BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Jaringan Periodontal

Jaringan periodontal adalah jaringan yang mengelilingi gigi dan berfungsi sebagai
penyangga gigi yang terdiri dari gingiva, sementum, ligamen periodontal dan tulang alveolar.5
Awal terjadinya kerusakan biasanya timbul pada saat plak bakteri terbentuk pada
permukaan gigi, meluas ke daerah sekitarnya dan masuk ke dalam sulkus gingiva yang nantinya
akan merusak gingiva. Plak menghasilkan sejumlah zat yang secara langsung atau tidak langsung
terlibat dalam perkembangan penyakit periodontal. Peradangan pada gingiva dan
perkembangannya pada bagian tepi permukaan gigi terjadi ketika koloni mikroorganisme
berkembang. 5

Gambar 1. Gambaran gingiva yang sehat24

Gambar 2. Gambaran gingiva yang terinflamasi25

Universitas Sumatera Utara

2.2 Plak Dental
2.2.1 Definisi
Plak adalah lapisan polisakarida dan merupakan deposit lunak yang semi transparan dan
melekat kuat pada permukaan gigi dan mengandung bakteri patogenik. Kebanyakan bakteri
bertahan hidup dalam komunitas kompleks yang merupakan biofilm. Biofilm adalah suatu
kelompok bakteri terorganisir yang melekat pada permukaan dan berada di dalam lapisan
ekstraseluler. Semua bakteri ini berevolusi untuk bertahan hidup dalam lingkungan oral seperti
permukaan gigi, epitel gingiva, dan rongga mulut. 8 Plak berdasarkan lokasi dibedakan menjadi
plak supragingiva dan plak subgingiva, serta terbentuk melalui tiga tahap yaitu pembentukan
pelikel, kolonisasi bakteri, kolonisasi sekunder dan maturasi plak.

2.2.2 Struktur Plak

Struktur biofilm terdiri atas mikrokoloni bakteri, lapisan ekstraseluler, kanal cairan
dan sistem komunikasi primitif. Bakteri membentuk suatu kelompok yang berikatan dengan
permukaan. Kelompok mikrokoloni yang terbentuk mirip dengan bentuk jamur karena
mempunyai dasar yang sempit. Setiap mikrokoloni merupakan kelompok independen yang
mengandung ribuan bakteri. Mikrokoloni yang berbeda mengandung kombinasi spesies bakteri
yang berbeda. Bakteri yang berada di tengah mikrokoloni dapat bertahan hidup dalam
lingkungan yang anaerob, sedangkan bakteri lain yang berada di tepi kanal cairan dapat bertahan
hidup dalam lingkungan aerob.11
Lapisan ekstraseluler mrupakan pembatas protektif yang megelilingi mikrokoloni
bakteri. Lapisan lendir tersebut melindungi mikrokoloni dari antibiotik, antimikrobal dan
mekanisme pertahanan host. Kanal cairan yang menembus lapisan lendir ekstraseluler berfungsi
sebagai nutrisi dan oksigen serta mengatur zat metabolit bakteri dan enzim di dalam struktur
biofilm. Setiap mikrokoloni bakteri menggunakan sinyal kimiawi untuk menghasilkan sistem
komunikasi primitif yang berfungsi untuk berkomunikasi dengan mikrokoloni bakteri yang
lain.11

2.2.3 Mekanisme Pembentukan Plak

Pembentukan plak dapat dibagi atas tiga tahapan11:
a. Perlekatan bakteri pada permukaan

Universitas Sumatera Utara

 b. Pembentukan mikrokoloni pada permukaan
c. Pembentukan biofilm subgingiva yang matang
Tahap pertama dalam pembentukan plak adalah melekatnya pelikel pada permukaan email.
Pelikel berfungsi sebagai lapisan pelindung, pelicin permukaan, mencegah kerusakan jaringan,
dan tempat perlekatan bakteri. Pelikel ini terdiri dari glikoprotein yang diendapkan dari saliva
dan terbentuk segera setelah penyikatan gigi. 9 Pada tahap kedua pembentukan plak gigi, terjadi
kolonisasi bakteri. Bakteri awal yang melekat dan berkoloni adalah bakteri positif Gramm.
10
Koloni ini bersifat reversibel, yang kemudian akan menjadi irreversibel. Tahap ketiga terjadi
pertumbuhan dari koloni bakteri positif Gramm, disertai aggregasi bakteri lain sehingga terjadi
kolonisasi sekunder, serta peningkatan jumlah dan spesies bakteri. Dalam tahap ini terjadinya
perubahan lingkungan, dari aerob menjadi anaerob yang didominasi oleh bakteri negatif Gramm.
Pematangan plak merupakan proses akhir dari plak, yang umumnya terjadi dua hari setelah plak
terbentuk. 11

