pernafasan jalan nafas
dalam batas normal  Siapkan peralatan
 Irama pernafasan oksigen dan berikan
dalam batas normal melalui sistem
 Kedalaman humidifier
Inspirasi dalam  Berikan oksigen
batas normal tambahan seperti yang
 Suara nafas diperintahkan
auskultasi dalam  Monitor aliran oksigen
batas normal  amati tanda tanda
 jalan nafas paten hipoventilasi induksi
 Volume tidal dalam oksigen
batas normal  Sediakan oksigen ketika
 Saturasi oksigen pasien dibawa atau
dalam batas normal dipindahk
 Tidak ada retraksi Vital sign Monitoring
dinding dada Aktivitas :

38
2019/ 2020
 Sesak nafas  Ukur TD, nadi, suhu,

berkurang dan RR
 Tanda Tanda vital  Monitor suara paru
dalam rentang  Monitor pola
normal pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
sign
Terapi relaksasi
Aktivitas :
 Dorong klien untuk
mengambil posisi yang
nyaman dengan pakaina
longgar dan mata
tertutup
 Minta klien untuk rileks
dan merasakan sensasi
yang terjadi
 Tunjukana dan
praktikan teknik
relaksasi nafas dalam
pada klien
 Dorong klien untuk
mengulang praktek
teknik relaksasi,jika
memungkinkan
 Berikan waktu yang
tidak terganggu karena
mungkin saja klien
tertidur
Pengaturan posisi
aktivitas :
 Berikan matras yang
lembut
 Kolaborasi pemberian
obat sebelum
membalikkan badan
pasien dengan tepat
 Atur posisi pasien semi
fowler
Intolenransi aktivitas NOC: Terapi Aktivitas

b.d  Toleransi aktivitas Aktivitas:
Indikator:  Observasi adanya

39
2019/ 2020
ketidakseimbangan  Saturasi oksigen pembatasan klien dalam

antara suplai dan dengan aktivitas melakukan aktivitas
kebutuhan oksigen dalam batas normal  Kaji adanya faktor yang
 Tingkat pernafasan menyebabkan kelelahan
dengan aktivitas monitor nutrisi dan
dalam batas normal sumber energi yang
 Denyut nadi adekuat
dengan aktivitas  Kolaborasikan dengan
dalam batas normal tenaga rehabilitasi
medik dalam
 Daya tahan merencanakan program
Indikator : terapi yang tepat
 Aktivitas fisik  Bantu klien untuk
dalam batas normal mengidentifikasi
 Konsentrasi dalam aktivitas yang mampu
batas normal dilakukan
 Katahanan otot
dalam batas normal Vital Sign Monitoring
 Kadar oksigen Aktivitas :
darah saat  Ukur TD, nadi, suhu,
beraktivitas dalam dan RR.
batas normal  Catat adanya fluktuasi
 Tidak ada tekanan darah.
Kelelahan dan  Monitor VS saat pasien
Kelesuan berbaring, duduk, atau
 Tidak ada berdiri.
Keletihan  Kaji adanya sianosis
perifer.
sign.

40
2019/ 2020
D. IMPLEMENTASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

CATATAN PERKEMBANGAN
(Diisi setiap hari)
Tanda
No.
tangan dan
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Hari/Tgl/Jam Evaluasi
nama
Kep
terang
1. Kamis/ 1  Mengukur TTV : TD, Kamis/ S = Ny. M mengatakan masih Ria Utami
Nadi, Suhu, Respirasi cepat lelah, nafas masih sesak
19-09-2019 19-09-2019 dan bertambah sesak ketika
 Mengauskultasi nadi beraktivitas
09.20 wib (frekuensi, dan irama 09.35 Wib
jantung) O = Gambaran EKG : CHF FC
 Meninggikan kaki, dan III, TTV : TD : 110/70 mmHg

menghindarkan tekanan Nadi : 88x/menit, irama jantung
pada daerah lutut irreguler
 Berkolaborasi untuk Pernafasan : 28x/menit
pemberian pengobatan Posisi kaki pasien lebih tinggi
Suhu : 36,8oC, pasien tampak

