PANGKALAN UTAMA TNI AL X

RUMKITAL dr. SOEDIBJO SARDADI

PEDOMAN

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMKITAL dr. SOEDIBJO SARDADI LANTAMAL X

JAYAPURA
2019
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN.....................................................................................................................1
A. Latar Belakang...................................................................................................................1
B. Tujuan..................................................................................................................................2
BAB II KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN...............................3
BAB III PENGENDALIAN KUALITAS PELAYANAN...................................................................8
BAB IV PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN.............................13
BAB V FOKUS UTAMA UPAYA PENINGKATAN MUTU.........................................................15
BAB VI MONITORING DAN EVALUASI......................................................................................22
BAB VII PENUTUP..........................................................................................................................23

ii
 PANGKALAN UTAMA TNI AL X
RUMKITAL dr. SOEDIBJO SARDADI

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk
hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari
Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan
mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang
baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin meningkatnya
pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan
orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung
menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan
Rumkital dr. Soedibjo Sardadi secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar
menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien,
keluarga maupun masyarakat. Agar upaya peningkatan mutu pelayanan
Rumkital dr. Soedibjo Sardadi dapat seperti yang diharapkan maka perlu
disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumkital dr. Soedibjo
Sardadi. Buku pedoman tersebut merupakan konsep dan program
peningkatan mutu pelayanan Rumkital dr. Soedibjo Sardadi, yang disusun
sebagai acuan bagi pengelola Rumkital dr. Soedibjo Sardadi dalam
melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku
pedoman ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-
langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.

1
B. Tujuan
Tujuan Umum
Sebagai pedoman bagi rumah sakit dalam melaksanakan perencanaan,
pelaksanaan, dan pengendalian serta pengawasan dan pertanggungjawaban
penyelenggaraan mutu pelayanan rumah sakit.
Tujuan khusus
1. Menjadi pedoman dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit secara efektif, efisien dan berkesinambungan.
2. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan rumah sakit melalui indikator
mutu pelayanan.

2
 BAB II
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan

rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan
kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah sakit secara wajar,
efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan
norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan pemerintah dan konsumen. Agar upaya peningkatan mutu dapat
dilaksanakan secara efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa
tentang konsep dasar upaya peningkatan mutu pelayanan.

A. MUTU PELAYANAN RUMKITAL dr. SOEDIBJO SARDADI

1. Pengertian mutu
a. Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa
pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
b. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
c. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment)
yang selalu dicurahkan pada pekerjaan
d. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
2. Definisi Mutu Pelayanan
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber
daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta
diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum
dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan
dan masyarakat konsumen.
3. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu
a. Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu:
b. Konsumen
c. Pembayar/perusahaan/asuransi

3
 d. Manajemen
e. Karyawan
f. Masyarakat
g. Pemerintah
h. Ikatan profesi
i. Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi
dimensional.
4. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah:
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan Pasien
d. Kepuasan Pasien
e. Aspek Sosial Budaya

5. Mutu Terkait dengan Struktur, Proses, Outcome

Mutu pelayanan suatu rumah sakit merupakan produk akhir dari interaksi dan
ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah
sakit sebagai suatu system. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat
diukur dengan menggunkan 3 variabel:
a. Struktur, segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan seperti: tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan,
teknologi, organisasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu
memerlukan dukungan input yang bermutu pula.
b. Proses intetraksi profesional antara pemberi pelayanan dengan
konsumen (pasien). Adalah apa yang dilakukan oleh dokter dan tenaga
profesi lain terhadap pasien: evaluasi, diagnosis, perawatan, konseling,
pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up.
Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu
asuhan.
c. Hasil/Outcome,adalah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan
yang terjadi pada konsumen (pasien), termasuk kepuasan dari konsumen
tersebut. Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga

4
 profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan
kepuasan terhadap Provider. Outcome yang baik sebagian besar
tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaliknya
outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan Rumkital dr. Soedibjo Sardadi diawali

dengan penilaian akreditasi Rumkital dr. Soedibjo Sardadi yang mengukur dan
memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini Rumkital dr.
Soedibjo Sardadi harus menetapkan standar input, proses, output, dan outcome,
serta membakukan seluruh standar prosedur yang telah ditetapkan. Rumkital dr.
Soedibjo Sardadi dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan
untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada latar ukur yang lain, yaitu instrumen mutu
pelayanan Rumkital dr. Soedibjo Sardadi yang menilai dan memecahkan masalah
pada hasil (output dan outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja Rumkital dr.
Soedibjo Sardadi tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah
menghasilkan output yang baik pula. Indikator Rumkital dr. Soedibjo Sardadi disusun
dengan tujuan untuk dapat mengukur kinerja mutu Rumkital dr. Soedibjo Sardadi
secara nyata.

B. UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMKITAL dr. SOEDIBJO

SARDADI
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan
upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu
pelayanan, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya,
sehingga mutu pelayanan akan menjadi lebih baik. Di rumah sakit upaya
peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan
atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya peningkatan mutu pelayanan
akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan
sehari-hari dari setiap unsur di termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan langsung
dan staf penunjang. Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan
mutu asuhan atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan
efisien. Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu
yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya
lebih sedikit.

5
Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya
peningkatan mutu pelayanan:

1. Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan

Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif
yang menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan
berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap
pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga
pelayanan yang diberikan di berdaya guna dan berhasil guna.
2. Tujuan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Umum:
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu
pelayanan secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang
optimal.
Khusus:
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan melalui:
a. Optimasi tenaga, sarana, dan prasarana.
b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai
dengan kebutuhan pasien.
c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan
pengembangan pelayanan kesehatan.
3. Indikator mutu
Indikator mutu rumah sakit meliputi indikator klinik, indikator yang berorientasi
pada waktu dan indikator ratio yang berdasarkan pada efektifitas
(effectivenes), efisiensi (efficiency), keselamatan (safety) dan kelayakan
(appropriateness).
4. Strategi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan maka disusunlah strategi
sebagai berikut:
a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan
prinsip mutu pelayanan sehingga dapat menerapkan langkah-langkah
upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.

6
 b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia
Rumkital dr. Soedibjo Sardadi, serta upaya meningkatkan kesejahteraan
karyawan.
c. Menciptakan budaya mutu Rumkital dr. Soedibjo Sardadi, termasuk di
dalamnya menyusun program mutu dengan pendekatan PDSA cycle.
5. Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah
identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting
dari seluruh proses siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan
selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabila:
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat
penyimpangan
b. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan
perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan
tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari
penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan
masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan
berulang mulai tahap pertama

7
 BAB III
PENGENDALIAN KUALITAS PELAYANAN

Identifikasi masalah dapat dilakukan dengan menggambarkan diagram sebab akibat

atau diagram tulang ikan (fish-bone). Diagram tulang ikan adalah alat untuk
menggambarkan penyebab-penyebab suatu masalah secara rinci. Diagram tersebut
memfasilitasi proses identifikasi masalah sebagai langkah awal untuk menentukan
fokus perbaikan, mengembangkan ide pengumpulan data, mengenali penyebab
terjadinya masalah dan menganalisa masalah tersebut.

Diagram Tulang Ikan

Langkah-langkah menggambarkan diagram tulang ikan:

1. Masalah yang akan dianalisis diletakkan disebelah kanan (kepala tulang ikan)
2. Komponen struktur dan proses masalah diletakkan pada sirip ikan (manusia,
mesin/peralatan, metode, material, lingkungan
3. Kemudian dilakukan diskusi untuk menganalisa penyebab masalah pada
setiap komponen struktur dan proses tersebut.

8
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa
pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah
pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan
pelanggan (Quality Of Customer’s Satisfaction) yang dilakukan oleh setiap orang
dari setiap bagian di Rumkital dr. Soedibjo Sardadi.

Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus

pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Study-Action” (P-D-S-
A) = Relaksasi (rencanakan – laksanakan – periksa –aksi). Pola P-D-S-A ini dikenal
sebagai “siklus Shewart”, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewhart
beberapa puluh tahun yang lalu. Namun dalam perkembangannya, metodologi
analisis P-D-S-A lebih sering disebuit “siklus Deming”. Hal ini karena Deming adalah
orang yang mempopulerkan penggunaannya dan memperluas penerapannya.
Dengan nama apapun itu disebut, P-D-S-A adalah alat yang bermanfaat untuk
melakukan perbaikan secara terus menerus (continous improvement) tanpa
berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi
meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi,
Pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian sebab-sebabnya
serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini
dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan
keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu,
untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai
patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.

