ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Nomer Register : Tanggal :

Tempat : Jam :

IDENTITAS :
KLIEN : SUAMI/PENANGGUNG JAWAB :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Status : Status :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Alamat : Alamat :

1. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan utama dan alasan datang

2. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan dahulu
b. Riwayat kesehatan sekarang
 Masalah Kardiovaskuler ………… (Jantung)
 Hipertensi, DM, Malaria, HIV / AIDS
c. Riwayat kesehatan keluarga
 Penyakit menular …………… (TBC, dll)
 Penyakit keturunan …………. (DM, HT)
 Riwayat kembar
 Kecacatan

3. Riwayat Perkawinan :
Menikah pada usia : …………. Tahun
Menikah …………………………… kali
Lama menikah : ……………………

4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : …………………………
 Siklus : ………………………… hari
 Lamanya : ………………………… hari
 Jumlah : ….pembalut dalam sehari
 Warna darah : …………………….……
 Keluhan : Dismenorrhea, Leuchorea
b. Riwayat Kehamilan Sekarang :
 G……. P….… A ……
 HPHT : ………………….…. HPL : ………………………
 Umur Kehamilan menurut klien : ………… bulan

Akademi Kebidanan Duta Dharma

 ANC : …………………... kali,
Dimana : ……………………
Tablet Fe : ……………………
Imunisasi TT : ………………..…. kali
 Kebiasaan Ibu : Merokok : ya / tidak
Jamu : ya / tidak
Obat2 an : ya / tidak
 Gerakan janin I kali : ………………………….…….....
 Kekhawatiran yang dirasakan : ……………………….
 Rencana persalinan dimana : …………………………
c. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu :
Kelaina
Umu J BB PB Jns Komp Penolon P’drhan ASI/Susu
Anak UK n
r K L L Persal Persal g Nifas Formula
Bayi

5. Riwayat KB
 Pernah KB : ya / tidak
Bila ya,
KB yang digunakan : ………….…………………...….
Berapa lama : …………………………...……..
Jika sudah tidak KB, alasannya apa ? ……….…………
 Rencana KB yang akan datang …………….….………..

6. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari :

Kebutuhan Sehari – hari Sebelum Hamil Selama Hamil
Pola Nutrisi
Pola Eleminasi
Pola Aktifitas
Pola Istirahat
Personal Hygiene
Pola Seksual

7. Psikososio – spiritual
 Tanggapan ibu terhadap keadaan dirinya secara fisik
 Tanggapan ibu terhadap kehamilannya
 Respon keluarga terhadap kehamilan ibu
 Dukungan apa yang diberikan kepada ibu
 Siapa yang membantu pekerjaan / aktivitas ibu sehari –hari ?
 Pengambilan keputusan dalam kelrg, siapa yang lebih dominan ?
 Pemecahan masalah
 Punya hewan peliharaan : ya / tidak
Apa : ………………….

Akademi Kebidanan Duta Dharma

2. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
 Keadaan Umum :
 Tingkat kesadaran :
 TTV :
TD : ……...mmHg N : ……..x/’ S : …..…˚C RR : ……. x/’
 BB sebelum hamil : ……………… kg
 BB saat ini : ……………… kg
 TB : ……………… cm
 LILA : ………..……. cm
2. Status Present
 Kepala :
Rambut : Jenis rambut, kebersihan rambut, rontok / tidak
Mata : Konjungtiva pucat/merah muda, Sklera kuning/putih
Hidung : Polip / tidak, Bersih / tidak, Sekret ada / tidak
Mulut : Bibir kering/tdk,Gigi caries/tdk, kebersihan rongga mulut
Telinga : Simetris / tidak, Bersih / tidak
Muka : Edema / tidak, Pucat / tidak
 Leher : Kelenjar tyroid membesar / tidak
 Dada : Bentuk simetris / tidak, ada benjolan / tidak
 Mammae : Bentuk simetris / tidak, ada benjolan / tidak
 Perut : Ada bekas operasi / tidak, ada benjolan / tidak
 Ekstremitas atas & bwh : Edema? simetris? kebersihan kuku? Varises?
 Genetalia : Kebersihan, sifillis / tidak, adakah cairan yang keluar
 Anus : Haemoroid / tidak
 Tlg belakang : Skoliosis/Kiposis/Lordosis

