Anda di halaman 1dari 19

LAMPIRAN

LAPORAN PENDAHULUAN
FORMAT
PANDUAN LAPORAN PENDAHULUAN
(Kebutuhan Dasar)

A. Konsep Teori kebutuhan


1. Definisi
2. Anatomi fisiologi terkait KDM
3. Faktor predisposisi (pendukung) dan Presipitasi (pencetus)
4. Gangguan terkait KDM
a. Etiologi
b. Proses terjadi
c. Manifestasi Klinis
d. Komplikasi
5. Pemeriksaan Diagnostik / Pemeriksaan penunjang terkait KDM
a. Jenis Pemeriksaan Diagnostik
b. Parameter Yang Diperiksa
c. Hasil Temuan (yang tidak normal)
d. Intepretasi hasil
6. Penatalaksanaan Medis
a. Penatalaksanaan Terapi
b. Penatalaksanaan Operatif
c. Dll (bukan penatalaksanaan keperawatan misalnya: penatalaksanakan cairan)
B. Tinjauan Teori Askep Kebutuhan Dasar
a. Pengkajian
1) Data Subjektif
2) Data Objektif
b. Diagnosa Keperawatan
c. Perencanaan
1. Prioritas Diagnosa Keperawatan
2. Rencana Asuhan Keperawatan
a) Diagnosa Keperawatan 1
1) Rencana Tujuan
2) Kriteria Hasil
3) Rencana Tindakan
a) Rencana tindakan 1.
Rasional: …………………
b) Rencana tindakan 2 dst.
Rasional: …………………
b) Diagnosa Keperawatan 2 dst.
d. Pelaksanaan (Pengertian)
e. Evaluasi
C. Daftar Pustaka
D. WOC
LAMPIRAN
FORMAT PENGUMPULAN DATA
FORMAT PENGUMPULAN DATA KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal……………pukul…………di
Ruang…………RSU……………….dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan
fisik dan dokumentasi (rekam medis)

1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(hubungan dg penanggung)
Nama : ………………………..... ……………………
Umur : ………………………..... ……………………
Jenis Kelamin : ………………………..... ……………………
Status Perkawinan: ………………………..... ……………………
Suku /Bangsa : ………………………..... ……………………
Agama : ………………………..... ……………………
Pendidikan : ………………………..... ……………………
Pekerjaan : ………………………..... ……………………
Alamat : ………………………..... ……………………
Alamat Terdekat : ………………………..... ……………………
Nomor Telepon : ………………………..... ……………………
Nomor Register : ………………………..... ……………………
Tanggal MRS : ………………………..... ……………………

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
…………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………
2) Keluhan utama saat pengkajian
…………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………
3) Riwayat Penyakit Sekarang

…………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………
4) Riwayat penyakit sebelumnya
…………………………………………………………………………………
…...
…………………………………………………………………………………
…...………………………………………………………………………
5) Riwayat penyakit keluarga
…………………………………………………………………………………
…...………………………………………………………………………….
…………..
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

6) Genogram
…………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………

c. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : □ t.a.k (tidak ada keluhan), □ sesak saat menarik nafas,
□ sesak saat mengeluarkan nafas, □ nyeri waktu
bernafas,
□ batuk, □ dada berdebar
Data lain :
………………………………………………………..

2) Makan dan minum


Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : frekuensi makan (….x/hari), jenis makanan
(……………), makanan pantangan (………………),
alergi makanan (………………..), porsi makan sehari
(…..porsi), minuman yg biasa diminum (…………….),
alcohol (……gelas/hari), merokok (………..bgks/hari),
jumlah minum sehari (……..gelas/hari)
□ mual,
□ muntah (….x/hari, volume……cc, konsistensi………),
□ nafsu makan menurun,
□ sulit mengunyah/menelan : ……………………………
□ sonde/NGT (……….x, kebutuhan…….kalori)
3) Eliminasi
Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : BAB frekuensi (…………x/hari), □ teratur, □ tidak
teratur
konsistensi (………………),Warna (………………),
Bau (………..)□ ada darah/lendir , □ konstipasi/obstipasi
BAK frekuensi (…………x/hari), warna (…………..),
Bau (……………), jumlah/volume (………..cc/kencing),
□ lancar, □ seret, □ darah, □ nyeri saat kencing,
□ terpasang dower kateter

4) Gerak dan aktivitas


Sebelum Pengkajian:……………………………………………………… ….
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : Jenis kegiatan utama……………, aktivitas yang biasa
dilakukan……………, aktivitas yang tidak bisa
dilakukan……………, penyebab tidak bisa
beraktivitas……………………………………………
Data lain :……………………………………………
………………………………………………………..

