BENTUK DOKUMENTASI

SOAPIE, SOAPIER DAN SOAPIED

Mata Kuliah: Dokumentasi Kebidanan

Dosen Pengampu: Ibu Nuryani, SSiT., M.Kes

DisusunOleh:

Lintang Dwi Ariyanty ( P27824219035 )

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

JURUSAN KEBIDANAN

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN KAMPUS MAGETAN

MAGETAN

2020

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat-Nya
kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah yang berjudul “Bentuk Dokumentasi
SOAP, SOAPIE, SOAPIER DAN SOAPIED”. Makalah ini disusun untuk
memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi kebidanan di Poltekkes Kemenkes Surabaya
Prodi DIII Kebidanan Kampus Magetan. Dalam penyusunan makalah ini, kami
mengucapkan terimakasih sedalam-dalamnya kepada:
1. Teta Puji Rahayu, S.ST., M.Keb selaku Kaprodi Kebidanan Kampus Magetan
2. Ibu Nuryani, SSiT., M.Kes selaku dosen pengampu mata kuliah Dokumentasi
Kebidanan
3. Semua pihak yang berkontribusi dalam penyusunan makalah ini
Kami menyadari bahwa penyelesaian makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, baik
dalam segi pembahasan, penulisan, dan penyusunan. Oleh karena itu, kami mengharapkan
kritik dan saran dari dosen pembimbing mata kuliah Dokumentasi Kebidanan untuk
menyempurnakan makalah ini.

Magetan, Agustus 2019

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul

Kata Pengantar..............................................................................................................................ii

Daftar Isi........................................................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang........................................................................................................................4

1.2. Rumusan Masalah...................................................................................................................4
1.3. Tujuan.....................................................................................................................................4

BAB II PEEMBAHASAN

2.1 Metode SOAP………………………………………………………………………………..5

 Contoh Kasus……………………………………………………………………....6
2.1. Metode SOPIE.......................................................................................................................7
 Contoh Kasus............................................................................................................8
2.2. Metode SOPIER....................................................................................................................9
 Contoh Kasus............................................................................................................10
2.3. Metode SOPIED....................................................................................................................11
 Contoh Kasus............................................................................................................12

BAB III PENUTUP

3.1. Kesimpulan.......................................................................................................................19
3.2. Saran ................................................................................................................................19

DAFTAR PUATAKA..................................................................................................................20

iii
 4

BAB I
PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG
Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi
tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan
oleh petugas kesehatan (Bidan,dokter,perawat dan petugas kesehatan lain). Salah satu
upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan
adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan
dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan,
sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data
penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang syah.
Tujuan akhir dari Makalah  ini adalah memberikan pengetahuan pada mahasiswa
mengenai dokumentasi, SOAP, SOAPIE, SOAPIER, SOAPIED, Dengan memahami
pendokumentasian di atas sebagai satu metode rekam medis yang diintisarikan dari
manajemen proses asuhan kebidanan dengan demikian rekan mahasiswa akan mampu
menerapkan pendokumentasian pada saat memberikan pelayanan atau asuhan kebidanan.

B. RUMUSAN MASALAH
1.   Apa yang dimaksud dengan pendokumentasian dengan metode SOAP
 2. Apa yang dimaksud dengan pendokumentasian dengan metode SOAPIE.

3.   Apa yang dimaksud dengan pendokumentasian dengan metode SOAPIER.

 4.  Apa yang dimaksud dengan pendokumentasian dengan metode SOAPIED.

C.    TUJUAN
1.      Untuk memenuhi tugas dokumentasi kebidanan.
2 . Untuk mengetahui pendokumentasian dengan metode SOAP..
2.      Untuk mengetahui pendokumentasian dengan metode SOAPIE.
3.      Untuk mengetahui pendokumentasian dengan metode SOAPIER.
4.      Untuk mengetahui pendokumentasian dengan metode SOAPIED.

4
 5

BAB II
PEMBAHASAN

2.1. METODE SOAP

S : Subyektif
Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi
pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau
ringkasan yang berhubungandengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu
dibagian data dibelakang S diberi tanda”Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak
kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan
untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.Catatan ini menggambarkan
pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I
Varney.
O : Obyektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosa. Dataphisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil
laboratorium, sinar X,rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini.Apa yang
diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan
ditegakkan.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien,
hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data
fokus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.
A : Assesment
Analisa atau assesment pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan
berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan
disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik
subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses
pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan
menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil
tindakan yang tepat. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan
interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi :
a.       Diagnosa/masalah2.
b.      Antisipasi diagnosa/masalah.
c.       Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau
rujukan.Sebagai langkah II, III dan IV Varney
P : Planning
Planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan
datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau

5
 6

menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu

dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang

6
 7

diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses
persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi
atau rujukan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan
evaluasi perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V Varney. Perencanaan ini
meliputi :
-    Rencana konsultasi
-    Rencana tes diagnostic/laboratorium.
-    Rencana rujukan (bila diperlukan).
-    Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling.
-    Rencana follow up/tindak lanjut.