3. Status Obstetri
a. Inspeksi
 Muka : cloasmagravidarum ada / tidak
 Mammae
Areola mammae : hyperpigmentasi ada / tidak
Kelj Montgomery : terlihat / tidak
Putting susu : menonjol / tidak
Colostrum : keluar / belum
 Perut
P’besaran perut : sesuai UK? Linea nigra/alba? Striae gravidarum?
 Genetalia : tanda chadwick (ada/tidak)
b. Palpasi
Leopold I : TFU ………………………. Jari
Mc Donald TFU = … cm
Dibagian fundus uteri teraba ………………………..
Leopold II : Dibagian kiri teraba ………………………………….
Dibagian kanan teraba ………………………………
Leopold III : Dibagian bawah teraba ………………………………
Leopold IV : Bagian terbawah Divergen / Convergen
TBJ : ……………………………………………..

Akademi Kebidanan Duta Dharma

 c. Auskultasi
DJJ : ………………. kali / menit
d. Perkusi
Reflek patella kanan dan kiri

4. Data Penunjang
Hasil Pemeriksaan Laborat
Urine Protein, Glukosa urine, HB, dll

3. ASSESMENT/ANALISA/INTERPRETASI DATA, DIAGNOSA, MASALAH

Diagnosa :
Ny. .......... G ……P…...A ……, ……. tahun, ……… minggu
Janin tunggal/ganda, hidup/mati, intra/extra uterine, Letak (sungsang/lintang/
membujur), Presentasi (kepala/bokong), Punggung (kanan/kiri), Divergen/ convergen,
dengan ……………….

4. PLANNING, (pelaksanaannya serta evaluasi akhir)

Tanggal :
Jam :
1. ....................
2. ..................
3. dst

IMPLEMENTASI
Rencana tindakan yang dilakukan dan pelaksanaannya

EVALUASI
Jabaran hasil pelaksanaan diatas

................, .................................

ttd

Nama Petugas

Akademi Kebidanan Duta Dharma

 RANCANGAN FORMAT SOAP
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Nomer Register : Tanggal :

Tempat : Jam :

IDENTITAS :
KLIEN SUAMI / PENANGGUNG JAWAB
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Status : Status :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Alamat : Alamat :

A. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan utama dan alasan datang :

2. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan dahulu
b. Riwayat kesehatan sekarang
Masalah Kardiovaskuler ………… (Jantung)
Hipertensi, DM, Malaria, HIV / AIDS
c. Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit menular …………… (TBC, dll)
Penyakit keturunan …………. (DM, HT)
Riwayat kembar
Kecacatan

3. Riwayat Perkawinan :
Menikah pada usia : …………. Tahun
Menikah …………………………… kali
Lama menikah : ……………………….

4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : …………………………
 Siklus : ………………………… hari
 Lamanya : ………………………… hari
 Jumlah : banyak / sedang / sedikit
 Warna darah : …………………….……
 Dismenorrhea : ada / tidak
b. Riwayat Kehamilan Sekarang :
 G……. P….… A ……

Akademi Kebidanan Duta Dharma

  HPHT : ………………….…. HPL : ………………………
 Umur Kehamilan menurut klien : ……………………………… bulan
 ANC : …………………... kali,
Dimana : ……………………
Tablet Fe : ……………………
Imunisasi TT : ………………..…. kali
 Kebiasaan Ibu : Merokok : ya / tidak
Jamu : ya / tidak
Obat2 an : ya / tidak
 Gerakan janin I kali : ………………………….…….....
 Kekhawatiran yang dirasakan : ……………………….
 Rencana persalinan dimana : …………………………

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

Umur Kompl Kelaina P’drha
Ana Umu J BB PB Jns Penolon ASI/Susu
Keha i n n
k r K L L Persal g Formula
m Persal Bayi Nifas

5. Riwayat KB
 Pernah KB : ya / tidak
Bila ya,
KB yang digunakan : ………….……………….….
Berapa lama : ……………………….……..
Jika sudah tidak KB, alasannya apa? ………………………………..
 Rencana KB yang akan datang …………….…………………………

6. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari :

Mendekati
Kebutuhan Sehari - hari Selama Hamil
persalinan/terakhir
Pola Nutrisi
Pola Eleminasi
Pola Aktifitas
Pola Istirahat
Personal Hygiene
Pola Seksual

7. Psikososio – spiritual
 Tanggapan ibu terhadap keadaan dirinya secara fisik
 Tanggapan ibu terhadap kehamilannya
 Respon keluarga terhadap kehamilan ibu
 Dukungan apa yang diberikan kepada ibu
 Siapa yang membantu pekerjaan / aktivitas ibu sehari –hari ?
 Pengambilan keputusan dalam keluarga, siapa yang lebih dominan ?
 Pemecahan masalah

Akademi Kebidanan Duta Dharma

  Punya hewan peliharaan : ya / tidak
Apa : ………………….

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
 Keadaan Umum
 Tingkat kesadaran
 TTV :
TD : …..mmHg N : ….…x/’ S : .…˚C RR : …. x/’
 BB sebelum hamil : ……………… kg
 BB saat ini : ……………….kg
 TB : ……………… cm
 LILA : ………..……. cm

2. Status Present
 Kepala :
Rambut : Jenis rambut, kebersihan rambut, rontok / tidak
Mata : Konjungtiva anemis / tidak, Sklera ikterik / tidak
Hidung : Polip / tidak, Bersih / tidak, Sekret ada / tidak
Mulut : Bibir kering / tidak, Gigi caries / tidak, Kebersihan rongga
mulut
Telinga : Simetris / tidak, Bersih / tidak
Muka : Edema / tidak, Pucat / tidak
 Leher : Kelenjar tyroid membesar / tidak
 Dada : Bentuk simetris / tidak, ada benjolan / tidak
 Mammae : Bentuk simetris / tidak, ada benjolan / tidak
 Perut : Ada bekas operasi / tidak, ada benjolan / tidak
 Ekstremitas :
Atas&bawah : Edem/tidak, simetris/tidak, kebersihan kuku, varises/tidak
 Genetalia : Kebersihan, sifillis / tidak, adakah cairan yang keluar
 Anus : Haemoroid/tidak
 Tulang blkg : Skoliosis/tidak, Kiposis/tidak, Lordosis/tidak

3. Status Obstetri
a. Inspeksi
 Muka : cloasmagravidarum ada / tidak
 Mammae
Areola mammae : hyperpigmentasi ada / tidak
Kelj Montogemery : terlihat / tidak
Putting susu : menonjol / tidak
Colostrum : keluar / belum
 Perut
P’besaran perut : ssi umur keham/tidak, Linea nigra (ada/tdk ),
Linea alba (ada / tdk), Striae gravidarum
(ada / tidak)
 Genetalia : tanda chadwick ( ada / tidak )

Akademi Kebidanan Duta Dharma

 b. Palpasi
Leopold I : TFU ………………………. Jari
Fundus uteri teraba …………………………
Leopold II : Dibagian kiri teraba ………………………….
Dibagian kanan teraba ………………………
Leopold III : Dibagian bawah teraba ………………………
Leopold IV : Bagian terbawah Divergen / Convergen
TBJ : …………………………………………………
c. Auskultasi
 DJJ : …………….…. kali / menit
 His :
Lamanya : ……………...…kali / detik
Frekuensi : …………..…… kali / menit
d. Perkusi
Reflek patella kanan dan kiri

e. Vaginal Toucher (VT)

 Pembukaan : …………... cm
 KK : +/-
 Effisement : ……………. %
 Presentasi : ……………..
 Penurunan : Hodge ……., …… / ……

4. Data Penunjang
Hasil Pemeriksaan Laborat : Urine Protein, Glukosa urine, HB, dll

C. ASSESMENT / ANALISA / INTERPRETASI DATA, diagnosa, masalah

Diagnosa :
Ny. ..... G ……P…...A ……, ……. tahun, ……… minggu, inpartu kala I fase (laten /
aktif)
Janin tunggal / ganda, hidup / mati, intra / extra uterine, Letak (sungsang / lintang /
membujur), Presentasi (kepala / bokong), Punggung (kanan / kiri), Divergen /
convergen

D. PLANNING / PERENCANAAN, pelaksanaannya serta evaluasi akhir

Tanggal : Jam :
Rencana tindakan persiapan yang dilakukan saat itu dan pelaksanaannya.
1. .......
2. ......