Gambar 3. Deposisi plak pada permukaan gigi26

2.2.4 Hubungan Plak dengan Penyakit Periodontal

Bakteri yang berada pada ekosistem kompleks biofilm harus mempunyai kemampuan
untuk bertahan hidup dan berkembang dalam jaringan periodontal. Mikroorganisme periodontal
harus memiliki minimal 3 karakteristik sebagai patogen yaitu kapasitas kolonisasi, kemampuan
menghindari mekanisme pertahanan dari host, dan kemampuan untuk memproduksi substansi
yang dapat menginisiasi kerusakan jaringan. Plak bakteri mengandung atau memproduksi
substansi yang mampu memyebabkan inflamasi. Substansi tersebut mempunyai efek langsung
pada vaskular dan lekosit, sehingga terjadi vasodilatasi, peningkatan aliran cairan sulkus gingiva
dan migrasi dari netrofil. Pada tahap yang lebih lanjut, antigen bakteri ini dapat mengaktivasi sel

Universitas Sumatera Utara

host seperti monosit, limfosit, dan fibroblas sehingga terjadi perubahan patologis yang konsisten
terhadap respon inflamasi kronik.
Pada lesi inisial gingivitis dengan respon inflamasi akut akan mempunyai karakteristik
seperti infiltrasi netrofil, perubahan vaskular, perubahan sel epitel dan degradasi kolagen.
Perubahan ini terjadi karena kemotaksis netrofil dan vasodilatasi sebagai efek langsung dari
produk bakteri, juga termasuk aktivasi sistem pertahanan host seperti komplemen dan kinin.12
Bakteri yang terdapat pada gingivitis yang diinduksi oleh plak (gingivitis kronik) terdiri atas
bakteri positif Gramm (56%), negatif Gramm (44%), fakultatif (59%) dan anaerob (41%). Positif
Gramm termasuk S. sanguis, S. mitis, S. intermedius, S. oralis, A. viscosus, A. naeslundii, dan
Peptostreptococcus micros. Negatif Gramm termasuk F. nucleatum, P. intermedia, V. parvula,
Hemophilus, Capnocytophaga dan Campylobacter spp.13 Periodontitis dapat dibedakan dengan
gingivitis secara klinis dengan adanya kehilangan perlekatan jaringan ikat pada gigi dengan
peradangan gingiva.12 Pada periodontitis kronik, bakteri yang sering dijumpai adalah P.
gingivalis, B. forsythus, P. intermedia, C. rectus, Eikenella corrodens, F. nucleatum, A.
actinomycetemcomitans, P. micros, Treponema dan Eubacterium.13

2.3 Probiotik

Resistensi terhadap antibiotik, dengan munculnya sejumlah strain yang multiresisten

semakin menjadi masalah global yang penting. Perkembangan tidak menguntungkan ini memicu
para ilmuwan untuk mencari cara lain dalam meneliti penyakit-penyakit yang infeksius. Satu
cara yang terlupakan mengenai penggunaan bakteri yang dapat memberikan keuntungan bagi
kesehatan mulai diteliti kembali secara intensif dengan menggunakan desain metode penelitian
yang modern. Istilah probiotik, antonim dari istilah antibiotik, adalah substansi yang dihasilkan
oleh mikroorganisme-mikroorganisme yang dapat meningkatkan pertumbuhan mikroorganisme
yang lainnya. (Lily & Stillwell, 1965). Istilah probiotik sebelumnya memiliki beberapa definisi
yang pada akhirnya disahkan oleh Food and Agriculture Organization dan World Health
Organization pada tahun 2001, probiotik didefinisikan sebagai mikroorganisme hidup yang
ketika diberikan dalam jumlah yang tepat, dapat memberikan manfaat bagi kesehatan host.14

