BAPTIS KEDIRI
Jl. MayJend Panjaitan No. 3 – B
Kediri – 64102
Telp/Fax (0354) 684370
SURAT PERNYATAAN
Menyatakan bahwa saya tidak mengikuti kegiatan yang sifatnya di WAJIB kan oleh STIKES
RS. Baptis Kediri. Adapun kegiatan tersebut adalah :
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
dengan alasan :
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesadar – sadarnya tanpa ada paksaan /
tekanan / ancaman dari pihak manapun.
______________________ ______________________