9
 Siklus dan Proses Peningkatan PDSA

Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan

berdasarkan siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under
P-D-S-A Cycle). Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat
Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle

berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut.
Plan
Action
Corrective

Do
Study
Improvement

up
Follow-

Action

(1) Plan
Acti Menentukan
(6) Tujuan dan
onn (2)
Mengambil sasaran
Menetapkan
tindakan Metode untuk
yang tepat Mencapai tujuan
10
Menyelenggaraka
(5) n
Memeriksa Pendidikan dan
Stu (4 latihan
akibat (3)
 Do

Siklus PDSA

a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan

Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS atau Kepala
Divisi. Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis
informasi. Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula
diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan.
Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran
kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.

b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan

Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai
tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan
harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan
untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan
digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima
dan dimengerti oleh semua karyawan.

c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar
dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan
untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.

d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan
standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah.
Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan

11
 modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan
pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.

e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan

baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah
ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat
diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa
pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan
manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode
(standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan
maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat
yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari
penyebabnya.

f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan

penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak
terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam
pengendalian kualitas pelayanan.

Konsep PDSA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif
untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang
akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua
proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan
diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang
semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat
yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang
dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara
bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.

12
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua
jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab
atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam
pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya
terhadap outcome, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan
menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika
terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam
setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik
antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama
untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari
suatu proses.

13
 BAB IV
PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang
akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan. Indikator adalah ukuran atau cara
mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel
yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang
sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria adalah spesifikasi dari indikator.
Standar:
 Tingkat kinerja atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab
untuk mempertahankan tingkat kinerja atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau
mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih banyak untuk menilai proses dan outcome daripada input.
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada
untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan dengan Rumah Sakit lain, baik di
dalam maupun luar negeri.

14
 d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan
mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan:
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

15
 BAB V
FOKUS UTAMA UPAYA PENINGKATAN MUTU

Fokus utama upaya peningkatan mutu Rumkital dr. Soedibjo Sardadi terintegrasi
dengan Pedoman Patient Safety Rumkital dr. Soedibjo Sardadi yang
menerapkan Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
A. Kepemimpinan dan Perencanaan
Pimpinan Rumkital dr. Soedibjo Sardadi dalam berperan aktif dalam kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
• Pimpinan bertanggung jawab atas mutu pelayanan Rumkital dr. Soedibjo
Sardadi.
• Pimpinan bertanggung jawab atas keselamatan pasien Rumkital dr.
Soedibjo Sardadi.
• Telah dibentuk panitia mutu dan keselamatan pasien untuk menjadi
‘penggerak’ dalam hal mutu dan keselamatan pasien.
• Mutu pelayanan dan keselamatan pasien menjadi prioritas agenda dalam
rapat jajaran direksi maupun rapat-rapat manajemen rumah sakit. Hal ini
dituangkan dalam SK Penetapan Komite PMKP : SK/ 21 / II /2019.
• Pimpinan melalui panitia mutu dan keselamatan pasien membuat
perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Tugas dan program kerja panitia mutu dan
keselamatan pasien secara lengkap dijabarkan dalam Pedoman Panitia
Mutu dan Keselamatan Pasien.
• Pimpinan mendukung peningkatan kompetensi sumber daya manusia di
Rumkital dr. Soedibjo Sardadi melalui pelatihan yang disesuaikan.
• Pimpinan memonitor kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
melalui laporan dari panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
• Pimpinan RS, dalam hal ini Karumkital dr. Soedibjo Sardadi, melaporkan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien setiap 3 bulan
(dalam rapat evaluasi triwulan) dan setiap akhir tahun (dalam laporan
tahunan).