7
 8

CONTOH KASUS SOAPIER

ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU HAMIL NORMAL G1P00000
USIA KEHAMILAN 31-32 MINGGU
DI BPM Ny. Nurul,Amd.Keb
Ds Sugihwaras

S= Data subyektif
1. Biodata
Istri                              Suami
Nama                           :     Ny. A                           Tn. B
Umur                           :     25 tahun                       30 tahun
Agama                         :     Islam                            Islam
Pendidikan                  : SMA                               SMA
Suku/ Bangsa              :     Jawa/ Indonesia          Jawa/ Indonesia
Pekerjaan                     :     IRT                              Wiraswasta
Penghasilan                 :     -                                   Rp 1.000.000,00/bln
No. HP                        : 085203073783                082336860803
Status marital              :     Menikah                      Menikah
Pernikahan ke              :     1                                  1
Lama menikah             :     10 bulan                      10 bulan
Usia menikah              :     24  tahun                     29 tahun
Alamat : Nganjuk

2. Keluhan Utama
Ibu mengeluhkan sering kencing dimalam hari.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC,
hepatitis, malaria, dan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti
jantung, darah tinggi, ginjal, dan kencing manis.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

8
 9

Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti TBC,

hepatitis, malaria, dan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti
jantung, darah tinggi, ginjal, dan kencing manis. Ibu mengatakan tidak
merokok, minum jamu-jamuan, dan minum-minuman keras.

4. Riwayat Kebidanan
a. Haid
1) Menarche : 14 tahun
2) Siklus : ±30 hari
3) Lamanya : 5-6 hari
4) Banyaknya : 2-3x ganti pembalut/hari
5) Desmenorhoe : Tidak ada keluhan saat menstruasi
6) Sifat Darah : Berwarna merah, encer, tidak menggumpal,
dan berbau anyir.
7) Teratur/tidak : Teratur

c. Riwayat Kehamilan, Nifas, dan Persalinan yang Lalu

d. Riwayat Kehamilan Sekarang G1P00000

1) HPHT : 17 April 2019

2) Usia Kehamilan (UK) : 32 minggu

3) Taksiran Persalinan (TP) : 21 Januari 2020

4) Gerakan Janin : Ibu mengatakan janin sering bergerak

5) Keluhan Saat Hamil Muda : Mual, muntah, pusing, malas bekerja,dan cepat
lelah.

6) ANC : Telah dilakukan sebanyak 7 kali

ANC : 2x di bidan

Keluhan : Ibu mengatakan pusing, cepat lelah serta tidak nafsu makan

9
 10

Terapi : a) Tablet vitamin B komplek 2X1 tablet/hari

b) Kalsium laktat 1X1 tablet/hari

c) Asam folat 1X1 tablet/hari

Anjuran : - Banyak istirahat

- Makan makanan yang diinginkan

b) Pada Trimester II

ANC : 3X di bidan

Keluhan : Tidak ada keluhan

Terapi : Tablet Fe 1X1/hari

Anjuran : Makan makanan yang bergizi

c) Pada Trimester III

ANC : 2X di bidan

Keluhan : sering kencing dan nyeri perut bagian bawah

Terapi : tablet Fe 1x1/hari, vitamin

Anjuran : Istirahat yang cukup

7) Imunisasi TT : 3 kali :

TT1 pada saat sebelum menikah

TT2 pada pada kehamilan pertama, UK 20 minggu

TT3 pada kehamilan sekarang, UK 32 minggu

8) Obat yang dikonsumsi : Obat (Ibu hanya mengonsumsi obat tambah darah
yang diberikan petugas kesehatan)

Jamu (Ibu tidak mengonsumsi jamu-jamuan)

d. Riwayat Kehamilan, Nifas, dan Persalinan yang Lalu

10
 11

-
e. Riwayat Keluarga Berencana
Ibu mengatakan belum pernah KB dan belum merencanakan akan memilih KB apa
setelah persalinan nanti

4. Pola Kebiasaan

a. Nutrisi

1. Sebelum hamil ibu makan 3-4 x , porsi sedang dengan komposisi nasi,
sayur (bayam, kacang panjang, wortel, kol, sawi, kangkung, dll), lauk
(tahu, tempe, telur, ikan), buah (papaya, jeruk, pisang, dll) dan air putih
5-6 gelas/hari

2. Selama hamil ibu makan 3-4x , porsi sedang dengan komposisi

nasi,sayur dan lauk serta susu ibu hamil 1x sehari dan minum air putih
kurang lebih 10 gelas/hari.

b. Eliminasi

1. Sebelum hamil BAK 5-6/hari warna kuning jernih, bau khas,BAB 1x

/hari warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek,bau khas.

