Dupak Lama 2018

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4
I PENDIDIKAN A
Pendidik
an
sekolah
dan
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi
mendapa
t
gelar/ija
zah
B Pendidik
an dan 1 Lamanya lebih 960 Jam
pelatiha
n 2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam
fungsion
al di
bidang 3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam
pelayana
n 4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam
asuhan
keperaw
atan gigi 5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam
dan
mulut 6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam
dan
mendapa
t Surat 7 Lamanya kurang dari 30 Jam
Tanda
C Pendidik
Tamat
an dan
Pendidik
pelatiha
an dan
n
Pelatiha Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
Prajabat
n
an
(STTPP)
atau
sertifikat
II PELAYANAN Persiapa
ASUHAN n
KEPERAWATAN A 1 Menyusun rencana kerja:
pelayana
GIGI DAN MULUT n
a Harian
b Bulanan
c Tahunan
d Matrik kegiatan
2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan
b Tahunan
1 2 3 4
3 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan
b Tahunan
4 Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bul
5 Melakukan inventarisasi:
a Alat
b Obat dan bahan
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan
8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan
9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:
a Ruangan
b Instrument/ alat
c Dokumen
d Obat dan bahan

10 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a Melakukan koordinasi(pre conference dan post co
b Melakukan analisis keluhan pelanggan
11 Pengelolaan pengendalian infeksi

a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi
b Melaksanakan sterilisasi alat
c Melaksanakan sterilisasi bahan
d Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan
e Melakukan desinfeksi Dental Unit
f Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limb
g Melaksanakan pengelolaan limbah medis
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan
i Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan
12 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulu
13 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawa

a Pencatatan dan pelaporan harian
b Pencatatan dan pelaporan bulanan
c Pencatatan dan pelaporan tahunan
1 2 3 4
B Pelaksan
aan
pelayana 1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan
n
a Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan
b Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan
c Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan ti
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :

1)
2)
e Pengolesan disclosing solution
f Pemeriksaan debris/plak indeks
g Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris/p
h Pemeriksaan calculus index
i Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus
j Pemeriksaan def
k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def

l Pemeriksaan DMF - T
m Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T
n Pemeriksaan CPITN
o Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN
p Penghitungan PTI/ RTI
q Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ R
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperaw

/masyarakat
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kepera

kelompok/masyarakat
1 2 3 4
4 Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan
a Komunikasi therapeutik
b Aplikasi fluor
c Fissure silent
d Penambalan ART
e Pembersihan karang gigi
f Perawatan luka non post op rongga mulut

g Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
1)
2)
3)
i Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan
j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:

a.
b.
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuha
a Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan k
b Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan kepera
C Pelaksan
aan 1 Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar
tindakan
kolabora 2 Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi dasar
tif
kesehata
n gigi 3 Melakukan suction
dan
mulut 4 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang
b 2 (dua) bidang
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :

a Dengan topikal anastesi
b Dengan infiltrasi anastesi
1 2 3 4
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
Pelaksan
aan
D 1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko
tugas
khusus
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut p
III PENGEMBANGAN A Pembuat 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkaj
PROFESI an karya pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipubl
tulis/kar
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedar
ya ilmiah
di bidang b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh L
pelayana 2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengk
n pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak d
asuhan
keperaw
atan gigi
dan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ul
bidang
a pelayanan asuhanbuku
Dalam bentuk keperawatan gigi dan dan
yang diterbitkan mulut yang
diedark
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ul
bidang
a pelayanan asuhanbuku
Dalam bentuk keperawatan gigi dan mulut yang
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuha

6 disebarluaskan melalui media
Menyampaikan prasaran massa.
berupa tinjauan, gagasan dan ata
B Penerjem 1 asuhan keperawatan gigi dan
Menerjemahkan/menyadur mulut
buku danpada pertemuanlainnya
bahan-bahan ilmiah
ahan/pe keperawatan
a gigiyang
Buku dan diterbitkan
mulut yangatau
dipublikasikan dalamnas
diedarkan secara be
nyadura
n buku b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi y
dan
NO UNSUR SUB UNSUR
bahan- BUTIR KEGIATAN
bahan
1 2 3 4
lainnya
di bidang 2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
pelayana keperawatan
a gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dala
Buku
n
b Makalah
asuhan
keperaw 3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan asuha
C atan gigi
Pembuat dimuat dalam penerbitan
danbuku
an 1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan kepe
mulut
pedoman
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan asuh
/ketentu
an 3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan kep
D pelaksan
Pengemb
aan/kete
angan
ntuan
teknologi
teknis di
tepat
bidang
guna di
pelayana
bidang
n
pelayana
asuhan
n
asuhan Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan ke
keperaw
atan gigi
keperaw
dan
atan gigi
mulut
dan
mulut
IV PENUNJANG A Pengajar
TUGAS PERAWAT /pelatih
GIGI di bidang
pelayana
n
asuhan
keperaw Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
atan gigi
dan
mulut
B Keikutse 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebag

rtaan a Pemasaran
dalam
seminar b Pembahas/moderator/narasumber
/ c Peserta
lokakary 2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua
b Anggota
C Keanggot Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
aan 1 Pengurus aktif
dalam
Organisa 2 Anggota aktif
D si Profesi Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi, sebaga
Keanggot
aan
Perawat 1 Ketua/Wakil Ketua
dalam
Gigi
Peroleha
Tim 2 Anggota
E n
Penilai Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
pengharg
jabatan
aan/tan 1 30 (tiga puluh) tahun
fungsion
da 2 20 (dua puluh) tahun
al jasa
Perawat 3 10 (sepuluh) tahun
Gigi
1 2 3 4
F Peroleha Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
n gelar 1 Diploma III (D.III)
kesarjan
aan 2 Sarjana (S1)/Diploma IV
lainnya 3 Magister (S2)
4 Doktor (S3)
G Pelaksan
aan
kegiatan
penunja
ng Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi
lainnya
SATUAN ANGKA
BUTIR KEGIATAN
HASIL KREDIT
4 5 6
III (D.III) Keperawatan Gigi Ijazah 60
lebih 960 Jam Sertifikat 15
antara 641 s/d 960 Jam Sertifikat 9
kurang dari 30 Jam Sertifikat 0.5
atihan prajabatan tingkat II Sertifikat 1.5
n rencana kerja:
Harian Laporan 0.10

