KUISIONER SURVEY MAWAS DIRI

KEPERAWATAN KESEHATAN KOMUNITAS

PEMERINTAH KOTA PASURUAN

RW / RT :...................................................................

KELURAHAN :...................................................................

WIL. PUSKESMAS :...................................................................

KECAMATAN :...................................................................

I. IDENTITAS KELUARGA

NO NAMA L UMUR POSISI PENDI PEKER PENG IMUNISASI

/ TH/BLN DLM DIKAN JAAN HASILAN BCG DPT POLIO CAMP
P KLG PER/BLN

II. DATA PELAYANAN KESEHATAN DASAR

1. Apakah saudara mengetahui disini ada puskesmas/pustu/poskesdes ?

a. Tidak tahu
b. Ya, tahu
2. Apakah saudara mengetahui disini ada tenaga kader kelurahan ?
a. Tidak tahu
 b. Ya, tahu
3. Apakah disini ada puskesmas keliling atau kendaraan lain yang cepat dapat dihubungi
apabila ada keadaan gawat darurat ?
a. Tidak tahu
b. Ya, tahu
4. Apakah ada sarana penampungan sementara bila ada bencana alam, misalnya
banjir,dll ?
a. Tidak tahu
b. Ya, tahu

III. DATA KESEHATAN

1. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarag pada 6 bulan terakhir ?(jawaban boleh
lebih dari satu
a. Diare
b. DBD
c. Chikungunya
d. Tidak pernah
e. Lain-lain...................................

2. Berobat kemana saat anggota keluarga sakit ?

a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Pustu
d. Dokter praktek swasta
e. Dukun
f. Alternative
g. Lain-lain..................................

3. Bila disekitar/tetangga anda banyak yang terserang penyakit apa yang anda lakukan ?
a. Lapor ke kelurahan
b. Lapor ke perugas kesehatan terdekat
c. Lapor ke kader posyandu
d. Lapor ke orang lain ( bukan petugas kesehatan )
e. Diam saja

4. Apakah saudara pernah mendengar tentang kelurahan/desa siaga ?

A. Sudah
B. belum

IV. DATA UPAYA KESEHATAN BERSUMBER DAYA MASYARAKAT

APAKAH YANG ANDA KETAHUI TENTANG POSYANDU ( JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU )
a. Tempat penimbangan balita
b. Tempat mencari informasi tentang kesehatan (penyakit,kesehatan lingkungan )
c. Tempat memperoleh imunisasi
d. Tempat pemeriksaan kehamilan
e. Tempat pemberian makanan tambahan
 f. Tempat informasi selain kesehatan
g. Tempat berkumpulnya masyarakat
h. Tidak tahu