IMPLEMENTASI
Rencana tindakan yang dilakukan dan pelaksanaannya

EVALUASI
Jabaran hasil pelaksanaan diatas

Akademi Kebidanan Duta Dharma

 MEKANISME PERSALINAN

Pemantauan kemajuan persalinan dan asuhan didokumentasikan dengan metode SOAP

PARTOGRAF

Partograf diisi sesuai dengan keadaan waktu dilakukan pengawasan

(halaman depan dan belakang).

................, .................................

ttd

Nama Petugas

Akademi Kebidanan Duta Dharma

 FORMAT SOAP
ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS

Nomer Register : Tanggal :

Tempat : Jam :

IDENTITAS :
KLIEN SUAMI / PENANGGUNG JAWAB
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Status : Status :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Alamat : Alamat :

A. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan utama dan alasan datang :
Keluhan utama : ………………………………………………….
Alasan pasien datang : ………………………………………………….

2. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan dahulu
b. Riwayat kesehatan sekarang
 Masalah Kardiovaskuler ………… (Jantung)
 Hipertensi, DM, Malaria, HIV / AIDS
c. Riwayat kesehatan keluarga
 Penyakit menular …………… (TBC, dll)
 Penyakit keturunan …………. (DM, HT)
 Riwayat kembar
 Kecacatan

3. Riwayat Perkawinan :
Menikah pada usia : …………. Tahun
Menikah …………………………… kali
Lama menikah : ……………………….

4. Riwayat Obstetri
Riwayat Menstruasi :
1. Menarche : …………………………
2. Siklus : ………………………… hari
3. Lamanya : ………………………… hari
4. Jumlah : banyak / sedang / sedikit
5. Warna darah : …………………….……
6. Keluhan : Dismenorrhea/Leuchorea

Akademi Kebidanan Duta Dharma

5. Riwayat Kehamilan yang lalu
 Hamil anak ke : …………….
 Umur kehamilan : …………… minggu
 ANC : ……………. kali, TT : ………. kali
 Keluhan : ……………………………………………
6. Riwayat Persalinan yang lalu
 Tanggal bersalin / jam : ……………………….. / ……………WIB
 Jenis persalinan : ………………………………………...
 Penolong persalinan :
 Dimana :
 Ringkasan Persalinan : Lama Penyulit
Kala I :
Kala II :
Kala III :
Kala IV :
 Warna ketuban : …………………………………………
 Keadaan Bayi :
Jenis kelamin : …………………………….
BB / PB : …….. kg / …………... cm
LK /LD /LLA : ……….. cm / …………… cm / …………. cm
APGAR score :…….. - ………. - ………

7. Riwayat Nifas yang lalu :

 Lokhea : ……………………..
 Warna : ……………………..
 Bau : ……………………..
 Komplikasi :

8. Riwayat KB
 Pernah KB : ya / tidak
Bila ya,
KB yang digunakan : ………….……………….….
Berapa lama : ……………………….……..
Jika sudah tidak KB, alasannya apa? …………………………………
 Rencana KB yang akan datang …………….……………………

9. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

Kebutuhan Sehari - hari Selama Hamil Selama nifas
Pola Nutrisi
Pola Eleminasi
Pola Aktifitas
Pola Istirahat
Personal Hygiene
Pola Seksual
10. Psikososio – spiritual
a. Tanggapan ibu terhadap keadaan dirinya secara fisik

Akademi Kebidanan Duta Dharma

 b. Tanggapan ibu terhadap kehamilannya
c. Respon keluarga terhadap kehamilan ibu
d. Dukungan apa yang diberikan kepada ibu
e. Siapa yang membantu pekerjaan / aktivitas ibu sehari –hari ?
f. Pengambilan keputusan dalam keluarga, siapa yang lebih dominan ?
g. Pemecahan masalah
h. Punya hewan peliharaan : ya / tidak
Apa : ………………….

