BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

M01
PERMAINAN/SUKAN :

NEGERI : NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS

JANTINA : KUMPULAN UMUR:

Nama Pemain :
Alamat Pemain :
(Alamat Rumah)

No. Surat Beranak / : No. Telefon (Rumah): -

No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : 1 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :

No. Daftar Pelajar : ______________ Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : _________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : _______________________________ No. KP : _____________________________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : __________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain FUTSAL untuk pasukan SMK RANTAU dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan,
Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil
langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : HJH.ST RUHANA BT ARIFFIN No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah : SMK RANTAU, JALAN LINSUM, 71200 RANTAU, SEREMBAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN PASUKAN
SUKAN : BOLA JARING
NEGERI : SELANGOR M02
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : BAWAH 18 TAHUN

BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN SEKOLAH

1 NOORHIDAYAH BINTI ABU BAKAR GURU PENASIHAT SEK. MEN. SETIABUDI

2 NAJWA BINTI RAMLAN GURU PENASIHAT SEK. MEN. SETIABUDI
3

BIL NAMA PEMAIN No. KP SEKOLAH

1 NUR AZFARAH ANISSA BT AINOOR ABIZZURIN 031117140376

2 NURIN FATIN NABILA BINTI MOHD AZEMI 031024100834
3 ALYA AQILAH BINTI AMINUDIN 030728160072
4 ALYA BATRISYIA BT ADI IRFAN 030608020016
5 NUR NABILAH ATHIRAH BINTI ZULKIFFLIE 030606100602
SEK. MEN. SETIABUDI
6 NUR ALIAH ELEENA BINTI ABDUL HAKAM 020125140786
7 NURUL PUTERI HIDAYAH BT MOHD AZEMI 020811101322
8 ELEANOR MAISARAH BINTI NAZRAN 020325100658
9 NADEA SYAQIERA BT AHMAD SYIHAN 021013101568
10 AYRA BINTI MOHAMED BOHARI 030529060028

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam borang M01

____________________________ ____________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSN/Ketua Unit Sukan JPN
Nama : Noorhidayah Binti Abu Bakar
No. KP : 850602075036 Cop Rasmi :
Tarikh : 19 Februari 2019 Tarikh :
No. Tel. Bimbit : 012-3606481 No. Tel. Bimbit :