41
2019/ 2020
masih sesak
A = Penurunan Curah Jantung
P = intervensi dilanjutkan :
mengkaji TTV sebelum dan
sesudah Aktivitas, mengatur
posisi semi fowler
2 Kamis/ 2  Mengkaji fungsi Kamis/ S = Pasien mengatakan masih Ria Utami

pernafasan dengan irama sesak dan sulit bernapas.
19-09-2019 napas : irreguler dengan 19-09-2019
RR : 28 x/i. O = Pasien tampak sesak napas,
09.35 wib 09.45 Wib masih batuk tetapi tidak
 Meninggikan kepala klien berdahak.
dengan mengatur posisi
tempat tidur 30-45o Posisi semi fowler
Mengajarkan klien latihan Frekuensi nafas 26 x/i.
napas dalam
Terpasang oksigen nasal kanul
 Memberikan oksigen 3L/I
tambahan melalui nasal
kanul sebanyak 2-3l/i A = Masalah belum teratasi :
Ketidakefektifan Pola Nafas

42
2019/ 2020
P = Intervensi dilanjutkan
Kaji fungsi pernapasan seperti

bunyi napas kecepatan dan
kedalaman.
Tinggikan kepala 30-45o
Ajarkan dan berikan dorongan

penggunaan tehnik pernapasan
diafragmatik
Berikan oksigen tambahan

melalui nasal sesuai indikasi.

3. Kamis/ 3 Mengkaji kemampuan Kamis/ S = pasien mengatakan masih Ria Utami
pasien sejauh mana dapat sesak bila beraktivitas
19-09-2019 beraktivitas dan aktivitas 19-09-2019
yang dapat dilakukan tanpa 09.50 wib Pasien mengatakan badan masih
09.45 wib lemah
menambah beban kerja
jantung O = pasien tampak sesak, letih,

Mengkaji penyebab dan tidak bersemangat
kelemahan umum A = masalah belum teratasi :

43
2019/ 2020

Mengevaluasi peningkatan intoleransi aktivitas
toleransi terhadap aktivitas
P = lanjutkan intervensi :
Berkolaborasi untuk
mengikutkan pasien rehabilitasi
jantung, memantau pola nafas
yang abnormal

Jum’at 1 Mengukur TTV sebelum Jum’at S = Pasien mengatakan masih Ria Utami
dan sesudah aktivitas : sesak bila beraktivitas berjalan
20-09-2019 mengukur RR sebelum 20-09-2019 menuju toilet
14.30 pasien berjalan kekamar 14.40
mandi dan sesudah kembali O = Pasien tampak sesak
dari kamar mandi RR sebelum beraktivitas : 24x/i

Mengatur posisi semi RR sesudah beraktivitas : 27x/i
fowler : meninggikan
tempat tidur bagian kepala A = Masalah belum teratasi :
30-45o Penurunan Curah Jantung

Mengkaji keadaan kulit P = Lanjutkan Intervensi :
(sianosis atau pucat):
Berkolaborasi dengan dokter
mengamati warna kulit dan
sesuai indikasi
membran mukosa bibir

44
2019/ 2020

Jum’at 2 Melakukan pengkajian Jum’at S : Pasien mengatakan masih Ria Utami
terhadap irama sesak ketika beraktivitas
20-09-2019 pernapasan. 20-09-2019
O : Pasien tampak sesak napas
14.35 
Meninggikan kepala klien 14.40 setelah berjalan dari toilet
dengan mengatur posisi
tempat tidur 30-40o dan Posisi semi fowler
mengatur posisi klien. RR 24 x/i.