5) Istirahat dan tidur


Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : Jumlah jam tidur (….………………jam/hari),
□ sering terjaga
□ susah tidur
□ penggunaan obat tidur (obat ..………………)
□ tidur siang (…….jam/hari)
Data lain :………………………………………………
…………………………………………………………

6) Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : Mandi, frekuensi (….x/hari), tempat (………………),
□ memakai sabun,
Cuci rambut, frekuensi (…..x/hari), □ memakai
shampoo, Pemeliharaan mulut dan gigi, frekuensi sikat
gigi (….x/hari, □ sebelum, □sesudah makan), □
memakai pasta gigi.
Berpakaian, frekuensi ganti baju (……x/hari)
Kebersihan kuku: □ bersih, □ kotor, keadaan kuku:
□ panjang, □ pendek,
Kemampuan membersihkan diri □ mandiri, □ dibantu
(oleh…………..)
Data lain :……………………………………………
………………………………………………………
7) Pengaturan suhu tubuh
Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………

Saat Pengkajian : □ perasaan panas, □ berkeringat, □ kemerahan


Data lain :………………………………………………
…………………………………………………………
8) Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : □Merasa tidak nyaman gatal, area gatal
(…………………)
□Merasa tidak nyaman nyeri, skala nyeri(…….
……….), intensitas nyeri (……………), kualitas
nyeri(….………..),
Lokasi nyeri (…………….), waktu (……….……),
penyebab nyeri ……………………………………
Data lain :…………………………………………….
………………………………………………………..

9) Rasa aman
Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : □ cemas, penyebab……………………………………
□ takut, penyebab……………………………………..
Data lain :………………………………………………
…………………………………………………………..

10) Data sosial


Sebelum Pengkajian:…………………………………………………………
………………………………………………………….
Saat Pengkajian : Jenis keluarga (…………………), peran dalam
keluarga (…………………), pengambil keputusan
dalam keluarga………
Keharmonisan keluarga : □ harmonis, □ tidak
harmonis, penyebab……………………………….
Hubungan dengan tetangga □ baik, □ kurang baik,
Lingkungan rumah : kondisi lingkungan rumah ………
Kemampuan ekonomi keluarga…………………………
Hubungan dengan pasien lain………………………….
Hubungan dengan perawat……………………………
Data lain :………………………………………………
…………………………………………………………..

11) Prestasi dan produktivitas


Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : Prestasi yang pernah dicapai……………………………
Pengaruh pekerjaan terhadap penyakit…………………
Pengaruh penyakit terhadap
produktivitas……………….
Data lain :………………………………………………
…………………………………………………………..
12) Rekreasi
Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : Hobi pasien……………………………………………
Kebiasaan rekreasi ……………………………………
Data lain :………………………………………………
……………………………………………………….....

13) Belajar
Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : Hal-hal yang perlu dipelajari berhubungan dengan
penyakitnya……………………………………………
Pemahaman pasien terhadap penyakitnya………………
…………………………………………………………..

14) Ibadah
Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : Agama /kepercayaan yg dianut…………………………
Kebiasaan beribadah……………………………………
Data
lain……………………………………………………..

d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran : □ composmentis/sadar penuh, □ somnolen, □ koma
Data lainnya…………………………………………
b) Bangun Tubuh : □ kurus, □ sedang, □ gemuk
Data lainnya…………………………………………
c) Postur Tubuh : □ tegak, □ lordosis, □ kifosis, □ skoliosis,
Data lainnya…………………………………………
d) Cara Berjalan : □ lancar terkoordinir, □ terganggu,
Data lainnya……………….…………………………
e) Gerak Motorik : □ normal, □ tergangu,
Data lainnya…………………………………………
f) Keadaan Kulit
Warna : □ normal, □ ikterus, □ sianosis, □ pucat/anemis
Turgor : □ elastis, □ kurang elastis, □ jelek
Kebersihan: □ bersih, □ kurang bersih, □ kotor
Luka : □ tidak ada,
□ ada : □ terbuka, □ tertutup
Lokasi…………………………………………………
Luas luka………………………………………………
Warna…………………………………………………
Pus………………………………………………………
Hiperemi ………………………………………………
Jaringan…………………………………………………
Gambar :
Depan Belakang

g) Gejala Kardinal : TD :………....mmhg


N :…………..x/mnt
S :…………..oC
RR :…………x/mnt
h) Ukuran lain : BB :………….kg
TB :………….cm
LL :………….cm
2) Kepala
a) Kulit kepala □ bersih, □ kotor : □ ketombe, □ kutu
b) Rambut : □ rontok, □ jagung, □ merah
c) Nyeri tekan, lokasi………………………………………………………
d) Luka : Lokasi……………………………………………………………
Luas luka…………………………………………………………
Warna……………………………………………………………..
Gambar
Data lainnya…………………………………………………………………