per kali 0.24
0.48
Bulanan Laporan 0.02
per kali 0.06
0.12
Tahunan Laporan 0.012
per kali 0.03
0.06
Matrik kegiatan Laporan 0.04
per kali
Laporan
per kali 0.10
0.19
n rencana kebutuhan alat, obat dan bahan
Laporan
Bulanan 0.12
per kali
Laporan
Tahunan 0.02
per kali
SATUAN ANGKA
BUTIR KEGIATAN
HASIL KREDIT
4 5 6
kan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
Laporan
Bulanan 0.02
per kali
Laporan
Tahunan 0.01
per kali
Laporan
a permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan 0.12
per kali
an inventarisasi:
Laporan
Alat 0.15
per kali
Laporan
Obat dan bahan 0.15
per kali
an pemilahan dan penyimpanan alat Per kali 0.39
an penyimpanan obat dan bahan Per kali 0.85
an pencatatan pemakaian obat dan bahan Per kali 0.78
an persiapan pelayanan, meliputi:
Ruangan Per kali 0.24
Instrument/ alat Per kali 0.37
Per
Dokumen 0.45
pasien
Obat dan bahan Per kali 0.48
an pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) Per 0.06
kegiatan 0.14
0.14
Melakukan analisis keluhan pelanggan Per 0.10
pasien 0.24
0.24
an pengendalian infeksi
Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi Per kali 0.12
Melaksanakan sterilisasi alat Per kali 0.33
Melaksanakan sterilisasi bahan Per kali 0.48
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan Per kali 0.96
Melakukan desinfeksi Dental Unit Per kali 0.43
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis Per kali 0.29
Melaksanakan pengelolaan limbah medis Per kali 0.96
Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan Per kali 0.48
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan Per kali 0.96
Per
an triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi 0.48
pasien
an pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut
Pencatatan dan pelaporan harian Per kali 0.30
Pencatatan dan pelaporan bulanan Per kali 0.06
Pencatatan dan pelaporan tahunan Per kali 0.04
SATUAN ANGKA
BUTIR KEGIATAN
HASIL KREDIT
4 5 6
akan pengkajian/ pemeriksaan
Per
Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 0.15
pasien
0.37
0.74
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per 0.13
pasien 0.32
0.64
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Per 0.14
pasien 0.35
0.71
Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
Pada individu/ kelompok Per kali 0.15
0.15
0.75
Rekapitulasi hasil penjaringan Per kali 0.06
Per
Pengolesan disclosing solution 0.20
pasien
Per
Pemeriksaan debris/plak indeks 0.96
pasien
Per
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris/plak indeks 0.80
pasien
Per
Pemeriksaan calculus index 0.96
pasien
Per
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus index 0.80
pasien
Per
Pemeriksaan def 0.96
pasien
Per
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def 0.80
pasien
Per
Pemeriksaan DMF - T 0.96
pasien
Per
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T 0.80
pasien
Per
Pemeriksaan CPITN 0.75
pasien
Per
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN 0.70
pasien
Per
Penghitungan PTI/ RTI 0.75
pasien
Per
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ RTI 0.70
pasien
akan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok Per 0.19
akat pasien 0.48
0.96
an penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali 0.14
k/masyarakat 0.35
0.70
SATUAN ANGKA
BUTIR KEGIATAN
HASIL KREDIT
4 5 6
akan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut:
Komunikasi therapeutik Per 0.11
pasien 0.27
0.54
per
Aplikasi fluor 0.38
pasien
per
Fissure silent 0.32
pasien
per
Penambalan ART 0.33
pasien
Pembersihan karang gigi Per 0.10
Kwadran 0.24
0.48
Perawatan luka non post op rongga mulut Per kali 0.33
Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok Per kali 0.22
Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan Per kali 0.01
Membuat alat peraga penyuluhan Per kali 0.23
Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada individu/ kelompok Per kali 0.31
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain Per 0.01
pasien 0.03
0.07
Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:
Program UKGS Per kali 0.08
Program UKGM Per kali 0.15
akan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Per kali 0.14
0.35
0.70
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Per kali 0.02
0.05
0.09
Per
an transfering alat dan bahan medik gigi dasar 0.36
pasien
Setiap
an manipulasi bahan pada kasus medik gigi dasar 0.31
kali
Per
an suction 0.48
pasien
akan penambalan sementara:
Per
1 (satu) bidang 0.16
kasus
Per
2 (dua) bidang 0.32
kasus
an pencabutan gigi sulung :
Dengan topikal anastesi Per gigi 0.09
Dengan infiltrasi anastesi Per gigi 0.37
SATUAN ANGKA
BUTIR KEGIATAN
HASIL KREDIT
4 5 6
an rujukan kesehatan gigi dan mulut Per 0.01
kasus 0.03
0.07
Per
akan tugas di tempat beresiko 0.03
tahun
0.08
0.16
akan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali 0.02
0.05
0.10
akan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu Per kali 0.02
0.05
0.10
karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang
n asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 12.5
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 6
karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di bidang
n asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan:
Dalam bentuk buku Buku 8
Dalam bentuk makalah Naskah 4
karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
elayanan asuhanbuku
Dalam bentuk keperawatan gigi dan dan
yang diterbitkan mulut yang dipublikasikan
diedarkan :
secara nasional Buku 8
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4
karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
elayanan asuhanbuku
Dalam bentuk keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: Buku 7
Dalam bentuk makalah
Makalah 3.5
tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang Naskah 2
askan melalui media
paikan prasaran massa.
berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan Naskah 2.5
eperawatan gigi dan mulut
mahkan/menyadur buku dan pada pertemuanlainnya
bahan-bahan ilmiah di bidang pelayanan asuhan
tan gigiyang
Buku dan diterbitkan
mulut yangatau
dipublikasikan dalamnasional
diedarkan secara bentuk: Buku 7
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah 3.5
SATUAN ANGKA
BUTIR KEGIATAN
HASIL KREDIT
4 5 6
mahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan
tan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
Buku Buku 3
Makalah Naskah 1.5
abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang Naskah 2
alam penerbitan
buku pedoman di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Pedoman 2
ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Juklak 2
ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Juknis 2
Produk
knologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 5
teknologi
di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Jpl 0.3
i seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

Pemasaran Kali 3
Pembahas/moderator/narasumber Kali 2
Peserta Kali 1
i delegasi ilmiah sebagai:
Ketua Kali 1.5
Anggota Kali 1
ganisasi Profesi, sebagai
Kali 1
Kali 0.75
m Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi, sebagai:
Tahun 1
Tahun 0.75
argaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
uluh) tahun Piagam 3
uluh) tahun Piagam 2
Piagam 1
SATUAN ANGKA
BUTIR KEGIATAN
HASIL KREDIT
4 5 6
/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
III (D.III) Ijazah 4
S1)/Diploma IV Ijazah 5
Ijazah 10
Ijazah 15
r pejabat fungsional Perawat Gigi SK 0.5