Mengajarkan klien latihan Oksigen kadang dipasang,
napas dalam kadang tidak

Memberikan oksigen A : Masalah belum teratasi :
tambahan melalui nasal Ketidakefektifan pola nafas
sesuai indikasi.
P : Lanjutkan intervensi :
pengaturan posisi dan pemberian
oksigen

Jum’at 3 Memantau pola nafas yang Jum’at S = Pasien mengatakan ketika Ria Utami
abnormal : sesak nafas beraktivitas sesak sudah
20-09-2019 (RR), dan adanya 20-09-2019 berkurang
14.45 pernafasan cuping hidung 14.47 O = RR : 24x/i

Berkolaborasi untuk
mengikutkan pasien Pasien tampak tidak memakai
rehabilitasi jantung

45
2019/ 2020
oksigen
A : masalah teratasi sebagian :

intoleransi aktivitas
P : lanjutkan intervensi :
Memberikan bantuan dalam

beraktivitas untuk pemenuhan
kebutuhan perawatan diri sesuai
indikasi

Sabtu 1 Berkolaborasi dengan Sabtu S = Pasien mengatakan sesak Ria Utami
dokter pemberian obat : ketika berkativitas sudah
21-09-2019 21-09-2019 berkurang
Athor Vastatine 1x2 mg
14.35 Wib 14.45 Wib O = RR : 23x/i
Clopidogrel 1x75 mg
Pasien tidak terpasang Oksigen
Tanapres 1x5 mg
A : Masalah teratasi sebagian :
Concor 2x2,5 mg Penurunan Curah Jantung
Sprionolacton 1x100 mg P : Lanjutkan Intervensi :
Kolaborasi dalam pemberian

46
2019/ 2020
obat

Sabtu 2 Mengatur posisi pasien Sabtu S = pasien mengatakan sesak Ria Utami
semi fowler : meninggikan hanya kadang-kadang
21-09-2019 tempat tidur bagian kepala 21-09-2019
30-45o O = pasien tampak tidak
14.40 Wib 14.40 Wib terpasang Oksigen
A : Masalah teratasi sebagian :

pola nafas tidak efektif
P : intervensi dilanjutkan :
Pengaturan posisi pasien dan

penyiapan peralatan oksigen
ketika dibutuhkan

Sabtu 3 Membantu pasien ketika Sabtu S = pasien mengatakan ketika Ria Utami
berakivitas : misalnya beraktivitas sesak sudah
21-09-2019 menyisir rambut, berjalan 21-09-2019 berkurang
14.40 Wib menuju toilet 14.45 Wib O = pasien tampak tenang,
pernafasan dalam batas normal
RR : 23x/i
Pasien tidak terpasang oksigen

47
2019/ 2020
setelah beraktivitas
P = intervensi dilanjutkan :
memberikan bantuan ketika
pasien beraktivitas untuk
memenuhi kebutuhan

48
2019/ 2020
DAFTAR PUSTAKA
Doenges E. Marlynn.2010. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC
Hudak & Gallo. 2002. Keperawatan Kritis. Edisi IV Vol. 1. Jakarta : ECG
Masjoer, Arif M,dkk,2001.Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3:Media Aesculapius

Fakultas kedokteran universitas Indonesia : Jakarta.
Nanda. 2015. Diagnosis keperawatan defenisi dan klasifikasi 2015-2017. Jakarta :

EGC
Nursing intervention classification (NIC). 2015. Jakarta : EGC
Nursing outcomes classification (NOC). 2015. Jakarta : EGC
Price, Sylvia A, et al. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Jakarta: EGC
Smeltzer & Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8. Jakarta :
EGC

Askep Lengkap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Lengkap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

Praktek Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

Masalah kesehatan yang utama pada negara berkembang ataupun

menjadi penyebab utama kematian di dunia (Yancy, 2013; Depkes, 2014).

