No Item Y T Komentar / Saran Perbaikan Dokumentasi KoreksiTgl
Kendaraan memenuhi Undang Undang Lalu Lintas ( STNK,
1 BPKB dll ) Kendaraan berwarna putih polos bertanda palang putih 2 bertuliskan ambulance yang terbaca dari pengendara di depannya pada arah jalan yang sama
3 Riwayat perawatan kendaraan 6 bulanterakhir
4 Pasokan listrik untuk alat medis dan sirene berfungsi baik
Penerangan luar dan dalam memadai, dengan lampu putar
5 berwarna kuning
Fasilitas komunikasi antara paramedic dan pengemudi
6 terjamin
7 Fasilitas komunikasi kedokter,RS rujukan antara terjamin
Tandu harus mempunyai pengikat pasien yang aman dan
8 mempunyai pelana yang dapat dilepas dengan aman
Pintu pasien harus dapat dibukase cara penuh untuk
9 memberikan kebebasan akses penolong
Ban tandu dapat dikunci harus dapat memuat pasien dengan
10 arah kepala kearah depan kendaraan
Harus tersedia kursi disekitar kepala pasien untuk
11 pengawalan pasien
12 Disediakan sopir dengan SIM yang sesuai.
No Item Y T Komentar / Saran Perbaikan Dokumentasi KoreksiTgl Pengawal pasien harus First Aider(Pekerja dengan sertifikat P3K tingkat mahir), 13 Paramedis, Dokter tergantung tingkat kedaruratan dan kondisi dilapangan
14 Peralatan medis dapat diakses dengan mudah
Oxygen dan flow meter berfungsi, dengan dan
15 masker yang layak
16 Ambubag set tersedia
17 Alat pengisap lender berfungsi
Cairan dan infuse set 6 paket tersedia dengan
18 pengantungnya
Tersedia material dan obat standart
19 kedaruratan medis
Catatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Hasil: Memenuhi Syarat 1. Memenuhi Syarat dengan catatan • Segera lengkapi obat-obatan sesuai ketentuan • Kunci pintu ambulance tidak central lock, anak kunci pintu tidak sama antara pintu sopir, pintu belakang, dan pintu samping 2. Untuk Sementara Tidak Memenuhi Syarat 3. Tidak Memenuhi Syarat