2. Selama hamil BAK 6-7x/hari warna kuning jernih,bau khas BAB 1x/hari,
warna kuning kecoklatan, konsistensi kasar atau keras, bau khas. BAK
lebih sering sejak memasuki kehamilan 8 bulan yaitu 7-8 kali pada siang
hari. Malam hari 3-4x, warna kuning jernih dan merasa terganggu BAB 1
kali sehari pada pagi hari bangun tidur, konsistensi lunak, warna kuning
kecoklatan, tidak ada keluhan.

c. Istirahat

Ibu istirahat siang hari kurang lebih 1-2 jam , makan kurang lebih 6-7 jam
dan tidak ada keluhan

11
 12

d. Aktivitas

1. Sebelum hamil : Ibu tidak pernah melakukan olahraga fisik apapun,

kegitan ibu sehari-hari dirumah adalah memasak, bersih-bersih rumah,
menyapu, mengepel, mencuci dan pekerjaan rumah tangga lainnya.
2. Selama hamil : Ibu tetap mengerjakan pekerjaan rumah tangga namun
tidak terlalu berat dan melelahkan. Setiap pagi ibu melakukan jalan
santai selama + 30 menit.

e. Personal Hygene

1. Sebelum hamil : Ibu mandi 2 kali sehari dengan sabun dan air bersih,
gosok gigi 3 kali sehari dengan pasta gigi dan sikat gigi, cuci rambut 2
hari sekali dengan sampoo dan air bersih dan ganti baju setiap mandi /
bila kotor.
2. Selama hamil : Trimester I : Ibu mandi 2 kali sehari dengan sabun dan
air bersih, gosok gigi 3 kali sehari dengan pasta gigi dan sikat gigi, cuci
rambut 2 hari sekali dengan sampoo dan air bersih dan ganti baju setiap
mandi.
3. Trimester II : Ibu mandi 2 kali sehari dengan sabun dan air bersih, gosok
gigi 3 kali sehari dengan pasta gigi dan sikat gigi, cuci rambut 2 hari
sekali dengan sampoo dan air bersih dan ganti baju setiap mandi atau
bila kotor.
4. Trimester III : Ibu mandi 2 kali sehari dengan sabun dan air bersih,
gosok gigi 3 kali sehari dengan pasta gigi dan sikat gigi, cuci rambut 2
hari sekali dengan sampoo dan air bersih dan ganti baju setiap mandi /
bila kotor.

3. Pola Psikososial dan Spiritual

Ibu, suami, dan keluarga sangat Bahagia dengan kehamilan ini, ibu selalu
berdoa agar diberi kesehatan pada diri dan janinnya. Ibu juga berdoa agar
persalinannya nanti mudah dan lancar.

4. Latar Belakang Sosial Budaya

12
 13

Ibu tidak pernah pijat perut dan tidak pernah ke dukun untuk memerksakan
kehamilannya tidak ada tradisi minum rumput Fatimah dan tidak ada
pantangan.

5. Riwayat Ketergantungan.

Sebelum dan selama hamil ibu tidak tergantung pada jenis obat-obatan tertentu,
tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang, tidak minum kopi, dan tidak
minum-minuman keras. Ibu tidak merokok suami juga tidak merokok.

6. Latar Belakang Sosial Budaya

Ibu mengatakan dalam keluarga ibu tidak ada kebiasaan periksa dan pijat perut
ke dukun, minum jamu-jamuan, minum ramuan, dan pantang terhadap makanan
tertentu. Tidak ada kebiasaan minum ramuan seperti rumput fatimah untuk
mempercepat proses persalinan, tidak ada kebiasaan memberi ramuan pada
pusar bayi setelah bayi lahir. Hanya ada syukuran 3 bulanan da 7 bulanan.

O= Data Objektif

a. Pemeriksaan Umum

1. Keadaan umum baik, kesadaran komposmentis, cara jalan baik tidak ada
kelainan.

2. Vital Sign

TD = 120/80 mmHg S= 36,5 C

N = 80 x/ menit R = 20 x/ menit

3. Antopometri

TB = 160 cm

BB Sebelum Hamil = 52 kg

BB sekarang = 56 kg

IMT= BB/TB = 56/1,6²= 56/2,56= 21,87

Rekomendasi kenaikan 0,5-0,8 kg/mmhg

13
 14

- Normal 19,8-2,6

- Kurus < 19,8

- Obesitas > 29

- LILA = 28 cm

b. Pemeriksaan Khusus

1. TFU MC Donald = 28 cm

TBJ ( Johnson- Tausack) = ( TFU-12) x 155

= (28-12) X 155

= 18 x 155

= 2780 gr

2. Palpasi

Leopold I : TFU pertengahan pusat px fundus teraba bagian yang lunak

tidak melenting

Leopold II : Situs membujur, bagian kanan teraba bagian keras memanjang

seperti papan, sebelah kiri teraba bagian kecil janin

Leopold III : Perut bawah teraba keras, bundar ( masuk)

Leopold IV : Divergen kepala masuk PAP

3. Auskultasi

DJJ + 140 x/menit Punctum maksimum 1 jari kanan bawah pusat

4. Percusi

- Reflek patella

Reflek tendon baik, tidak berlebihan dan tidak cepat (+/+)