3) Mata
a) Konjungtiva : □ merah muda, □ anemis/pucat, □ ikterus/kuning
b) Sklera : □ putih, □ ikterus
c) Kelopak mata : □ oedema, □ benjolan, □ lingkaran hitam
d) Pupil : □ reflek pupil baik, □ pupil isokor, □ pupil midriasis
□ Bola mata menonjol
Data lainnya………………………………………………………………

4) Hidung
a) Keadaan : □ Bersih, □ Secret, □ Darah, □ Polip
b) Penciuman : □ Baik, □ Terganggu
c) Nyeri : □ nyeri tekan, □ Sinusitis, Lokasi………………………………...
d) Luka, □ Tidak ada,
□ Ada : Lokasi………………………………………………………
Luas luka……………………………………………………
Warna……………………………………………………….
Data lainnya……………………………………………………………….

5) Telinga
a) Keadaan : □ Bersih, □ Secret, □ Darah
b) Nyeri : □ tidak nyeri, □ nyeri tekan
c) Pendengaran, □ baik/normal, □ terganggu…………………………………
d) Pemeriksaan □ test rinne……………………………………………………
□ test webber………………………………………………….
□ test swabach…………………………………………………
Data lainnya………………………………………………………………

6) Mulut
a) Mukosa bibir : □ mukosa lembab, □ bibir sianosis, □ pucat, □ kering
b) Gusi : □ tidak berdarah, □ berdarah
c) Gigi : □ gigi lengkap, □ gigi bersih, □ caries/karang gigi, □ berlubang
d) Lidah : □ bersih, □ kotor,
e) Tonsil : □ normal, □ hyperemia pada tonsil, □tonsil membesar, □faring
radang
Data lainnya…………………………………………………………………

7) Leher
a) Inspeksi
Keadaan : □ baik/normal, □ Pembengkakan kelenjar tiroid, □ distensi
vena jugularis, □ kaku kuduk
b) Palpasi : □ kelenjar limfe membesar, □kelenjar parotis membesar,
□Pembengkakan kelenjar tiroid, □deviasi trakea, □teraba massa/tumor……
Data lainnya…………………………………………………………………
8) Thorax
a) Inspeksi
 Bentuk : □ simetris, □ asimetris
 Gerakan dada: □ bebas, □ terbatas, □ retraksi dada, □ palpitasi
 Payudara : □ simetris, □ asimetris
□ Nyeri…………………………………………………………
□ Bengkak………………………………………………………
□ Luka, Lokasi…………………………………………………
Luas……………………………………………………
Warna………………………………………………….
Pus ……………………………………………………
Lain-lain………………………………………………
b) Palpasi
 Pengembangan dada : □ simetris, □ asimetris
 Vibrasi tactile premitus : □ simetris, □ asimetris
 Nyeri tekan: ………………………………………………………….
c) Perkusi
 Suara paru : □ Sonor/resonan, □ dullnes, □ hypersonor
d) Auskultasi
 Suara paru : □ vesikuler/normal, □ ronchi, □ wheezing □ rales
 Suara jantung: □ Regular, □S1-S2 tunggal, □ Murmur, □ Gallop

Data lainnya………………………………………………………………

9) Abdomen
a) Inspeksi
 Pemeriksaan : □ distensi abdomen, □ ascites
 Luka, □ tidak ada, □ ada, Lokasi…………………………….………
Luas……………………………………………………
Warna………………………………………………….
Pus …………………………………………………….
Lain-lain……………………………………………….
b) Auskultasi
 Peristaltic usus:………x/mnt
c) Palpasi : □ hepatomegali, □ apendiksitis, □ distensi abdomen, □ ascites,
□massa, □ nyeri tekan, lokasi……………………………………………….
d) Perkusi : □ tympani, □ dullnes, □ hipertympani
Data lainnya……………………………………………………………….

10) Genetalia
a) Keadaan : □ Bersih, □ Keputihan, □ Darah
b) Letak Uretra : □ Normal, □ Epispadia, □ Hipospadia
c) Prosedur invasife : □ Tidak
□ Ya, Terpasang dower catheter,……………………….
Data lainnya………………………………………………………………….
11) Anus
Keadaan : □ Bersih, □ Hemoroid
Data lainnya………………………………………………………………….