Probiotik pertama kali digunakan dalam bidang kedokteran, sebagai terapi atau
pencegahan terhadap diare akibat antibiotik, selain itu untuk toleransi tarhadap laktosa,

Universitas Sumatera Utara

antikarsinogenik dan dermatitis atopik. Dalam bidang kedokteran gigi, probiotik telah banyak
digunakan sebagai terapi preventif terhadap karies gigi, akumulasi plak, kesehatan gingiva,
halitosis dan penyakit periodontal.14

Mikroorganisme yang umum digunakan pada probiotik adalah bakteri asam laktat dan
bifidobacteria. Bakteri asam laktat merupakan kelompok bakteri yang paling banyak
menghasilkan bakteriosin, yaitu senyawa peptida antimikroba yang mempunyai sifat bakterisida
atau bakteriostatik melawan spesies lain.15

Tabel 1. Mikroorganisme pada Probiotik16

Lactobacillus spp. Bifidobacterium spp. Lain-lain

L. acidophilus B. bifidum Saccharomyces boulardii
L. Casei B. breve Lactococcus lactis subsp.
Cremoris
L. delbrueckii subsp. B. infantis Enterococcus faecium
Bulggaricus
L. fermentum B. longum Streptococcus salivarius
subsp. Thermophilus
L. gasseri B. lactis S. diaacetylactis
L. johnsonii B. adolescentis S. intermedius
L. paracasei
L. plantarum
L. reuteri
L. rhamnosus

2.3.1 Kegunaan Probiotik

Sejumlah peneliti juga mengungkapkan beberapa pengaruh positif bagi kesehatan dari
probiotik yaitu meningkatkan ketahanan terhadap penyakit infeksi terutama infeksi usus dan
diare, menurunkan tekanan darah/ antihipertensi menurunkan konsentrasi kolesterol serum darah,
mengurangi risiko intoleransi laktosa, mempengaruhi respon imun, memudahkan pencernaan,
menurunkan risiko terjadinya tumor dan kanker kolon dan bersifat antimutagenik serta bersifat
anti karsinogenik. 17

2.3.2 Mekanisme Kerja Probiotik sebagai Agen Kontrol Plak

Universitas Sumatera Utara

 Kontrol plak supragingiva secara mekanis seperti penyikatan gigi dan flossing tidak
100% efektif menyingkirkan penumpukan plak. Kontrol plak mekanis tidak memadai untuk
menjamin kesehatan jaringan periodontal pada kebanyakan individu.3 Oleh karena itu, diperlukan
metode tambahan yaitu kontrol plak secara kimiawi. Metode ini mudah dilakukan dan efektif
dalam menghambat pembentukan plak. Namun, metode kimiawi ini hanya merupakan penunjang
kontrol plak mekanis karena struktur biofilm terdapat lapisan lendir ekstraseluler yang
menghambat penetrasi bahan antimikrobal ke dalam koloni bakteri.

Pertama kali efek probiotik diduga melalui modifikasi genetik sehingga strain bakteri
dapat menghasilkan antibodi, enzim, dan sitokin. Saat ini diketahui bahwa mekanisme probiotik
adalah melalui produksi senyawa antimikroba, meregulasi respon imun dan menghilangkan
adhesi bakteri patogen dan menggantikannya dengan bakteri non-patogen. Probiotik dapat
membuat lapisan biofilm dalam rongga mulut, bertindak sebagai lapisan protektif bagi jaringan
melawan penyakit gigi dan mulut. 17

Bakteri probiotik dapat mempengaruhi sistem imun, baik lokal maupun humoral. Pada
respon imun seluler dikatakan bahwa probiotik meningkatkan proliferasi splenosit sebagai akibat
mitogen untuk Sel-T dan sel-B. Lactobacillus BB terutama akan meningkatkan jumlah sel
penghasil IgA dan sel penghasil immunoglobin lainnya, serta merangsang pelepasan interferon
lokal yang memfasilitasi transport antigen. Probiotik juga berperan terhadap peningkatan
produksi sitokin, sebagai contoh strain streptococcus thermophilus akan meningkatkan produksi
sitokin TNF dan IL-6 melalui sel makrofag. Strain L.bulgaricus, Bifidobacterium culolescenti
dan B.bifidum akan meningkatkan produksi IL-6 melalui sel T-helper. Peran probiotik pada
immunitas non-spesifik yaitu adanya kemampuan untuk meningkatkan efek fagositosis terhadap
patogen. Peran non-spesifik lainnya yaitu mampu menurunkan reaksi hipersensitifitas. 18