5. Pemeriksaan panggul

Distansia Spinarum : 25 cm

14
 15

Distansia Cristarum : 28 cm

Distansia Boudelog : 19 cm

Lingkar panggul : 84 cm

6. Pemeriksaan Penunjang

 Golongan Darah = O

 HB 9 gr%

 Protein urine (-)

 Glukosa (-)

A= Assesment
G1P00000,usia 25 tahun UK 31-32 Minggu, tunggal, hidup, intrauterine, situs bujur,
habitus fleksi, puka, preskep,ukuran panggul luar normal, ku ibu dan janin baik,dengan
masalah sering kencing pada malam hari, Prognosa baik.

1.      Jelaskan penyebab terjadinya sering kencing dan fisiologis pada trimester III.
R/ Untuk mengurangi kecemasan ibu dan ibu mampu beradaptasi dengan perubahan
fisiologis tersebut.
2.      Jelaskan tentang body mekanik.
R/ Menghindari ketegangan otot akibat sikap tubuh yang salah.
3.      Ajarkan pada ibu upaya untuk mengurangi frekwensi kencing.
a.       Hindari minuman yang mengandung diuretic alamiah seperti kopi,cola yang
mengandung cafein dan teh
R/Dapat meningkatkan penyerapan urine di nefron dan ginjal.
b.      Banyak minum pada siang hari,kurangi minum pada malam hari.
R/ Menghindari sering kencing pada malam hari sehingga ibu bisa tidur nyenyak.
c.       Menghindari makan buah berair pada malam hari
R/ Mengurangi produksi air
4.      Tidak menunda BAK
R/ Meningkatkan relaksasi dan memperlancar eliminasi

15
 16

5.      Setelah BAK,ganti celana dalam

6.      R/ Menjaga kebersihan genetalia.

P= Perencanaan

Diagnosa      :  Ibu G1P00000,usia 25 tahun, UK 31-32 minggu, tunggal, hidup,

intrauterine, situs bujur, habitus fleksi, puka, preskep, KU ibu dan janin
baik.
Tujuan          :  Kondisi ibu dan janin baik sampai melahirkan.
 
Intervensi     :

1.   Jelaskan hasil pemeriksaan kepada Ibu

R/ Ibu mengetahui keadaan diri dan janinnya sehingga ibu bisa kooperatif dengan tindakan
yang dilakukan oleh petugas
2.   Jelaskan pada Ibu tentang kebutuhan dasar Ibu Hamil
-      Nutrisi                                           -   Aktivitas   
-      Eliminasi                                       -   Rekreasi
-      Istirahat                                         -   kehidupan seksual
-      Personal hygiene
R/ Terpenuhinya kebutuhan dasar bagi Ibu hamil akan menunjang tercapainya ku yang
baik bagi Ibu dan janin
3.    Jelaskan pada Ibu tentang keluhan-keluhan yang sering muncul pada kehamilan TM III
dan cara mengatasinya
R/ Ibu akan lebih siap mendapati keluhan seperti yang telah dijelaskan dan mampu
mengatasi
4.   Beritahu Ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan
R/ Ibu dapat mengetahui dan mengerti sehingga dapat memberikan deteksi dini terhadap
kondisi tubuhnya
5.   Berikan tablet tambah darah dan kalsium
R/ Untuk menunjang kecukupan Hb dan kalsium pada tubuh Ibu selama kehamilan dan
persiapan persalinan
6.   Berikan Brosur mengenai perawatan payudara dan senam hamil, minta ibu untuk
melakukannya di Rumah
R/ Perawatan payudara akan mempersiapkan laktasi yang baik, senam hamil akan
memudahkan proses persalinan.
7. Anjurkan untuk kontrol 2 minggu kemudian atau sewaktu-waktu bila ada keluhan.

16
 17

2.2. METODE SOAPIE

S : Subyektif
Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi
pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau
ringkasan yang berhubungandengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu
dibagian data dibelakang S diberi tanda”Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak
kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan
untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.Catatan ini menggambarkan
pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I
Varney.
O : Obyektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosa. Dataphisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil
laboratorium, sinar X,rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini.Apa yang
diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan
17
 18

ditegakkan.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien,

hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data
fokus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.
A : Assesment
Analisa atau assesment pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan
berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan
disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik
subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses
pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan
menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil
tindakan yang tepat. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan
interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi :
a.       Diagnosa/masalah2.
b.      Antisipasi diagnosa/masalah.
c.       Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau
rujukan.Sebagai langkah II, III dan IV Varney
P : Planning
Planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan
datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau
menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu
dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang

18
 19

diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses
persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi
atau rujukan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan
evaluasi perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V Varney. Perencanaan ini
meliputi :
-    Rencana konsultasi
-    Rencana tes diagnostic/laboratorium.
-    Rencana rujukan (bila diperlukan).
-    Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling.
-    Rencana follow up/tindak lanjut.
I : Implementasi
Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah,
keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien
kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu,
pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi
pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.Catatan ini
sebagai langkah VI Varney
E : Evaluasi
Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah
diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil
yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak
tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif
sehingga dapat mencapai tujuan. Catatan ini sebagai langkah VII Varney.
 20

 Contoh SOAPIE

Ny. A berumur 25 tahun datang ke PMB untuk periksa hamil tanggal 21 November 2019
ini adalah kehamilan yang pertama, HPHT : 17-04-2019 Ibu mengatakan Ingin
memeriksakan kehamilannya. Dari hasil pemeriksaan ditemukan TD: 120/80 mmHg, N :
80x/menit, S : 36C, RR : 20x/menit, Hb : 9 gr/dl, kunjungtiva pucat dan DJJ 140x/menit
positif, teratur (12-11-12), Punctum maksimum 1 jari kanan bawah pusat

S = Subjektif

 Ny. A umur 25 tahun, periksa hamil tanggal 21 November 2019

 Ingin memeriksakan kehamilannya.
 Diketahui HPHT : 17-04-2019

O = Objektif

 K/U ibu baik, kesadaran composmentis.

 Pemeriksaan TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36C
RR : 20x/menit
 Pemeriksaan fisik Head to toe

Pemeriksaan Palpasi:
Leopold   I = TFU pertengahan pusat px fundus teraba bagian yang lunak tidak
melenting (bokong)

Leopold II = Situs membujur, bagian kanan teraba bagian keras memanjang seperti
papan, sebelah kiri teraba bagian kecil janin

Leopold III = Perut bawah teraba keras, bundar ( masuk) janin sudah tidak dapat
digoyangkan

Leopold IV = Divergen kepala masuk PAP

Pemeriksaan Auskultasi

DJJ : 140x/menit
PM : Positif, teratur (12-11-12), Punctum maksimum 1 jari kanan bawah pusat
 21

 Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 9 gr/dl

A= Assesment 
Ny “A” usia 25 tahun dengan G1P00000 usia 34-35 minggu, tunggal hidup,

intrauterin, situs bujur, halatus fleksi, puki preskep, kepala masuk PAP, KU ibu dan kesan
janin lahir normal, prognosa baik.

P = Planning ( perencanaan). 
1. Menjelaskan tentang persiapan persalinan P4K. Ibu paham dan dapat
2. menyebutkan tentang persiapan persalinan P4K.
3. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu dan bayi sehat. Ibu mengerti
dan terlihat gembira
4. Menjelaskan kebutuhan dasar ibu hamil TM III meliputi: nutrisi, personal hygine,
eliminasi, istirahat atau tidur, aktivitas dan hubungan seksual. Ibu paham dan dapat
menyebutkan mengenai kebutuhan dasar hamil TM III.
5. Menjelaskan tanda bahaya ibu hamil TM III, dengan panduan buku KIA pada hal ?.
Ibu paham dan dapat menyebutkan tanda bahaya kehamilan TM III.
6. Menjelaskan pada ibu tentang tanda awal persalinan, dengan panduan buku KIA
pada hal ?.. Ibu mengerti dan dapat menyebutkan tanda awal persalinan.
7. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi tanggal 05-12-2019 atau
sewaktu-waktu ada keluhan dan tanda-tanda persalinan.
8. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan pada buku KIA.
9. Pada saat kunjungan ulang, lakukan:

a) Evaluasi keluhan ibu.

b) Lakukan pemeriksaan kehamilan sesuai standar.

c) Evaluasi KIE yg sudah diberikan.

I=Implementasi (pelaksanaan rencana tindakan)

1. Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat.
Hasil :Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran yang diberikan
2. Menganjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan
makan dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit. 
Hasil :Ibu mengerti anjuran yang diberikan
3. Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.
 22

Hasil :Ibu menerima anjuran yang diberikan

4. Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet
Hasil :Ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang diberikan 
5. Menganjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.
Hasil :Ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang diberikan  
6. Menganjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan
aktivitas.
Hasil: Ibu mau melaksanakan anjuran yang diberikan
7. Menganjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah
Hbnya sudah naik atau belum.
Hasil : Ibu menerima anjuran yang diberikan
8. Menganjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.
Hasil : Ibu mau melaksanakan anjuran yang diberikan

E = Evaluasi
1. Ibu mengerti hasil pemeriksaan.
2. Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan.
3.  ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi.
4.  Masalah teratasi

2.3. METODE SOAPIER

S : Data Subjektif
segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien.
O : Data Objektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosa. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari
diagnosa yang akan ditegakkan.
A : Analisa/Assesment
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif
maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus
berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering
diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang
dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti
perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat
diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
Kesimpulan yang di ambil berdasarkan data objektif dan subjektif
a.   Diagnosa / masalah
b.   Antisipasi Diagnosa / masalah potensial
c.   Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter
 23

P : Planing/Perencanaan
Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan
tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan
kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien
yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu
pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter.
I : Implementasi      
Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien.
Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan
membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin
menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga
harus berubah.