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
 Keadaan Umum
 Tingkat kesadaran
 TTV :
TD : ………… mmHg N : ……… x/’ S : ……… ˚C RR : ……… x/’
BB :

2. Pemeriksaan Fisik :
 Kepala :
Rambut : Jenis rambut, kebersihan rambut, rontok / tidak
Mata : Konjungtiva anemis / tidak, Sklera ikterik / tidak
Hidung : Polip / tidak, Bersih / tidak, Sekret ada / tidak
Mulut : Bibir kering / tidak, Gigi caries / tidak, Kebersihan rongga
mulut
Telinga : Simetris / tidak, Bersih / tidak
Muka : Edema / tidak, Pucat / tidak
 Leher : Kelenjar tyroid membesar / tidak
 Dada : Bentuk simetris / tidak, ada benjolan / tidak
 Mammae : Bentuk simetris / tidak, ada benjolan / tidak
 Perut : Ada bekas operasi / tidak, ada benjolan / tidak
 Ekstremitas :
Atas & bawah : Edema / tdk, simetris / tdk, kebersihan kuku, varises / tdk
 Genetalia : Kebersihan, sifillis / tidak, adakah cairan yang keluar
 Anus : Haemoroid / tidak
 Punggung : Skoliosis / tidak, Kiposis / tidak, Lordosis / tidak

3. Status Obstetrikus
a. Inspeksi
 Payudara
Areola mammae : hyperpigmentasi ada / tidak
Kelj Montogemery : terlihat / tidak
Putting susu : menonjol / tidak
Colostrum : keluar / belum
 Perineum
Haeting : ada / tidak
Kelainan : ………………………………….
b. Palpasi

Akademi Kebidanan Duta Dharma

  TFU : ………………………………….
 Kontraksi : …………………………………..
 VU : …………………………………..
c. PPV
 Lochea : …………………………………..
 Warna : …………………………………..
 Bau : ………………………………….
 Jumlah : ………………………………….

C. ASSESMENT / ANALISA / INTERPRETASI DATA, diagnosa, masalah

Diagnosa :
P….. A ….., usia........tahun, Post Partum Spontan / SC / Forsep / Vakum, Periode Late
/ Immediate / Early

D. PLANNING / PERENCANAAN, pelaksanaannya serta evaluasi akhir

I. Tanggal :
Jam :
Rencana tindakan yang dilakukan dan pelaksanaannya
1. ....
2. ....

IMPLEMENTASI
1. ....
2. ....

EVALUASI
Jabaran hasil pelaksanaan diatas
1. ....
2. ....

II. Tanggal :
Jam :
Rencana tindakan yang dilakukan dan pelaksanaannya

................, .................................

ttd

Nama Petugas

Akademi Kebidanan Duta Dharma

 FORMAT SOAP
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

Nomer Register : Tanggal :

Tempat : Jam :

A. DATA SUBYEKTIF

IDENTITAS :
BAYI
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :

AYAH IBU
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Status : Status :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Alamat : Alamat :

1. Keluhan

2. Riwayat Kehamilan
 G……. P….… A ……
Umur Kompl Kelaina P’drha
Ana Umu J BB PB Jns Penolon ASI/Susu
Keha i n n
k r K L L Persal g Formula
m Persal Bayi Nifas

 HPHT : ………………….…. HPL : ………………………

 Umur Kehamilan menurut klien : ………… bulan
 ANC : …………………... kali,
Dimana : ……………………
Tablet Fe : ……………………
Imunisasi TT : ………………..…. kali
 Kebiasaan Ibu : Merokok : ya / tidak
Jamu : ya / tidak
Obat2 an : ya / tidak
 Gerakan janin I kali : ………………………….…….....