16
B. Manajemen Proses Klinik
Salah satu fokus kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Rumkital dr. Soedibjo Sardadi adalah untuk mengurangi risiko dalam proses
asuhan klinis.
• Ditetapkan standar asuhan klinis melalui pedoman praktik klinik dan atau
clinical pathway.
• Pedoman praktik klinik dan atau clinical pathway dikembangkan sesuai
dengan kebutuhan Rumkital dr. Soedibjo Sardadi.
• Pedoman praktik klinik dan atau clinical pathway tersebut di review setiap
tahun dan dilakukan perbaikan apabila perlu.
• Melakukan audit medik minimal 1 x 1 tahun untuk melihat kepatuhan dan
adanya perbaikan.
C. Pengukuran, Evaluasi serta Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Rumkital dr. Soedibjo Sardadi telah menetapkan indikator yang harus
dipenuhi oleh semua unit. Indikator tersebut terdiri dari Indikator Manajerial,
Indikator Mutu Pelayanan dan Indikator Patient Safety (Insiden yang harus
dicatat). Indikator patient safety terdapat dalam Pedoman Patient Safety
Rumkital dr. Soedibjo Sardadi (indikator terlampir).
Pengumpulan data dan evaluasi Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien:
• Setiap unit/bagian wajib melaksanakan kegiatan pemenuhan indikator
kinerja manajerial dan mutu yang sudah ditetapkan sesuai dengan
kebijakan/pedoman/acuan yang digunakan di rumah sakit (alur pelaporan
terlampir).
• Setiap unit/bagian wajib melaporkan kegiatan pemenuhan indikator
kinerja manajerial dan mutu yang sudah ditetapkan.
• Seluruh unit rumah sakit melaporkan hasil pencatatan tersebut kepada
Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien setiap bulan
• Unit yang terkait:
1. Bagian Tata Usaha
2. Bagian Customer Service
3. Bagian Keuangan
4. Instalasi Rekam Medis
5. Instalasi Farmasi
17
 6. Instalasi Laboratorium
7. Instalasi Radiologi
8. Instalasi Gizi
9. Instalasi Rawat Jalan
10. Instalasi Rawat Inap
11. Instalasi Kamar Operasi
12. Instalasi UGD
13. Instalasi ICU
14. Tim PPI
15. Panitia K3
• Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Rumkital dr. Soedibjo Sardadi
secara berkala (paling lama 2 tahun) melakukan evaluasi pedoman,
kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang dipergunakan di
Rumkital dr. Soedibjo Sardadi
• Ditetapkan minimal 5 (dari seluruh indikator) indikator utama yang sensitif
untuk dianalisa lebih jauh sesuai dengan keadaan rumah sakit. Indikator
utama ini direview setiap tahun dan diganti apabila perlu. Pemilihan ini
didasarkan pada konsensus antara pimpinan dengan panitia mutu dan
keselamatan pasien.
• Kriteria pemilihan indikator utama adalah:
1. Proses utama yang kritikal
2. Proses risiko tinggi
3. Proses yang cenderung bermasalah
Validasi dan analisa Data Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien :
• Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Rumkital dr. Soedibjo Sardadi
melakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan
kegiatan kepada Karumkit Rumah Sakit secara berkala.
• Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Rumkital dr. Soedibjo Sardadi
melakukan analisa terhadap kegiatan pemenuhan indikator, dengan cara
membandingkan secara internal, yaitu dengan bulan sebelumnya dan
dengan standar yang telah ditetapkan.
• Dilakukan validasi data oleh Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien apabila
terdapat:
1. Indikator atau proses yang baru diberlakukan
18
 2. Kecenderungan peningkatan atau penurunan angka pemenuhan
indikator
3. Terdapat variasi dari pencatatan pemenuhan indikator
4. Data yang dianggap meragukan
5. Secara berkala (3 bulan sekali) dilakukan terhadap semua data
indikator dan dilaporakan dalam laporan triwulan panita PMKP.
6. Secara berkala (1 bulan sekali) pada indikator utama.
• Validasi data dilakukan dengan menelusuri ke lapangan untuk melihat
bagaimana data dikumpulkan dan dicatat. Apabila diperlukan dilakukan
pengumpulan data kembali oleh individu yang berbeda.
Meningkatkan dan Mempertahankan Mutu dan Keselamatan Pasien: Manajemen
Risiko
Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan dengan menggunakan
pendekatan pro aktif dalam melaksanakan manajemen risiko di semua
unit/bagian Rumkital dr. Soedibjo Sardadi. Analisis risiko merupakan proses
untuk mengenali bahaya (hazard) yang mungkin terjadi dan bagaimana potensi
kegawatan dari bahaya tersebut.
Langkah-langkah manajemen risiko:
1) Identifikasi Risiko
2) Menetapkan prioritas risiko
3) Analisis risiko
4) Pengelolaan risiko
5) Evaluasi

19
Langkah manajemen risiko seperti yang digambarkan dibawah ini:

Diagram Manajemen Risiko

Alat-alat manajemen risiko yang digunakan di Rumkital dr. Soedibjo Sardadi
antara lain:
1. Non statistical tools: untuk mengembangkan ide, mengelompokkan,
memprioritaskan dan memberikan arah dalam pengambilan keputusan. Alat-
alat tersebut meliputi Fish bone, Bagan alir
2. Statistical tools seperti lembar periksa (check sheet)
A. Root Causes Analysis (RCA)
Langkah-langkah melakukan RCA:
1. Investigasi kejadian
2. Rekonstruksi kejadian
3. Analisis sebab :mengidentifikasi penyebab masalah
4. Menyusun rencana tindakan
5. Melaporkan proses analisis dan temuan
B. Bagan alur/diagram alur/flow chart:
Digunakan untuk menggambarkan urutan langkah dari suatu proses spesifik
yang dipakai untuk mengidentifikasi masalah, menganalisis masalah serta
menentukan “ideal path” dalam perencanaan perbaikan.
Simbol-simbol yang digunakan pada Bagan Alur ditunjukan pada gambar
dibawah ini:

20
 Awal/ akhir
proses Penghubu
ng

Kegiatan
Keput
usan

Simbol yang digunakan

C. FMEA (Failure Mode and Cause Analysis)

Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci dan mengenali
model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan
penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan dan mencari solusi
dengan melakukan perubahan disain/prosedur.
Delapan tahap FMEA (JCAHO, 2005)
1. Memilih proses yang berisiko tinggi dan membentuk tim
2. Membuat diagram proses atau alur proses dengan flow chart
yang rinci
3. Untuk setiap kemungkinan kegagalan (failure mode),
identifikasi efek yang mungkin terjadi ke pasien (the effect)
4. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek
tersebut ke pasien (RPN)
5. Melakukan root cause analysis dari failure mode
6. Desain ulang proses
7. Analisa dan ujicobakan proses yang baru
8. Terapkan dan awasi proses yang sudah didesain ulang tadi

21
 Tabel 5.1 Risk Priority Numbers (RPN)

S O D
Severity (Keparahan) Occurence Detectable
(Keseringan) (Terdeteksi)
1. Minor 1. Hampir tidak pernah 1. selalu terdeteksi
2. Moderate terjadi 2. sangat mungkin
3. Minor Injury 2. jarang terdeteksi
4. Mayor Injury 3. kadang-kadang 3. Mungkin terdeteksi
5. Terminal 4. sering 4. Kemungkinan kecil
injury/death 5. sangat sering dan terdeteksi
pasti 5. Tidak mungkin
terdeteksi
Pelaksanaan :
RS memastikan bahwa seluruh staf yang terkait mampu melakukan analisis akar
masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa masalah tersebut terjadi untuk
kemudian menyusun rencana tindak lanjutnya.
• Analisis akar masalah (RCA) dilakukan untuk melakukan identifikasi apabila
ditemukan permasalahan dalam pemenuhan indikator mutu dan manajerial
serta pengelolaan insiden.
• Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikit satu kali dalam setahun
dan dibuat dokumentasinya, dengan menggunakan FMEA (Failure Mode
and Effect Analysis). Proses yang dipilih adalah proses dengan risiko tinggi.

22
 BAB VI
MONITORING DAN EVALUASI

1. Seluruh jajaran manajemen Rumkital dr. Soedibjo Sardadi secara berkala

melakukan monitoring dan evaluasi program keselamatan pasien yang
dilaksanakan oleh Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Rumkital dr.
Soedibjo Sardadi.
2. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Rumkital dr. Soedibjo Sardadi secara
berkala (paling lama 2 tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan
prosedur keselamatan pasien yang dipergunakan di Rumkital dr. Soedibjo
Sardadi.
3. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Rumkital dr. Soedibjo Sardadi
melakukan evaluasi kegiatan setiap bulan dan membuat tindak lanjutnya.
4. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Rumkital dr. Soedibjo Sardadi
melakukan analisa pemenuhan indikator setiap tiga bulan dan membuat
tindak lanjutnya (laporan triwulan).
5. Alur pelaporan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien:

23
 BAB VII
PENUTUP

Pedoman yang disusun ini merupakan langkah awal sebagai pedoman bagi rumah
sakit untuk melakukan pengukuran, evaluasi dan tindak lanjut terhadap Indikator RS.
Pedoman ini diharapkan dapat diterapkan oleh RS dan menjadi pedoman bersama
dalam mengukur Indikator rumah sakit. Hasil pengukuran indikator rumah sakit
tersebut kedepannya diharapkan dapat diakses dan dipublikasikan untuk perbaikan
internal rumah sakit dan eksternal untuk bukti akuntabilitas pada masyarakat. Buku
pedoman ini masih dalam tahap perkembangan sehingga tidak menutup
kemungkinan adanya masukan demi tercapainya perbaikan bagi buku pedoman ini.

Karumkital dr. Soedibjo Sardadi,

dr. Agung Kristyono, Sp.P

Letkol Laut( K ) NRP 14584/P

24