Data World Health Organization (WHO) menunjukkan 17,5 juta orang di

kematian di seluruh dunia. Dari seluruh kematian akibat penyakit

kardiovaskuler 7,4 juta (42,3%) di antaranya disebabkan oleh Penyakit

Prevalensi penyakit gagal jantung di Indonesia diperkirakan mencapai

memiliki prevalansi tertinggi adalah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta

yaitu 0,25% (Depkes, RI 2014; PERKI, 2015). Meningkatnya prevalensi

tersebuat akan menimbulkan masalah penyakit seperti kecacatan serta

memberikan masalah di masyarakat dan negara (Depkes RI, 2014, Ziaeian,

RIA UTAMI YULIANI, S. Kep | 1913972

Gagal jantung kongestif akan mengakibatkan cairan tertumpuk di

alveoli karena tergangunya fungsi pulmonal. Keadaan tersebut menjadikan

suplai oksigen terganggu karena tidak maksimalnya jantung untuk

memompakan darah. Selain itu, akan terjadi perubahan pada otot-otot

respiratori sehingga mengakibatkan suplai oksigen ke seluruh tubuh menjadi

terganggu sehingga terjadilah dyspnea (Johnson, 2008; Wendy, 2010).

mengalami dyspnea yang berhubungan dengan aktivitas sehingga CHF dibagi

menjaid 4 kategori sesuai dengan tanda dan gejalanya (Johnson, 2010;

dengan aktivitas minimal. Pasien sadar akan mengalami kegagalan dalam

mengambil nafas yang cukup. Hipoksemia menyebabkan dyspnea pada

memiliki hubungan langsung dengan yang dibangkitkan tekanan darah

kapiler pulmonal atau hemodinamik lainnya (Alkan,etc 2017). Dyspnea

beberapa mekanisme perifer termasuk kelelahan otot pernafasan, peningkatan

area kematian fisiologis, peningkatan resistensi saluran napas, disfungsi

endotel, metabolisme otot rangka abnormal.

Perawat mempunyai tugas untuk menyelesaikan masalah pasien

dengan tindakan mandiri ataupun kolaborasi dalam pemberian asuhan

keprawatan yang komprehensif Jika masalah ini tidak di selesaikan, maka

RIA UTAMI YULIANI, S. Kep | 1913972

jantung, sudah disusun pedoman terapi medikamentosa maupun

nonmedikamentosa sebagai petunjuk dan rekomendasi bagi dokter dalam

memberikan terapi. Pedoman yang ada di Indonesia mengacu pada pedoman

yang dikeluarkan oleh European Society of Cardiology (ESC) dan The

American College of Cardiology-American Heart Association (ACC-AHA),

berdasarkan “evidence-based medicine” dari berbagai penelitian yang telah

dilakukan sampai saat ini. Di dalam pedoman tersebut, obat-obatan yang

tingkatan rekomendasi (class) dan kepercayaan (evidence).

Ada 3 bentuk glikosida jantung, digoksin, digitoksin, dan folia

sedangkan digitoksin dan folia digitalis tidak digunakan lagi. Penggunaan

200 tahun.8Digoksin merupakan obat yang sering diresepkan oleh dokter,

RIA UTAMI YULIANI, S. Kep | 1913972

Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan secara

komprehensif pada Ny. M dengan CHF di Ruang Al-Marwah RSI Ibnu

a. Melakukan pengkajian pada Ny. M dengan CHF

b. Merumuskan dan menegakkan diagnosa keperawatan pada Ny. M

c. Menyusun intervensi keperawatan pada Ny. M dengan CHF

d. Melaksanakan implementasi keperawatan pada Ny. M dengan CHF

e. Melaksanakan evaluasi pada Ny. M dengan CHF

RIA UTAMI YULIANI, S. Kep | 1913972

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

Gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang

adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi

(Smletzer, 2002). Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi

dimana jantung mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi

mengakibatkan peregangan ruang jantung (dilatasi) guna menampung darah

lebih banyak untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau mengakibatkan otot

memompa dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons dengan

tubuh klien menjadi bengkak (congestive) (Udjianti, 2010).

Gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu keadaan patofisiologis berupa

memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/ kemampuannya hanya ada