Akademi Kebidanan Duta Dharma

2. Riwayat Persalinan
Lahir tanggal : …………………… Jam : ……………….…
Jenis persalinan : …………………… ditolong : ………………….
KK pecah jam : ………..…... Warna : ……………. Jumlah : ………..….
3. Riwayat Kelahiran
a. BB / PB : ……… kg / ………. Cm
b. LK / LD / LLA : ………… cm / ……… cm / …………. Cm
c. APGAR Score :
d. Reflek :
Moro Reflek : …………………. Rooting Reflek : ………………
Sucking Reflek : …………………. Graps Reflek : ………………
Babinsky Reflek : …………………. Startle Reflek : ………………
Tonic Neek Reflek : …………………………….

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Penyakit menular …………… (TBC, dll)
b. Penyakit keturunan …………. (DM, HT)
c. Riwayat kembar
d. Kecacatan

DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
KU : ………………….
Suhu : …………
RR : ……. kali / menit
BB / TB : ……… kg / ………. Cm

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Caput Suksedanum, sefal hematoma ada / tidak
Muka : Adakah eritema, abrasi, ekimosis
Ubun – ubun : Sudah menutup / belum
Mata : Simetris / tidak, adakah kelainan
Telinga : Simetris / tidak, adakah kelainan
Mulut : Simetris / tidak, adakah kelainan, keadaan bibir, lidah,
rongga mulut adakah kelainan
Hidung : Simetris / tidak, adakah kelainan
Leher : Adakah pembesaran kelenjar tiroid
Dada : Simetris / tidak , adakah bunyi ronchii, wheezing
Tali Pusat : Adakah perdarahan dan kelainan
Abdomen : Adakah pembesaran hepar dan Lien
Genetalia : Laki-laki : testis sudah turun / belum
Wanita : Labia minora sdh tertutup apa belum
Anus : Ada kelainan / tidak

C. ASSESMENT / ANALISA / INTERPRETASI DATA, diagnosa, masalah

Diagnosa
Bayi Ny.…umur…, lahir Spontan/SC/VE/Forsep, Prematur/Normal dengan...

Akademi Kebidanan Duta Dharma

D. PLANNING/PERENCANAAN, PELAKSANAANNYA SERTA EVALUASI
PLANNING Tanggal : Jam :
Rencana tindakan yang akan dilakukan dan pelaksanaannya.

IMPLEMENTASI Tanggal : Jam :

Rencana tindakan yang dilakukan dan pelaksanaannya

EVALUASI Tanggal : Jam :

Jabaran hasil pelaksanaan diatas

Akademi Kebidanan Duta Dharma

 FORMAT SOAP
ASUHAN KEBIDANAN PADA ANAK/BALITA

Nomer Register : Tanggal :

Tempat : Jam :

IDENTITAS :
ANAK/BALITA
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :

Penanggung Jawab
AYAH IBU
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Alamat : Alamat :

DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan/Alasan Datang

2. Riwayat Kehamilan
 G……. P….… A ……
Umur Kompl Kelaina Penyuli
Ana Umu J BB PB Jns Penolon ASI/Susu
Keha i n t
k r K L L Persal g Formula
m Persal Bayi Nifas

 HPHT : ………………….…. HPL : ………………………

 Umur Kehamilan menurut klien : ………… bulan
 ANC : …………………... kali,
Dimana : ……………………
Tablet Fe : ……………………
Imunisasi TT : ………………..…. kali
 Kebiasaan Ibu : Merokok : ya / tidak
Jamu : ya / tidak
Obat2 an : ya / tidak
 Gerakan janin I kali : ………………………….…….....

3. Riwayat Persalinan
Lahir tanggal : …………………… Jam : ……………….…
Jenis persalinan : …………………… Ditolong : ………………….

Akademi Kebidanan Duta Dharma

 KK pecah jam : ………..…... Warna : ……………. Jumlah : ………..….
Antopometri :
BB / PB : ……… kg / ………. Cm
LK / LD / LLA : ………… cm / ……… cm / …………. cm

Reflek :
Moro Reflek : …………………. Rooting Reflek : ………………
Sucking Reflek : …………………. Graps Reflek : ………………
Babinsky Reflek : …………………. Startle Reflek : ………………
Tonic Neek Reflek : …………………

4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan anak/balita
 Penyakit lalu
 Riwayat perawatan
 Riwayat operasi
b. Riwayat kesehatan keluarga
 Penyakit menular …………… (TBC, dll)
 Penyakit keturunan …………. (DM, HT)
 Riwayat kembar
 Kecacatan