V. DATA KEHAMILAN DAN PERSALINAN

1. Adanya ibu hamil dalam keluarga?
a. Ada
b. Tidak
2. Usia kehamilan?
a. Trimester 1
b. Trimester 2
c. Trimester 3
3. Pemeriksaan kehamilan?
a. Dukun
b. Tidak periksa
c. Tenaga kesehatan
4. Periksa hamil?
a. Tidak rutin
b. Sesuai anjuran
5. Kesehatan saat hamil?
a. Kaki bengkak
b. Pusing dan muntah
c. Sesak
d. Darah tinggi
e. Lain-lain.........................................
6. Status imunisasi TT1 dan TT2?
a. Lengkap
b. Tidak lengkap
7. Apakah ibu mempunyai buku KIA (buku berwarna pink)?
a. Ya
b. Tidak ( kenapa......................................................................)
8. Apakah buku KIA selalu dibawa pada saat periksa?
a. Ya
b. Tidak ( kenapa.......................................................................)
9. Apakah ibu sudah pernah membaca buku KIA ?
a. Sudah seluruhnya
b. Sudah sebagaian
c. Belum ( kenapa.....................................................................)
10. Apakah buku KIA ada manfaatnya bagi ibu ?
a. Ya ( apa manfaatnya,............................................................)
b. Tidak ( kenapa,.....................................................................)
11. Apabila ibu bersalin nanti, apakah buku KIA dibawa ?
a. Ya ( untuk apa,......................................................................)
b. Belum ( kenapa,....................................................................)
12. Darimana ibu memperoleh buku KIA ?
a. Puskesmas/pustu
b. Bidan praktek swasta/dokter praktek
c. RSU
 13. Bila saat melahirkan diperlukan transfuse darah, apakah sdh punya calon donor ?
a. Sudah ( siapa...............................................)
b. Belum (kenapa............................................)
14. Apakah ibu sudah diperiksa golongan darahnya ?
a. Sudah (dimana periksa,...............................)
b. B. Belum (kenapa........................................)
15. Biaya bersalin diperoleh darimana ?
a. Tabungan
b. Jual barang
c. Pinjaman
d. Sumbangan
e. Asuransi
16. Dimana rencana ibu melahirkan ?
a. Dokter
b. Bidan
c. RB
d. Dukun
17. Jika ibu memerlukan informasi tentang kehamilan maka ibu bertanya, pada?
a. Bidan
b. Dokter
c. RS
d. Puskesmas
e. Posyandu
f. Kader
18. Apakah rencana KB yang akan ibu pakai nanti, setelah 40 hari melahirkan ?
a. PIL
b. Suntik
c. Susuk
d. IUD
Sebutkan alasannya.......................................
VI. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah saudara mengetahui tentang posyandu lansia ?
a. Ya
b. tidak
2. Siapakah menurut saudara penyelenggara posyandu lansia ?
a. Kader
b. Petugas kesehatan
3. Kehadiran pada saat posyandu lansia?
a. Rutin
b. Tidak rutin ( bila tidak rutin sebutkan alasannya...........)
4. Bagaimana tanggapan saudara terhadap posyandu lansia ?
a. Bermanfaat
b. Kurang bermanfaat
c. Tidak bermanfaat
5. Bagi keluaraga lansia, apakah posyandu lansia bermanfaat ?
a. Bermanfaat
b. Kurang bermanfaat
c. Tidak bermanfaat
VII. DANA SEHAT/PEMBIAYAAN KESEHATAN BERBASIS MASYARAKAT
1. Apakah saudara sudah menyiapkan dana kesehatan untuk keluarga?
a. Ya, sudah
b. Tidak , belum
2. Apakah semua anggota keluaraga telah mempunyai jaminan pemeliharaan kesehatan ?
a. Sudah
b. belum
3. Kalau sudah berapa anggota keluarga yang sudah mempunyai jaminan kesehatan di
keluarga ini ?
a. 1 orang c. Lain-lain............................
b. 2 orang
4. Kalau sudah/ya dalam bentuk apa (jawaban boleh lebih dari satu?
a. Dana sehat di kelurahan/posyandu
b. ASKESKIN e. DASOLIN ( dana social ibu bersalin )
c. ASABRI f. TABULIN ( tabungan ibu bersalin )
d. BPJS
5. Bagaimanakah pendapat saudara dengan pembiayaan kesehatan berbasis masyarakat
(dana sehat)?
a. Ya, setuju
b. Tidak
6. Kalau tidak setuju, apakah alasan bapak/ibu ?
a. Memberatkan keluarga
b. Tidak bermanfaat
c. Tidak mengerti dana sehat
d. Lain-lain, sebutkan................................................

