Anda di halaman 1dari 2

Praktek Mandiri Bidan

Siti Rumyah, STr.Keb


Jl. Raya Pasar Lempong Dusun Oloh Daya Desa Bunten Barat
Kec. Ketapang Kab. Sampang Jawa Timur
No. HP. 085231544828

SURAT KETERANGAN LAHIR


No : ................................................

Yang Bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :


Pada Hari ini : .............................. Tanggal ................... Pukul.......................
telah lahir seorang bayi :
Jenis Kelamin :
Jenis Kelahiran :
Kelahiran Ke :
Berat Lahir :
Panjang Badan :
Diberi Nama

Dari Orang Tua :


Nama Ibu :
Umur :
Pekerjaan :
KTP / NIK No :
Nama Ayah :
Umur :
Pekerjaan :
KTP / NIK No :
Alamat :
Kecamatan :
Kab / Kota :
Praktek Mandiri Bidan
Siti Rumyah, STr.Keb
Jl. Raya Pasar Lempong Dusun Oloh Daya Desa Bunten Barat
Kec. Ketapang Kab. Sampang Jawa Timur
No. HP. 085231544828

Anda mungkin juga menyukai