BLANKO PERMOHONAN KETERANG AKTIF MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ____________________________________________________
NIM : ____________________________________________________
Tempat / tgl lahir : ____________________________________________________
Prodi : ___________________________________ ( S1/Ners/S2 )
Semester : ____________________________________________________
No. HP : ____________________________________________________

Adalah anak dari: (untuk BPJS dan Tunjangan Gaji)

Nama : ____________________________________________________
NIP/NRP/No.Pensiun : ____________________________________________________
Pangkat/Gol : ____________________________________________________
Instansi : ____________________________________________________

dengan ini mengajukan pengurusan surat keterangan untuk keperluan sebagai berikut *) :
1. Tunjangan gaji orang tua dan BPJS
2. Surat keterangan aktif kuliah untuk memperoleh Beasiswa / Bantuan Dana Pendidikan
dari _______________________________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________________________________

Catatan : Padang,__________________20...
1. (*) lingkari sesuai keperluan
Hormat Saya,
2. Isi blanko dengan melampirkan syarat - syarat berikut :
 Fotokopi slip pembayaran SPP Semester terakhir
 Fotokopi SK terakhir orang tua (khusus untuk
keperluan tunjangan gaji & BPJS/ASKES) _________________________________