5. Riwayat Imunisasi
Jenis Imunisasi Waktu Pemberian
BCG
DPT
Hepatitis B
Polio
Campak

6. Riwayat Tumbuh Kembang

a. BB sebelumnya
b. Perkembangan
 Motorik Kasar :
 Motorik halus :
 Personal social :
 Bahasa :

7. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

Kebutuhan Sehari-hari Pemenuhan Keluhan
Nutrisi
Makan
Minum
Eliminasi
BAK
BAB

Akademi Kebidanan Duta Dharma

 Istirahat
Aktivitas
Higiene

8. Data Sosial Budaya

a. Pandangan Keluarga terhadap Kesehatan
b. Keadaan Lingkungan
c. Anak diasuh oleh

DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
KU : ………………….
Kesadaran :
Tanda Vital : Suhu : …………
RR : ……. kali / menit
BB : ……… kg
PB/TB : ………. Cm
LK : ...........cm

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Muka :
Ubun – ubun :
Mata :
Telinga :
Mulut :
Hidung :
Leher :
Dada : Dinding Thorax
Nafas
Abdomen : Dinding/Turgor
Kandung Kemih
Genetalia :
Anus :
Ekstremitas :
Tulang Punggug :

3. Pemeriksaan Reflek
Moro Reflek : …………………. Rooting Reflek : ………………
Sucking Reflek : …………………. Graps Reflek : ………………
Babinsky Reflek : …………………. Startle Reflek : ………………
Tonic Neek Reflek : …………………

4. Pemeriksaan Penunjang

ASSESMENT/ANALISA/INTERPRETASI DATA/DIAGNOSA
Diagnosa

Akademi Kebidanan Duta Dharma

 An. …… umur ……

PLANNING/PERENCANAAN, PELAKSANAANNYA serta EVALUASI AKHIR

Tanggal :
Jam :

IMPLEMENTASI
Rencana tindakan yang dilakukan dan pelaksanaannya

EVALUASI
Jabaran hasil pelaksanaan diatas

................, .................................
ttd
Nama Petugas

Akademi Kebidanan Duta Dharma

 RANCANGAN FORMAT SOAP
ASUHAN KEBIDANAN PADA GANGGUAN KESEHATAN REPRODUKSI

Nomer Register : Tanggal :

Tempat : Jam :

IDENTITAS :
KLIEN : SUAMI/PENANGGUNG JAWAB :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Status : Status :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Alamat : Alamat :

DATA SUBYEKTIF
a. Keluhan utama dan alasan datang

b. Riwayat Kesehatan :
1) Riwayat kesehatan dahulu

2) Riwayat kesehatan sekarang

3) Riwayat kesehatan keluarga

 Penyakit menular …………… (Hepatitis, HIV/AIDS)
 Penyakit keturunan ………….(Kanker)

c. Riwayat Perkawinan :
Menikah pada usia : …………. Tahun
Menikah …………………………… kali
Lama menikah : ……………………

d. Riwayat Obstetri
P…. A….
A
n Jns Kompli Penyulit
Umur JK Penolong
a Persal Persal Nifas
k

e. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : …………………………
 Siklus : ………………………… hari

Akademi Kebidanan Duta Dharma

  Lamanya : ………………………… hari
 Jumlah :
 Warna darah : …………………….……
 Keluhan : Dismenorrhea,
 Haid Terakhir
f. Riwayat KB

Alasan
No Jenis KB Lama Pakai Mulai pakai Berhenti Keluhan
berhenti

g. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari :

Kebutuhan Sehari –
Sebelum Sakit Selama Sakit Keluhan
hari
Pola Nutrisi
Pola Eleminasi
Pola Aktifitas
Pola Istirahat
Personal Hygiene
Pola Seksual

h. Psikososio – Spiritual

i. Data Sosial Budaya

a. Hubungan dengan keluarga
b. Hubungan dengan tetangga
c. Adat istiadat

j. Perilaku Kesehatan

k. Lingkungan

l. Pengetahuan Ibu tentang Penyakitnya

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
 Keadaan Umum
 Tingkat kesadaran
 TTV :
TD : ……...mmHg N : ……..x/’ S : …..…˚C RR : ……. x/’
 BB : ……………… kg
 TB : ……………… cm