Bakteriosin yang dihasilkan bakteri probiotik merupakan senyawa peptide antimikroba,

yaitu senyawa dengan berat molekul rendah baik berupa protein atau peptida pendek yang
memiliki aktivitas menghambat atau membunuh antimikroba. Penggunaan senyawa antimikroba
dalam pengobatan tidak memberikan efek samping pada sel host, karena bersifat toksistas
selektif akibat adanya keseimbangan interaksi elektrostatik dan hidrofobisitas terhadap sel
targetnya. Bakteriosin yang dihasilkan akan menetap dalam rongga mulut, dapat beradhesi
dengan berbagai sel dalam mulut yang poten terhadap bakteri positif Gramm.16

Universitas Sumatera Utara

 Mekanisme probiotik dalam tubuh secara umum terbagi menjadi tiga, yaitu normalisasi
dari mikroba intestin, modulasi respon imun, dan pengaruh metabolik. Mekanisme-mekanisme
ini juga dapat dianalogikan ke dalam rongga mulut. Cara yang pertama adalah probiotik
berkompetisi dengan bakteri patogen, mencari tempat perlekatan dan beragregasi. Keadaan ini
akan menghambat adhesi bakteri patogen dan menguranginya. Cara yang kedua adalah probiotik
berkompetisi dalam nutrisi dan faktor-faktor pertumbuhan dengan bakteri-bakteri patogen, serta
memproduksi zat antimikrobial. Keadaan ini akan menghambat pertumbuhan dari bakteri-bakteri
patogen dan plak gigi. Cara yang ketiga adalah memperkuat respon imun host, menghambat
bakteri patogen memproduksi pro-inflammatory cytokine, serta mengurangi produksi MMP. Hal
ini berperan dalam respon imun, baik sistemik maupun lokal sehingga terjadi pengurangan
inflamasi dan kerusakan jaringan.14

2.3.3 Tipe-tipe Probiotik

Probiotik digunakan dalam proses pengolahan pangan, misalnya pada pengolahan susu
seperti yogurt, keju; dalam fermentasi sayuran seperti sauerkraut, pikel, kecap kedelai, miso;
dalam fermentasi ikan seperti kecap ikan dan pasta ikan; dalam pembuatan silase seperti bakteri
E. faecium dan E. faecalis; serta dalam pengolahan daging seperti sosis fermentasi dan daging
fermentasi.19
Sumber probiotik juga bisa diperoleh dari susu fermentasi (yogurt), keju dan susu sapi,
jus, dan susu bubuk bayi. (Jennie, 2007). Probiotik biasa juga dijumpai dalam kemasan tablet,
kapsul, atau granula. Produk-produk tersebut memiliki beberapa kebaikan kesehatan, yang
meliputi kekebalan terhadap infeksi usus, perbaikan penggunaan laktosa, pencegahan penyakit
diare, kanker kolon, hiperkoleseterolemia, penyakit alat pencernaan bagian atas, stabilisasi barier
mukosa usus, perbaikan absorpsi kalsium, dan sintesis vitamin, serta pra pencernaan protein.20

