DOSIR KEPEGAWAIAN / KUMPULAN DOKUMEN KEPEGAW

(Himpunan Arsip dari seorang pegawai yang disusun secara kronologis dari mulai lamaran samp

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama Pegawai :
2. Gelar Depan :
3. Gelar Belakang :
4. NIP Baru (tanpa sepasi) :
5. NIP Lama (bila ada / tanpa sepasi) :
6. Pangkat/Golongan Terakhir :
7. Nama Jabatan sesuai SK Terakhir
8. Tempat Lahir Sesuai SK Gol Terakhir :
9. Tanggal/Bulan/Tahun Kelahiran :
10. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
11. Agama :
12. Status Perkawinan : Lajang/Kawin/Duda/Janda
13. Alamat Sesuai KTP :
a. Jalan :
b. Dusun/RT/RW :
c. Kelurahan/Desa :
d. Kecamatan :
e. Kabupaten/Kota :
f. Propinsi :
14. Nomor KTP :
15. Nomor KK :
16. Nomor NPWP :
17. Nomor Kartu BPJS :

18. Nomor KARPEG :

19. Nomor KPE :
20. Nomor KARIS :
21. Nomor KARSU :
22. Nomor Rekening Bank Pribadi :
23. Nomor Telepon/HP/WA Pribadi :
II. RIWAYAT PENDIDIKAN :
1. Pendidikan Formal
Tahun
No Tingkat Nama Sekolah/Universitas Jurusan Nomor Ijazah
Tamat
1 2 3 4 5 6
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. D-I
5. D-II
6. D-III
7. D-IV
8. S-1
9. S-2
10. S-3

2. Kursus/Latihan/Diklat
No Nama Kursus/Latihan/Diklat Lamanya Tgl/Bln/Thn s.d Tgl/Bln/Thn Nama Penyelengg
1 2 3 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

II. RIWAYAT PEKERJAAN :

1. Riwayat Pangkat dan Golongan dari CPNS s/d Terakhir
TMT Gaji Pokok Masa Kerja Gol
No Pangkat Gol
Mulai Sampai (Rp) Tahun Bulan Nomor SK
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
 2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

2. Riwayat Mutasi / Pindah Tugas

Tempat Tugas
No TMT Mutasi
Lama Baru Nomor SK
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

3. Riwayat Jabatan (Struktural/Fungsional Umum/Fungsional Tertentu) dari CPNS s/d Terakhir

TMT
No Nama Jabatan Gol
Mulai Sampai Nomor SK
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

4. Riwayat Kenaikan Gaji Berkala Pertama s/d Terakhir

Masa Kerja Golongan Tanggal Kenaikan Gaji

No Gol Berkala yang akan Gaji Pokok Baru
Tahun Bulan datang Nomor SK
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

5. Riwayat Penetapan Angka Kredit Pertama s/d Terakhir (diisi oleh Pegawai yang pernah/masih menduduki Jabatan Fungsio

No Masa Penilaian Nomor PAK Nama Jabatan

1 2 3 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

6. Riwayat Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

NIP Atasan Pejabat

No SKP Tahun NIP Pejabat Penilai Jabatan Pejabat Penilai Jabatan Atasan Penilai
Penilai
1 2 3 4 5 6

1. 2014
 2. 2015

3. 2016

4. 2017

5. 2018

6. 2019

7. Tanda Jasa/Penghargaan

No Nama Bintang / Satya Lencana / Penghargaan Tahun Perolehan

1 2 3

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

III. RIWAYAT KELUARGA :

1. Suami/Istri
No Nama Suami/Istri Tempat, Tgl.Lahir Tanggal Nikah Pekerjaan
1 2 3 4 5

2. Anak Kandung
Status Pekerjaan/Pe
No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin
Perkawinan Terakh
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

3. Anak Tiri

No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin Status Pekerjaan/Pe

Perkawinan Terakh
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.

4. Anak Angkat
Status Pekerjaan/Pe
No Nama Anak Tempat, Tgl.Lahir Jenis Kelamin
Perkawinan Terakh
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.

5. Bapak dan Ibu Kandung

No Nama Tempat, Tgl.Lahir Pekerjaan
1 2 3 4
1.
2.

6. Bapak dan Ibu Mertua

No Nama Tempat, Tgl.Lahir Pekerjaan
1 2 3 4
1.
2.

7. Saudara Kandung
Jenis
No Nama Tempat, Tgl.Lahir Pekerjaan
Kelamin
1 2 3 4 5
 1.
2.
3.
4.

IV. KETERANGAN LAIN-LAIN :

Keterangan lain yang dianggap perlu :

Demikianlah Dosir Pegawai ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak b
bersedia menerima segala tindakan yang diambil sama pemerintah.

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas …………………
Kecamatan ………………………..

( ………………………………………………………. )

CATATAN :
1. Pengisian Formulir harus diketik komputer dengan menggunakan huruf Calibri Size 10.
2. Kolom tidak boleh di tambah atau dikurangi, tetapi untuk baris boleh ditambah atau dikurangi.
3. Kolom yang kosong diberi tanda (-) atau Zerro (Z).
MEN KEPEGAWAIAN
ulai lamaran sampai dengan pemberhentian)

Foto Warna
terbaru ukuran
3x4

1
Tahun Nama Kepala
Tempat
Tamat Sekolah/Direktur/Dekan/Promotor
6 7 8

Nama Penyelenggara Tempat Penyelenggara Keterangan

4 5 6

Surat Keputusan
Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani
10 11
 3

Surat Keputusan
Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani
6 7

Surat Keputusan
Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani
7 8
 4

Surat Keputusan

Tanggal SK Pejabat Yang Menandatangani

8 9

uki Jabatan Fungsional Tertentu)

Jumlah Unsur Utama dan Unsur
Nama Jabatan Gol Penunjang
Lama Baru Jumlah
4 5 6 7 8

Nilai Nilai Perilaku

an Atasan Penilai
SKP Orientasi
Integritas Komitmen Disiplin Kerja Sama
Kepemimpi
Pelayanan nan
6 7 8 9 10 11 12 13
 Nama Negara / Instansi Yang Memberi Keterangan
4 5

Nomor KTP Nomor Kartu BPJS Nomor Telp/HP

6 7 8

Pekerjaan/Pendidikan
Nomor KTP Nomor Kartu BPJS
Terakhir
6 7 8
Pekerjaan/Pendidikan Nomor KTP Nomor Kartu BPJS
Terakhir
6 7 8

Pekerjaan/Pendidikan
Nomor KTP Nomor Kartu BPJS
Terakhir
6 7 8

Alamat Keterangan
5 6

Alamat Keterangan
5 6

Alamat Keterangan
6 7
 8

rangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta

Karang Baru, ……………………………………. 2020

Yang membuat,

( ………………………………………………………. )