Akademi Kebidanan Duta Dharma

2. Status Present
 Kepala :
Rambut :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Muka :
 Leher :
 Dada :
 Mammae :
 Perut :
 Ekstremitas :
 Genetalia :
 Anus : Haemoroid / tidak

3. Pemeriksaan Obstetri
 Mammae
 Abdomen (palpasi, perkusi)
 Genetalia (inspeksi, VT, inspekulo)

4. Data Penunjang

ASSESMENT/ANALISA/INTERPRETASI DATA, DIAGNOSA, MASALAH

Ny. ........ umur.....tahun P…...A ……, dengan………

PLANNING/PERENCANAAN, PELAKSANAANNYA SERTA EVALUASI AKHIR

Tanggal :
Jam :

IMPLEMENTASI
Rencana tindakan yang dilakukan dan pelaksanaannya

EVALUASI
Jabaran hasil pelaksanaan diatas

................, .................................

ttd

Nama Petugas

Akademi Kebidanan Duta Dharma

 RANCANGAN FORMAT SOAP
ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

Nomer Register : Tanggal :

Tempat : Jam :

DATA SUBYEKTIF

1. IDENTITAS :
KLIEN : SUAMI/PENANGGUNG JAWAB :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Status : Status :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Alamat : Alamat :

2. Keluhan utama dan alasan datang

3. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : ………………………… tahun
 Siklus : ………………………… hari
 Lamanya : ………………………… hari
 Jumlah :
 Warna darah : …………………….……
 Keluhan : Dismenorrhea,
 Haid terakhir :

4. Riwayat Perkawinan :
Menikah pada usia : …………. tahun
Menikah …………………………… kali
Lama menikah : ……………………

5. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang

b. Riwayat kesehatan dahulu

c. Riwayat kesehatan keluarga

 Penyakit menular …………… (Hepatitis, HIV/AIDS)
 Penyakit keturunan …………. (Kanker)

6. Riwayat Obstetri
P…. A….

Akademi Kebidanan Duta Dharma

 Ana Jns Kompli Penyulit
Umur JK Penolong
k Persal Persal Nifas

6. Riwayat KB

Alasan
No Jenis KB Lama Pakai Mulai pakai Berhenti Keluhan
berhenti

7. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari :

Kebutuhan Sehari –
Keluhan
hari
Pola Nutrisi
Pola Eleminasi
Pola Aktifitas
Pola Istirahat
Personal Hygiene
Pola Seksual

8. Psikososio – Spiritual

9. Data Sosial Budaya

 Hubungan dengan keluarga
 Hubungan dengan tetangga
 Adat istiadat

10. Data Lingkungan

11. Pengetahuan Ibu tentang KB

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
 Keadaan Umum
 Tingkat kesadaran
 TTV :
TD : ……...mmHg N : ……..x/’ S : …..…˚C RR : ……. x/’
 BB : ……………… kg
 TB : ……………… cm
Status Present
 Kepala :
Rambut :

Akademi Kebidanan Duta Dharma

 Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Muka :
 Leher :
 Dada :
 Mammae :
 Perut :
 Ekstremitas :
 Genetalia :
 Anus :

2. Pemeriksaan Obstetri
 Mammae
 Abdomen (palpasi, perkusi)
 Genetalia (inspeksi, VT, inspekulo)

3. Data Penunjang

ASSESMENT/ANALISA/INTERPRETASI DATA, DIAGNOSA, MASALAH

Ny. ........ umur.....tahun P…...A ……, dengan………

PLANNING/PERENCANAAN, PELAKSANAANNYA SERTA EVALUASI AKHIR

Tanggal :
Jam :
1. Beritahu.....
2.
IMPLEMENTASI
Rencana tindakan yang dilakukan dan pelaksanaannya

EVALUASI
Jabaran hasil pelaksanaan diatas

................, .................................

ttd

Nama Petugas

Akademi Kebidanan Duta Dharma