PELAKSANA
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
PELAKSANA
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Terampil
Terampil
Mahir
Mahir
Terampil
Terampil
Terampil
Mahir
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Terampil
Terampil
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Terampil
Terampil
Mahir
Penyelia
PELAKSANA
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Mahir
Terampil
Terampil
Penyelia
Terampil
Penyelia
Terampil
Penyelia
Terampil
Penyelia
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
PELAKSANA
Terampil
Mahir
Penyelia
Mahir
Mahir
Mahir
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Terampil
Terampil
Penyelia
Mahir
Terampil
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Terampil
Mahir
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
PELAKSANA
7
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
PELAKSANA
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
PELAKSANA
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
1 YANG DINILAI
a. Nama : Ryo Apriansyah, A.Md.KG
b. NIP : 199004202015041003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Muda TK. I/ IIc
d. Jabatan : Perawat Gigi Terampil
e. Unit Kerja/Organisasi : Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran
f. No. Seri KARPEG : B 03028892
g. Tempat,Tanggal Lahir : Pesawaran, 20 April 1990
h. Jenis Kelamin : Laki-laki
i. Masa Kerja Gol. Lama : 5 Tahun 0 Bulan
j. Masa Kerja Gol.Baru : 5 Tahun 8 Bulan
k. Pendidikan Terakhir : Diploma III Kesehatan Gigi
2 KEPALA UNIT KERJA
a. Nama : drg. Prima Andisetyanto
b. NIP : 19860602 201404 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tingkat 1/ IIIb
d. Jabatan : Kepala Instalasi Gawat Darurat (IGD) dan Poli Gigi Umum
e. Unit Kerja/Organisasi : Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran
3 KETUA TIM PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
4 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGT1
NAMA : Ryo Apriansyah, A.Md.KG UNIT ORGANISASI : Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran
NIP : 199004202015041003 KABUPATEN/KOTA : Kota Bandung
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : Jawa Barat
PANGKAT/GOL : Pengatur Muda TK. I/ IIc BULAN/TAHUN : JANUARI /2018
JUMLAH PRESTASI KERJA

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan
B mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat
2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
Laporan
a Harian *) per kali -
(0.10/1x)
Laporan
b Bulanan *) per kali
(0.02/1x)
Laporan
c Tahunan *)
per kali
Laporan
d Matrik kegiatan *) per kali
(0.04/1x)
Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan
2
bahan
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat

3
dan bahan
Laporan
a Bulanan *)
per kali
Laporan
a Alat *) per kali
(0.15/1x)
Laporan
b Obat dan bahan *) per kali
(0.15/1x)
Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat
6 Per kali
*)
Per kali
a Ruangan *)
(0.24/1x)
Per kali
b Instrument/ alat *)
(0.37/1x)
Per pasien
c Dokumen *) (0.45/per
50)
Melakukan pengelolaan pengendalian mutu
10
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan Per
a
post conference) *) kegiatan
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien
11 Pengelolaan pengendalian infeksi Per pasien
Mempersiapkan sarana/ peralatan
a Per kali
sterilisasi *)
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali
Per kali
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *)
(0.43/1x)
Per pasien
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan
12 (0,48/per
gigi dan mulut di klinik gigi *)
50)
Melakukan pencatatan dan pelaporan
13
pelayanan keperawatan gigi dan mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali
B Pelaksanaan pelayanan
1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan

Per pasien
Pemeriksaan subjektif pada pasien di
a (0.15/per
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
100)
Per pasien
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
b (0.13/ per
100)
Pemeriksaan objektif pada pasien di
c Per pasien
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien
j Pemeriksaan def *) Per pasien
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan
diagnosa keperawatan gigi pada individu, Per pasien
kelompok /masyarakat *)
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut pada Per kali
individu, kelompok/masyarakat *)
Melaksanakan implementasi asuhan
4
keperawatan gigi dan mulut:
Per pasien
a Komunikasi therapeutik *) (0.11/per
100)
Per
e Pembersihan karang gigi *)
Kwadran
Perawatan luka non post op rongga mulut
f Per kali
*)
Membimbing sikat gigi pada individu/
g Per kali
kelompok *)
Menyusun rencana/ jadwal