VIII. DATA KELUARGA SADAR GIZI

A. MENIMBANG BERAT BADAN SECARA TERATUR
1. Keluarga memiliki balita (0-59 bulan),( jika tidak memiliki balita tidak perlu
ditanyakan). Berapa kali anak ditimbang dalam 6 bulan terakhir ( lihat KMS atau
buku KIA )
a. Anak usia ≥ 6 bulan
1) 4 kali
2) < 4 kali
b. Anak usia 4-5 bulan
1) ≥ 3 kali
2) < 3 kali
c. Anak usia 2-3 bulan
1) 2 kali
2) < 2 kali
d. Anak usia 0-1 bulan
1) 1 kali
2) Belum timbang
B. PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
2. Mulai umur berapa putra/putri ibu diberi makanan selain ASI ?
a. > 6 bulan
b. 5 bulan
 c. 4 bulan
d. 3 bulan
e. 2 bulan
f. 1 bulan
g. < 1 bulan
C. MAKANAN BERANEKA RAGAM
3. (1) untuk keluarga yang punya balita
apakah putra/putri anda selalu makan lauk hewani dan susu?
a. ya, selalu
b. tidak selalu hanya sehari/tidak sama sekali)
(2) untuk keluarag yang tidak punya balita
apakah keluarga anda selalu makan lauk hewani dan buah?
a. Ya, selalu
b. Tidak selalu hanya sehari/tidak sama sekali)
D. MENGGUNAKAN GARAM BERYODIUM
4. Apakah dalam memasak ibu seallu menggunakan garam beryodium?
a. Ya
b. tidak
E. MINUM SUPLEMEN GIZI SESUAI ANJURAN
5. (1) jika ada balita 6-59 bulan
Apakah putra ibu sudah diberi vitamin A pada bulan februari dan Agustus (lihat
KMS)
a. sudah
b. belum
(2) jika ada bayi 0-6 bulan
Apakah waktu nifas (28 hari setelah melahirkan ) ibu mengkonsumsi vit,A sebanyak
2 kali?
a.ya
b. tidak/hanya 1 kali
IX. DATA SANITASI DASAR
SARANA KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah ada jamban ?
a. Ada, memenuhi syarat
b. Ada, tidak memenuhi syarat
c. Bukan milik sendiri, tapi memenuhi syarat
d. Bukan milik sendiri, tapi tidak memenuhi syarat
e. Tidak ada
2. Apakah ada penyediaan air bersih?
a. Ada, memenuhi syarat
b. Ada, tidak memenuhi syarat
c. Bukan milik sendiri, tapi memenuhi syarat
d. Bukan milik sendiri, tapi tidak memenuhi syarat
e. Tidak ada
3. Apakah ada pembuanagn air limbah?
a. Ada. Memenuhi syarat
b. Ada, tidak memenuhi syarat
c. Bukan milik sendiri, tapi memenuhi syarat
d. Bukan milik sendiri, tapi tidak memenuhi syarat
 e. Tidak ada

KEADAAN RUMAH
4. Apakah ada jendela ruang tidur?
a. Ada , memenuhi syarat
b. Ada, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada
5. Apakah ada lubang asap dapur?
a. Ada, memenuhi syarat
b. Ada, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada
6. Apakah tidak padat penghuni?
a. Padat penghuni
b. Tidak padat penghuni

BINATANG PENULAR PENYAKIT

7. Apakah rumah ini bebas jentik?
a.ya
b.tidak
8. Apakah rumah ini bebas tikus?
a. Ya
b. tidak
9. Bagaimana keadaan perkarangan, bersih?
a. Bersih
b. tidak
10. Apakah perkarangan dimanfaatkan?
a. Dimanfaatkan
b. tidak
11. Apakah kandang terpisah dari rumah?
a. Terpisah
b. tidak
X. DATA PERILAKU SEHAT
1. Bagaimana kebiasaan seluruh anggota keluarga untuk air minum sehari-hari?
a. Air isi ulang,AQUA,club dll
b. Air mentah
c. Air dimasak terlebih dahulu
2. Bagaimana cara penyimpanan makanan?
a. Selalu tertutup dengan baik
b. Tidak selalu tertutup
c. Dibiarkan begitu saja tanpa tutup
3. Bagaimana pengelolaan sampah rumah tangga?
a. Dikumpulkan, lalu dibakar/dikubur/diambil petugas
b. Dikumpulkan, ditempat sampah dibiarkan
c. Dibuang di sembarang tempat
4. Berapa hari sekali saudara mengganti air tempat2 penampungan air yang ada ?
a. 7 hari sekali
b. Kurang dari 7 hari
c. Lebih dari 7 hari
 d. Tidak teratur/tidak menentu
5. Apa alasan jawaban diatas n0 5?
a. Untuk mencegah penyakit demam berdarah
b. Kebiasaan
c. Sulit air
6. Bagaimana kondisi tempat penampungan air di keluarga ini?
a. Selalu tertutup
b. Tidak tertutup
c. Kadang terbuka, kadang tertutup
7. Apkah ditemukan baju2 bergantungan ( baju bekas pakai yang di gantung ) di rumah ini?
a. Tidak ditemukan
b. ditemukan
8. Bagaimanakah pengelolaan barang2 bekas rumah tangga?
a. Dikubur
b. Ditumpuk seadanya dirumah ( tidak di tempat sampah)
c. Dibuang begitu saja diluar rumah (tidak di tempat sampah)
d. Dibuang di tempat sampah
XI. PENGELOLAAN OBAT
1. Jika mendapatkan obat antibiotic maka obat tersebut harus?
a. Jika penyakit sudah sembuh, obat dihentikan
b. Obat dihabiskan walaupun sudah sembuh
c. Obat dimunim separoh atau sebagaian saja
2. Jika didapati obat yang sudah kadaluwarsa atau rusak maka yang harus dilakukan
adalah?
a. Membuang ditempat sampah
b. Membiarkan begitu saja
c. Memusnahkan dengan cara dibakar/ditanam dalam tanah
3. Bagaimana cara ibu menyimpan obat?
a. Disimpan bersamaan dengan produk lain
b. Disimpan dilemari pendingin
c. Disimpan ditempat yang kering dan jauh dari juangkauan anak
4. Apa yang perlu diperhatikan saat membeli obat?
a. Harganya murah
b. Mempunyai nomer registrasi yang lengkap dan melekat tanggal kadaluwarsa obat
c. Langsung membeli obat yang diinginkan
5. Dimanakah ibu mendapatkan obat2 yang aman?
a. Ditoko kelontong
b. Di apotek dan mengkonsultasikan tentang obat yang dibeli pada apoteker