12) Ekstremitas
a) Ektremitas Atas
□pergerakan bebas, □ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada
ujung kuku, □Clubbing finger, □ CRT ……..detik
□ Luka, Lokasi………………………………………………………….
Luas luka………………………………………………..........
Warna………………………………………………………....
Pus…………………………………………………………….
Hiperemi ………………………………………………..........
Jaringan……………………………………………………….
□ Terpasang infuse,…………………………………………………….
Data lainnya…………………………………………………………….
b) Ektremitas Bawah
□pergerakan bebas, □ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada
ujung kuku, □Clubbing finger, □ CRT ……..detik
□ Luka, Lokasi………………………………………………………….
Luas luka………………………………………………..........
Warna………………………………………………………....
Pus…………………………………………………………….
Hiperemi ………………………………………………..........
Jaringan……………………………………………………….
□ Terpasang infuse,………………………………………………….....
Data lainnya…………………………………………………………….

c) Kekuatan Otot

Data lainnya………………………………………………………….............

e. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
No. Hari/Tanggal/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Lab Pemeriksaan
………………… …………………… ……………… …………………
…………. ………. ……….. ………….
…………………… ……………… …………………
……… ………. ………….

2) Pemeriksaan Radiologi

N Hari/Tanggal/Ja Jenis Hasil Kesan


o m Pemeriksaan Pemeriksaan

………………… ………………… ………………… …………………


…………. …………. …………. ………….
………………… ………………… …………………
…………. …………. ………….

3) Pemeriksaan lain-lain
a) Pemeriksaan EKG
b) Pemeriksaan Diagnostik CAG
c) Dll…..
LAMPIRAN
ASUHAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

Tn … (inisial) dengan ... (masalah kep. prioritas sesuai dg KDM yg diberikan)


DI RUANG…………..RSU…………………………..
TANGGAL……………S/D…………………………..

NAMA MAHASISWA
NIM………………………...

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
TAHUN 2019
A. TINJAUAN TEORI

1. Definisi
2. Anatomi fisiologi terkait KDM
3. Faktor predisposisi (pendukung) dan Presipitasi (pencetus)
4. Gangguan terkait KDM
5. Pemeriksaan Diagnostik / Pemeriksaan penunjang terkait KDM
a. Jenis Pemeriksaan Diagnostik
b. Parameter Yang Diperiksa
c. Hasil Temuan (yang tidak normal)
d. Intepretasi hasil
6. Penatalaksanaan Medis
a. Penatalaksanaan Terapi
b. Penatalaksanaan Operatif
c. Dll (bukan penatalaksanaan keperawatan misalnya: penatalaksanakan cairan)
7. Tinjauan Teori Askep Kebutuhan Dasar
a. Pengkajian
1) Data Subjektif
2) Data Objektif
3) Diagnosa Keperawatan
b. Perencanaan
1) Prioritas Diagnosa Keperawatan
2) Rencana Asuhan Keperawatan
c) Diagnosa Keperawatan 1
a) Rencana Tujuan
b) Kriteria Hasil
c) Rencana Tindakan
(1) Rencana tindakan 1.
Rasional: …………………
(2) Rencana tindakan 2 dst.
Rasional: …………………
c. Pelaksanaan
d. Evaluasi
8. Daftar Pustaka
9. WOC
B. TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian
a. Pengumpulan data (disesuaikan dengan format pengumpulan data
keperawatan)
b. Analisa data

Analisa Data Pasien Tn………dengan…………di


Ruang……………..RSU……………Tanggal…………………………

Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan

c. Rumusan Masalah Keperawatan


d. Analisa Masalah
P :
E :
S :
Proses Terjadinya :
Akibat jika tidak ditanggulangi :

2. Diagnosa Keperawatan

3. Perencanaan
a. Prioritas masalah (berdasarkan ………)
b. Rencana Keperawatan

Rencana Keperawatan Pada Pasien Tn………Dengan…………


Di Ruang………..RSU…………………Tanggal……s/d………

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Rencana Rencana Rasional


Keperawatan Tujuan Tindakan
3. Pelaksanaan
Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien Tn…………Dengan……
Di Ruang…..RSU……………..Tanggal………s/d…………….

No Hari/Tgl/Jam No. Diagnosa Tindakan Evaluasi Paraf


Keperawatan Keperawatan Respon

4. Evaluasi
(dilakukan sesuai dengan rencana tujuan)

Evaluasi Keperawatan Pada Pasien Tn……………….Dengan………...


Di Ruang……………..RSU…………….Tanggal………………s/d........…

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi


Keperawatan
S:………………………………

O:……………………………..

A:……………………………..

P:……………………………….
(Dilakukan setiap hari)

Catatan Perkembangan Keperawatan Pada Pasien Tn……


Dengan…………
Di Ruang…………..RSU…………………Tanggal………..s/d………….

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi


Keperawatan
S:………………………………

O:……………………………..

A:……………………………..

P:……………………………….