Universitas Sumatera Utara

 Gambar 5. Produk-produk Probiotik27

2.4 Probiotik dan Kesehatan Rongga Mulut

Syarat yang penting bagi suatu mikroorganisme untuk menjadi probiotik rongga mulut
adalah kemampuan untuk melekat dan berkolonisasi pada permukaan di dalam rongga mulut.
Sekitar 1% dari mikroflora mulut yang dapat dikultur adalah Lactobacilli. Species Lactobacilli
yang paling sering ditemukan pada saliva adalah L. Fermentum, L. Rhamnosus, L. Salivarius, L.
Casei, L.acidophilus dan L.plantarum. Tiga di antaranya adalah strain probiotik yang digunakan
pada produk susu (Yakult, Vitagen, dll.) 21
Probiotik dapat memengaruhi pertumbuhan biofilm dan mikroflora pada rongga mulut.
Mekanisme adhesi pada permukaan mulut merupakan hal yang penting yang mendukung
aktivitas probiotik. Kemampuan ko-aggregasi dari spesies lactobacilli memungkinkan untuk
membentuk barrier yang dapat mencegah kolonisasi bakteri patogen, yang disebabkan oleh
produksi lingkungan mikro di sekeliling patogen-patogen tersebut, dan substansi-substansi
inhibisi dihasilkan oleh spesies lactobacillus, sehingga terjadi reduksi bakteri kariogenik dan
bakteri patogen periodontal.14,21 Lactobacillus juga berperan terhadap fungsi epitel barrier dan
memodulasi respon imun sehingga dapat meningkatkan resistensi rongga mulut terhadap
terjadinya infeksi. 14

Universitas Sumatera Utara

 Gambar 6. Species Lactobacilli

2.5 Probiotik dan Penyakit Periodontal

Efek periodontal dalam meningkatkan kesehatan telah diteliti secara luas hingga saat ini.
Penelitian dilakukan terutama pada bagian saluran gastrointestinal. Walau demikian, pada
beberapa tahun yang lalu, probiotik juga pernah diteliti dalam hubungannya dengan kesehatan
mulut. Pada bidang Periodonsia, Lactobacilli dilaporkan bisa menghambat pertumbuhan
P.gingivalis dan Prevotella intermedia masing-masing sebesar 82% dan 65%.21 Pengunaan
permen karet probiotik selama 14 hari, pada penderita gingivitis sedang sampai berat terbukti
berkurang secara signifikan.22 Penelitian lain menyatakan bahwa bakteri probiotik S.salivarius
dapat menghasilkan sangat sedikit komponen sulfur volatil yang merupakan penyebab dari
halitosis. Penelitian terbaru adalah pemberian probiotik dapat menurunkan jumlah Candida
dalam mulut pada orang yang berusia lanjut.21

2.6 Indeks Plak

2.6.1 Loe and Silness

Indeks plak ini diperkenalkan oleh Silness-Loe pada tahun 1964. Indeks ini mengukur
plak berdasarkan pada ketebalan penumpukan plak pada margin servikal gigi di sisi
distovestibular, vestibular, mesiovestibular dan oral. 23
Kriteria pemberian skor23:
0 = Tidak ada plak
1 = Ada plak tipis disekitar tepi gingiva bebas dan permukaan. Plak terlihat dengan
menggesekkan sonde sepanjang permukaan gigi

Universitas Sumatera Utara

 2 = Terdapat penumpukan plak yang sedang pada poket gingiva atau pada permukaan gigi
dan batas tepi gingival bebas yang terlihat dengan mata
3 = Terdapat penumpukan plak yang banyak pada poket gingiva atau pada permukaan gigi
dan batas tepi gingival bebas, tumpukan itu sudah dapat dilihat dari jauh

Jumlah skor gigi yang diperiksa

Perhitungan skor individual = Jumlah permukaan gigi yang diperiksa

Jumlah skor individual

Perhitungan skor populasi = Jumlah subjek yang diperiksa

Universitas Sumatera Utara

2.7 Kerangka Teori

Probiotik

Antagonis Beragregasi dengan bakteri Interaksi dengan epitel

dengan patogen rongga mulut rongga mulut

Modulasi komposisi
biofilm
Memperkuat fungsi Modulasi respon
epitel barrier imun
Menghambat
pertumbuhan dari
plak gigi

Reduksi Meningkat resistensi

mikroorganisme terhadap infeksi rongga
plak dental mulut

Universitas Sumatera Utara

 2.8 Kerangka Konsep

Variabel bebas: Variabel terikat:

Susu Probiotik Indeks plak Loe and Silness

Susu Plasebo

Variabel terkendali: Variabel tidak terkendali:

a. Volume susu Probiotik dan a. Cara berkumur susu

susu Plasebo yang dikumur Probiotik dan susu
Plasebo
b. Lama berkumur
b. Diet
c. Frekuensi penggunaan susu
c. Teknik menyikat gigi
Probiotik dan susu Plasebo
d. Waktu dan frekuensi menyikat
gigi
e. Jenis sikat gigi dan pasta gigi

Universitas Sumatera Utara