XII. SURVEILANCE BERBASIS MASYARAKAT

1. Menurut saudara perlukah imunisasi bayi itu?

a. Perlu
b. tidak
2. Kalau tidak kenapa?
a. Buktinya banyak anak tak diimunisasi yang tidak sakit
b. Anak yang diimunisasi sering panas, dan bapaknya tidak membolehkan anaknya
diimunisasi
 3. Jika ada anggota keluarga anda yang tidak mengimunisasikan bayinya, apa yang anda
lakukan?
a. Tidak tahu
b. Diam saja
c. Mendorong keluaraga ini untuk mengimunisasikan bayinya
4. Tahukah saudara ,jika bayi tidak diimunisasi maka nantinya akan bisa terkena penyakit
yang berbahaya?
a. Tahu
b. Tidak tahu
5. Apa saudara pernah dengar penyakit DBD?
a. Pernah
b. tidak
6. Tahukah anda penyebab DBD?
a. Tidak
b. tahu
7. Tahukah anda cara mencegah nyamuk DBD bersarang?
a. Tahu (PSN)
b. Tidak tahu
8. Apa saudara pernah dengar penyakit Diare?
a. Pernah
b. tidak
9. Tahukah anda penyebab diare?
a. Tidak
b. tahu
10. Tahukah anda cara mencegah penyakit diare?
a. Tidak
b. tahu

XIII. FASILITAS PENDUKUNG KELUARGA

1. Sarana komunikasi (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Koran/majalah
b. Tv
c. Radio
d. Telpon rumah
e. Hp
f. Telpon umum
2. Transportasi
a. Kendaraan umum
b. Sepeda motor
c. Sepeda
3. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Pendapatan kurang dari pengahsilan
b. Pendapatan lebih dari penghasilan
c. Pendapatan sama dengan penghasilan
4. Penghasilan tambahan
a. Punya
b. Tidak punya
 5. Konstruksi perumahan
a.permanen
b. semi permanen
6. Ventilasi rumah
a. Baik
b. kurang
7. Pencahayaan
a. Baik
b. kurang
8. Jenis penerangan
a. Oblik
b. Petromak
c. listrik
9. Kepemilikan rumah
a. Sewa
b. sendiri
10. Lantai
a. Tanah
b. Plester
c. Tegel/keramik
11. Kandang ternak
a. Ada
b. Tidak ada
12. Kebersihan kandang
a. Berbau
b. Kotor
c. bersih
13. Pemanfaatan kotoran ternak
a.ya
b.tidak

XIV. UKK ( UNIT KESEHATAN KERJA )

1. Adakah UKM didaerah anda?
a.ya,sebutkan....................
b. tidak ada
2. Jika ada UKM, apakah UKM tersebut sudah dilengkapi denagn alat kesehatan kerja
( poin ini diisi hanya untuk yang bekerja di UKM tersebut)
( masker, kacamata las, sarung tangan dll)?
a. Ya, sebutkan...................
b. Tidak ada
3. Jika ada pekerja yang mengalami kecelakaan kerja , dibawa berobata kemanakah
pekerja tersebut?( poin ini diisi hanya untuk yang bekerja di UKM tersebut )
a. Bidan praktek
b. Dokter praktek
c. RS
d. Puskesmas
e. Poskesdes
f. Alternative
Tanggal wawancara

Pewawancara

Tanda tangan