Jl. Raya Pasar Lempong Dusun Oloh Daya Desa Bunten Barat Kec. Ketapang Kab. Sampang Jawa Timur No. HP. 085231544828
SURAT KETERANGAN LAHIR
No : ................................................
Yang Bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Pada Hari ini : .............................. Tanggal ................... Pukul....................... telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin : Jenis Kelahiran : Kelahiran Ke : Berat Lahir : Panjang Badan : Diberi Nama
Dari Orang Tua :
Nama Ibu : Umur : Pekerjaan : KTP / NIK No : Nama Ayah : Umur : Pekerjaan : KTP / NIK No : Alamat : Kecamatan : Kab / Kota : Praktek Mandiri Bidan Siti Rumyah, STr.Keb Jl. Raya Pasar Lempong Dusun Oloh Daya Desa Bunten Barat Kec. Ketapang Kab. Sampang Jawa Timur No. HP. 085231544828