E : Evaluasi
Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai
keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari
ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat
menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan.
R : Reassessment    
Melakukan pengumpulan data kembali, jika hasil pelaksanaan tindakan tidak sesuai
dengan yang diharapkan.Apakah rencana asuhan akan dirubah.

 Contoh SOAPIER
Pukul 08.00 WIB Pasien “A” ibu tidak mengeluh atau merasakan sakit saat proses
pemeriksaan.

Data:
Data Dasar Daftar Masalah Rencana Intervensi Catatan perkembangan

Data Subjektif: Diagnosa : infeksi luka 1.kaji keadaan luka S: pasien mengeluh nyeri   
Pasien mengeluh    (kontinuitas dari kulit)     sekitar luka ketika di  
nyeri sekitar luka Etiologi:kurang     terhadap adanya       palpasi
ketika di palpasi higienitas mulai dari    :edema,rubor,kalor   O: pada balutan luka terlihat
awal terjadinya luka     ,dolor,fungsi laesa     ada nanah dan berbau
Data Objektif: sampai pada saat 2. anjurka klien untuk A: terjadi infeksi pada luka
pada balutan luka dilakukan perawatan.     tidak memegang P: teruskan perawatan luka
terlihat ada nanah     bagian luka I: basahi luka dengan NaCl
 24

dan berbau 3.merawat luka dengan     0,9 persen sesuaI intruksi

    menggunakan aseptic. E: luka masih bernanah
Dst. R: ganti balutan menjadi 2x
     per hari

   

2.4. METODE SOAPIED

S : Subjektif
a.       Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesis
b.      Berhubungan dengang masalah dari sudut pandang klien (ekspresi kenai
kekhawtiran & keluhannya).
c.       Pada orang yang bisu, dibelakang data diberi tanda “O”dan”X”
O : Objektif
Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, punya laboraturium,
pemeriksaan diagnostik lain dan informasi dari keluarga / org lain.
A : Assessment
Pendokumentasian hasil analisis & interprestasi (kesimpulan) data subjektif &
objektif
1.  Diagnosa / masalah
2.  Antisipasi Diagnosa / masalah potensial
3.   Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter.
P : Planning
Rencana asuhan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data
I : Implementasi
Pelaksanaan tindakan sesuai rencana yang telah disusun
E : Evaluasi
Menilai hasil pelaksanaan tindakan
D: Dokumentasi
Tindakan untuk mendokumentasikan seluruh langkah yang sudah dilakukan.
Urutan kejadian sejak pasien datang ke sebuah institusi pelayanan kesehatan, sampai
pasien pulang (sembuh/pulang paksa).

 Contoh SOAPIED
SUBJEKTIF
 25

     1. Identitas
     a. Ibu
          1)  Nama              : Ny. A
          2) Umur               : 25 tahun
          3)  Agama            : Islam
          4) Suku/Bangsa   : Jawa/Indonesia            4) Suku/Bangsa   : Jawa/Indonesia
          5)  Pendidikan     : SMA
          6) Pekerjaan         : IRT
          7)  No.Telp          : 085606326666
         8) Alamat            : Sugihwaras,Nganjuk
b. Suami
          1)  Nama              : Tn. B
          2) Umur               : 30 tahun      
          3)  Agama            : Islam      
     
          5)  Pendidikan     : SMA    
          6) Pekerjaan         :  Wiraswasta 
          7)  No.Telp          : 082131670184
          8) Alamat            : Sugihwaras Nganjuk

2. Alasan Kunjungan
 Ingin memeriksakan kehamilannya
3. Keluhan Utama
Mengeluhkan sering Kencing di malam hari
Riwayat Menstruasi
Ibu pertama kali haid usia 14 tahun, siklus haid 28-30 hari, lamanya 6-7 hari dan teratur
tiap bulannya, Tidak Ada keluhan
4. Riwayat Menstruasi
Status Perkawinan Sah, Menikah pertama, lamanya 10 bulan, Usia menikah pertama
kali 25 tahun
5. Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT : 17-04-2019 HPL : 21 Januari 2020
ANC pertama umur kehamilan       : 20-21 minggu
6. Riwayat Kesehatan
Tidak ada Riwayat penyakit pada ibu maupun Keluarganya.

OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran                   : Compos Mentis
b. Keadaan Umum        : Baik
Tanda-Tanda Vital    : TD : 120/80 mmHg N : 80x/menit
S : 36C RR : 20x/menit
c. Berat Badan  : 56 Kg
d. Tinggi Badan : 160 cm  
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
1) Muka      : Tidak Pucat
2)  Mata       :Conjungtiva:Tidak,      Sclera: Tidak
3)  Payudara:
                      a) Mamae                                         : Membesar ya dan simetris
                       b) Benjolan/Tumor                          : Tidak/Tidak
 26

                       c) Areola                                          : Hiperpigmentasi : Ya

                       d) Papilla Mamae                             : Menonjol : Ya
                       e) Pengeluaran Kolostrum                : Ya
4) Abdomen : Membesar, tidak ada luka bekas SC, dan gerakan janin ada
b. Auskultasi
                  1) DJJ         : 140x/Menit       
                  2) Intonasi : Kuat
                  3)Punctum Maksimum : 1 Tempat di kuadran kanan bawah pusat
c. Palpasi
Leopold I : TFU pertengahan pusat px fundus teraba bagian yang lunak tidak
melenting
Leopold II: Situs membujur, bagian kanan teraba bagian keras memanjang seperti
papan, sebelah kiri teraba bagian kecil janin
Leopold III: Perut bawah teraba keras, bundar ( masuk)
kepala janin sudah tidak dapat digoyangkan.
Leopold IV: Divergen kepala masuk PAP
Pemeriksaan Penunjang

a. Darah :  Hb        : 9 gr/dl,                    Gol Darah : O

               Rhesus : (-)                                            Dll     : Tidak ada
b. Urine   : Protein : negatif                               Reduksi   : negatif

ASSESSMENT
1. Diagnosis Kebidanan
Ny “A” usia 25 tahun dengan G1P00000 usia 31-32 minggu, tunggal hidup,
intrauterin, situs bujur, halatus fleksi, puki preskep, kepala masuk PAP, KU ibu
dan kesan janin lahir normal, prognora baik.
2. Masalah
Tidak ada.
3. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien: Tidak ada.

PLANNING

           Tanggal : 21 November 2019

           Waktu    : 08.00 WIB

     Oleh       : Bidan Nurul,Amd Keb

1. Menjelaskan tentang persiapan persalinan P4K. Ibu paham dan dapat menyebutkan
tentang persiapan persalinan P4K.
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu dan bayi sehat. Ibu mengerti
dan terlihat gembira
 27

3. Menjelaskan kebutuhan dasar ibu hamil TM III meliputi: nutrisi, personal hygine,
eliminasi, istirahat atau tidur, aktivitas dan hubungan seksual. Ibu paham dan dapat
menyebutkan mengenai kebutuhan dasar hamil TM III.
4. Menjelaskan tanda bahaya ibu hamil TM III, dengan panduan buku KIA pada hal ?.
Ibu paham dan dapat menyebutkan tanda bahaya kehamilan TM III.
5. Menjelaskan pada ibu tentang tanda awal persalinan, dengan panduan buku KIA
pada hal ?.. Ibu mengerti dan dapat menyebutkan tanda awal persalinan.
6. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi tanggal 12-09-2019 atau
sewaktu-waktu ada keluhan dan tanda-tanda persalinan.
7. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan pada buku KIA.
8. Pada saat kunjungan ulang, lakukan:

a) Evaluasi keluhan ibu.

b) Lakukan pemeriksaan kehamilan sesuai standar.
c) Evaluasi KIE yg sudah diberikan..
IMPLEMENTATION

1. Menjalin  hubungan baik pada  ibu dan keluarga serta melakukan informed consent.

2. Memberitahukan pada ibu  hasil pemeriksaan  bahwa pembukaan sudah lengkap
dan saatnya untukibu bersalin.
3. Memberitahukan pada ibu bahwa keadaan ibu dan janin baik.
4. Menawarkan pendamping persalinan pada ibu .
5. Mengatur posisi pasien dengan nyaman tanpa membahayakan janin dengan posisi
dorsal recumben.
6. Memberitahukan informasi kepada ibu tentang proses persalinan.
7. Memberikan makan dan  minum pada ibu agar tidak  lemas dalam mengejan.
8. Menganjurkan untuk berdo’a untuk memperlancar persalinan
9. Memberikan massase dan sentuhan kepada ibu dengan mengelus-elus  tangan dan
perut ibu.
10. Menganjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB setiap menginginkan.
11. Menyiapkan alat partus, alat resusitasi, kelengkapan bayi dan ibu.

EVALUATION

1. Ibu merasa nyaman dengan bidan.

2. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang sudah memasuki masa persalinan,
sehingga ibu tidak kuatir dan resah.
3. Ibu sudah mengetahui kemajuan persalinannya.
4. Ibu ingin didampingi suami dalam menghadapi persalinanya.
5. Ibu sudah memilih posisi persalinannya dengan posisi setengah duduk.
 28

6. Ibu mengetahui keadaannya saat proses persalinan.

7. Ibu bersedia untuk makan dan minum supaya tidak lemas.
8. Ibu melakukan do’a bersama suami.
9. Ibu merasa rileks dalam menghadapi persalinannya.
10. Ibu tidak menahan BAB dan BAK.
11. Bayi lahir spontan,laki-laki,APGAR score 8,ibu inpartu kala III awal.

