Anda di halaman 1dari 3

CHECKLIST AMBULANCE

No Item Y T Komentar / Saran Perbaikan Dokumentasi KoreksiTgl

Kendaraan memenuhi Undang Undang Lalu Lintas ( STNK,


1
BPKB dll )
Kendaraan berwarna putih polos bertanda palang putih
2 bertuliskan ambulance yang terbaca dari pengendara di
depannya pada arah jalan yang sama

3 Riwayat perawatan kendaraan 6 bulanterakhir

4 Pasokan listrik untuk alat medis dan sirene berfungsi baik

Penerangan luar dan dalam memadai, dengan lampu putar


5
berwarna kuning

Fasilitas komunikasi antara paramedic dan pengemudi


6
terjamin

7 Fasilitas komunikasi kedokter,RS rujukan antara terjamin

Tandu harus mempunyai pengikat pasien yang aman dan


8
mempunyai pelana yang dapat dilepas dengan aman

Pintu pasien harus dapat dibukase cara penuh untuk


9
memberikan kebebasan akses penolong

Ban tandu dapat dikunci harus dapat memuat pasien dengan


10
arah kepala kearah depan kendaraan

Harus tersedia kursi disekitar kepala pasien untuk


11
pengawalan pasien

12 Disediakan sopir dengan SIM yang sesuai.


No Item Y T Komentar / Saran Perbaikan Dokumentasi KoreksiTgl
Pengawal pasien harus First Aider(Pekerja
dengan sertifikat P3K tingkat mahir),
13
Paramedis, Dokter tergantung tingkat
kedaruratan dan kondisi dilapangan

14 Peralatan medis dapat diakses dengan mudah

Oxygen dan flow meter berfungsi, dengan dan


15
masker yang layak

16 Ambubag set tersedia

17 Alat pengisap lender berfungsi

Cairan dan infuse set 6 paket tersedia dengan


18
pengantungnya

Tersedia material dan obat standart


19
kedaruratan medis

Catatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hasil:
Memenuhi Syarat
1. Memenuhi Syarat dengan catatan
• Segera lengkapi obat-obatan sesuai ketentuan
• Kunci pintu ambulance tidak central lock, anak kunci pintu tidak sama antara pintu sopir, pintu belakang, dan pintu samping
2. Untuk Sementara Tidak Memenuhi Syarat
3. Tidak Memenuhi Syarat

Pemeriksa 1 Pemeriksa 2 Pemeriksa 3

( ) ( ) ( )