DOKUMENTATION
Nama : Ny. A
Tanggal Periksa : 21 November 2019
No. register : 111222
Ruang : PMB Bidan NURUL,Amd Keb
Waktu : 08.00 WIB
Wa
S O A P I E
ktu
08.0 Ingin Kesadaran:  Ny “A” 1.Beritahu 1.Memberitahuka 1. Ibu sudah
0 memeri Compos usia 25 hasil n hasil mengetahui
WIB ksakan mentis. tahun pemeriksaan  pemeriksaan ibu. hasil
kehamil Keadaan dengan  pada ibu. 2.Memberikan pemeriksaan
annya. umum 2. arahan kepada ibu ,hasil baik.
G1P000
baik. Menjelaskan 3.Memberikan 2.Ibu
00 usia
Tanda- tentang evaluasi kepada mengerti.
31-32
Ibu tanda vital: persiapan ibu 3.Ibu paham.
dan TD:120/80 minggu, 4. Mengatur 4. Ibu
persalinan
keluarg S:360C tunggal kunjungan ulang mengerti
N:80x/men hidup, P4K. Ibu
a tidak
it paham dan
meliliki
sakit intrauter dapat
RR :
turunan in, situs
20x/menit
bujur, menyebutka
dan
n tentang
sakit halatus
persiapan
yang fleksi,
persalinan
menula
puki P4K.
r
preskep, 3.
kepala Menjelaskan
masuk kebutuhan
PAP, dasar ibu
hamil TM
 29

KU ibu III meliputi:

nutrisi,
dan personal
kesan hygine,
janin eliminasi,
lahir istirahat atau
normal, tidur,
prognor aktivitas dan
a baik hubungan
seksual. Ibu
paham dan
dapat
menyebutka
n mengenai
kebutuhan
dasar hamil
TM III
TB :
160 cm
B: 4.
Menjelaskan
Sebelum
tanda
hamil : 52
bahaya ibu
kg hamil TM
Terakhir III, dengan
periksa panduan
tanggal :7 buku KIA
November pada hal ?.
Ibu paham
2019 : 54
dan dapat
kg
menyebutka
Sekarang :
n tanda
56 kg bahaya
IMT : 21 kehamilan
LILA : 28 TM III.
cm.
 30

5.
TFU Menjelaskan
TFU Mc pada ibu
tentang
Donald: 28
tanda awal
cm
persalinan,
TBJ
dengan
Johanson panduan
Tossec : buku KIA
TFU- pada hal ?..
18x155=27 Ibu mengerti
80 gram dan dapat
menyebutka
n tanda awal
persalinan.
Ibu
terdengar
mendesis,
KU baik,
kesadaran:
composme
nthis. TD:
110/80,
N:80,
R:20, .
S:370C,
kandung
kemih
kosong,
kontraksi
uterus
baik,
lokhea
rubra.
. KU baik,
kesadaran
com,posm
 31

enthis, TD:
110/70,
N:80,
S:360C, R:
20.
Kandung
kemih
kosong,
kontraksi
uterus
baik,
lokhea
rubra.
Positi
f,
teratu
r (12-
11-
12),
freku
ensi
140x/
menit
,
puncu
m
maksi
mum
1 jari
kanan
bawa
h
pusat
 32

Tanggal Pasien Pulang: 21 November 2019

Waktu : 08.00 WIB
Dalam Keadaan : Ibu dan janin sehat dan pulang dengan keinginannya sendiri

TTD

Nurul Amd,Keb
 BAB III
PENUTUP

3.1. Kesimpulan
Dokumentasi kebidanan digunakan sebagai informasi tentang status kesehatan
pasien dan semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan. Dokumentasi
juga berperan sebagai pengumpul, penyimpan, dan desiminasi informasi guna
mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus menerus pada suatu waktu
terhadap sejumlah kejadian.
Bentuk soapier ini lebih tepat digunakan apabila ada perubahan rencana dari pasien
dan proses evaluasi mulai dilakukan. Cara penulisannya adalah sebagai berikut:
S (subjektif)         : segala pernyataan atau keluhan pasien
O (objektif)          : data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan/
kesehatan lain
A (analisis)           : kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif
P (perencanaan)    : rencana yang akan dilakukan terhadap masalah
I (implementasi)   : pelaksanaan dari rencana yang dilakukan
E (evaluasi)          : evaluasi dari pelaksanaan tindakan
R (revisi)              : revisi dari rencana kebidanan yang akan diubah

3.2.   Saran
1.Untuk pembaca :
Di harapkan kritik dari pembaca agar dalam pembuatan makalah selanjutnya bisa
lebih baik lagi.
2. Untuk penulis :
Diharapkan penulis mampu meningkatkan kreatifitas dalam pembuatan makalah
ataupun karya tulis serta dapat menarik minat pembaca.

19
33
 DAFTAR PUSTAKA

Muslihatun, Wafi Nur. 2011. Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta: Fitramaya.

Wildan,Moh Dan A.Aziz Alimul Hidayat.2008.Dokumentasi Kebidanan.Jakarta:Salemba
Medika.
Komariah, k (2005). Perawatan ibu masa nifas dan bayi baru lahir. Jakarta.

20