1) Per kali
penyuluhan *)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
i Per pasien
kesehatan lain *)
Pembinaan program kesehatan gigi dan
j
mulut:
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Pendokumentasian kegiatan pelayanan
a Per kali
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
b Per kali
keperawatan gigi dan mulut *)
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
Per pasien
Melakukan transfering alat dan bahan medik
1 (0.36/per
gigi dasar *)
50)
Setiap kali
Melakukan manipulasi bahan pada kasus
2 (0.31/ per
medik gigi dasar *)
50)
4 Melaksanakan penambalan sementara:
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
6 Per kasus
*)
D Pelaksanaan tugas khusus
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
2 Per kali
daruratan *)
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi Per kali
dan mulut pada situasi tertentu *)
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi
di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
Buku
diedarkan secara nasional *)))
Dalam bentuk majalah ilmiah yang
b Naskah
diakui oleh LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku
b Dalam bentuk makalah *))) Naskah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
diedarkan secara nasional *))) Buku
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui

b Naskah
oleh LIPI *)))
keperawatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan:
b Dalam bentuk makalah *))) Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah
yang disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
*)))
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
pada pertemuan ilmiah *)))
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan
Buku yang dalam
dipublikasikan diterbitkan atau diedarkan
bentuk:
a Buku
secara nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b Majalah
instansi yang berwenang *)))
a Buku *))) dalam bentuk:
dipublikasikan Buku
b Makalah *))) Naskah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
yang dimuat dalam penerbitan *)))
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan
pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut
Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
1 Pedoman
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang
2 pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Juklak
*)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Juknis
*)))
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Produk
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) teknologi
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan

Jpl
keperawatan gigi dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran *))) Kali
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali
c Peserta *))) Kali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
1 Pengurus aktif *))) Kali
2 Anggota aktif *))) Kali
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan
fungsional Perawat Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun
2 Anggota *))) Tahun
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
E
Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah
3 Magister (S2) *))) Ijazah
4 Doktor (S3) *))) Ijazah
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat
SK
Gigi *)))
Mengetahui : Kota Bandung 31 Januari 2018

Kepala Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Pejabat Fungsional
dan Poli Gigi Umum
drg. Prima Andisetyanto Ryo Apriansyah, A.Md.KG

NIP NIP
19860602 201404 1 001 199004202015041003
. .
PANGKAT/GOL : Pengatur Muda TK. I/ IIc BULAN/TAHUN : FEBRUARI 2018

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
I PENDIDIKAN
Laporan
a Harian *) per kali
(0.10/1x)
Laporan
(0.02/1x)
Laporan
c Tahunan *)
per kali
Laporan
(0.04/1x)
2
bahan
3
dan bahan
Laporan
a Bulanan *)
per kali
Laporan
a Alat *) per kali
(0.15/1x)
Laporan
(0.15/1x)
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali

Per kali
a Ruangan *)
(0.24/1x)
Per kali
(0.37/1x)
Per pasien
50)
10
pelayanan Per
Melakukan koordinasi(pre conference dan kegiatan
a
post conference) *) (0.06/per
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per 1x)
pasien
Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi
a Per kali
*)
Per kali
(0.43/1x)
Per pasien
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi
12 (0,48/per
dan mulut di klinik gigi *)
50)
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan
13
Per kali
a Pencatatan dan pelaporan harian *)
(0.30/1x)
Per pasien
a (0.15/per
100)
Per pasien
b (0.13/ per
100)
c Per pasien
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan
4
gigi dan mulut:
Per pasien
100)
Per
Kwadran
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali
g Per kali
kelompok *)
1) Per kali
penyuluhan *)
i Per pasien
kesehatan lain *)
j
mulut:
a Per kali
b Per kali
Per pasien
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi
1 (0.36/per
dasar *)
50)
Setiap kali
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik
2 (0.31/ per
gigi dasar *)
50)
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus
2 Per kali
daruratan *)

penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di
mulut yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku
b Naskah
oleh LIPI *)))
mulut yang tidak dipublikasikan:
sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku
b Naskah
oleh LIPI *)))
sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan:
yang disebarluaskan melalui media massa *)))
Naskah
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut
keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan
dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a Buku
nasional *)))
b Majalah
dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku *))) Buku
1 Pedoman
*)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis

Jpl
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang
c Peserta *))) Kali
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
2 Anggota aktif Kali
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
Perawat Gigi
E
Karya Satya:
bidang tugasnya :
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi
SK
*)))
Mengetahui : Kota Bandung 28 Februari 2017

Kepala Instalasi Gawat Darurat (IGD) dan
Pejabat Fungsional
Poli Gigi Umum

NIP. 19860602 201404 1 001 NIP. 199004202015041003
PANGKAT/GOL : Pengatur Muda TK. I/ IIc BULAN/TAHUN : MARET /2018

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
B
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Laporan
(0.10/1x)
Laporan
(0.02/1x)
Laporan
c Tahunan *)
per kali
Laporan
(0.04/1x)
2
bahan

3
dan bahan
Laporan
a Bulanan *)
per kali
Laporan
a Alat *) per kali
(0.15/1x)
Laporan
(0.15/1x)
6 Per kali
*)
Per kali
a Ruangan *)
(0.24/1x)
Per kali
(0.37/1x)
Per pasien
50)
10
pelayanan
Per
a
pasien
a Per kali
sterilisasi *)
Per kali
(0.43/1x)
Per pasien
12 (0,48/per
50)
13
Per kali
(0.30/1x)
Per pasien
a (0.15/per
100)
Per pasien
b (0.13/ per
100)
c Per pasien
4
Per pasien
100)
Per
Kwadran
f Per kali
*)
g Per kali
kelompok *)

1) Per kali
penyuluhan *)
i Per pasien
kesehatan lain *)
j
mulut:

a Per kali
b Per kali
Per pasien
1 (0.36/per
gigi dasar *)
50)
Setiap kali
2 (0.31/ per
medik gigi dasar *)
50)
6 Per kasus
*)
Per kasus
**)
Per kasus
***)
2 Per kali
daruratan *)
Buku
b Naskah
dipublikasikan :

b Naskah
oleh LIPI *)))
dipublikasikan:
*)))
gigi dan mulut
Buku yang dalam
bentuk:
a Buku
b Majalah
dipublikasikan
a Buku *))) dalam bentuk: Buku
1 Pedoman
*)))
*)))

Jpl
mulut
c Peserta *))) Kali
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali
Gigi
E
Karya Satya:
bidang tugasnya :
SK
Gigi *)))
Mengetahui : Kota Bandung 31 Maret 2018

Kepala Instalasi Gawat Darurat (IGD) dan
Poli Gigi Umum

NIP. 19860602 201404 1 001 NIP. 199004202015041003
PANGKAT/GOL : Pengatur Muda TK. I/ IIc BULAN/TAHUN : APRIL /2018

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PENDIDIKAN
Laporan
(0.10/1x)
Laporan
(0.02/1x)
Laporan
c Tahunan *)
per kali
Laporan
(0.04/1x)
2
bahan

3
dan bahan
Laporan
a Bulanan *)
per kali
Laporan
a Alat *) per kali
(0.15/1x)
Laporan
(0.15/1x)
6 Per kali
*)
Per kali
a Ruangan *)
(0.24/1x)
Per kali
(0.37/1x)
Per pasien
50)
10
pelayanan
Per
a
pasien
a Per kali
sterilisasi *)
Per kali
(0.43/1x)
Per pasien
12 (0,48/per
50)
13
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali

Per pasien
a (0.15/per
100)
Per pasien
b (0.13/ per
100)
c Per pasien

4
Per pasien
100)
Per
Kwadran
f Per kali
*)
g Per kali
kelompok *)

1) Per kali
penyuluhan *)
i Per pasien
kesehatan lain *)
j
mulut:

a Per kali
b Per kali
Per pasien
1 (0.36/per
gigi dasar *)
50)
Setiap kali
2 (0.31/ per
medik gigi dasar *)
50)
6 Per kasus
*)
2 Per kali
daruratan *)
Buku
b Naskah
dipublikasikan :

b Naskah
oleh LIPI *)))
dipublikasikan:
6 *)))
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gigi dan mulut
Buku yang dalam
bentuk:
a Buku
b Majalah
a Buku *))) dalam bentuk:
dipublikasikan Buku
1 Pedoman
*)))
*)))

Jpl
mulut
c Peserta *))) Kali
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali
Gigi
E
Karya Satya:
bidang tugasnya :
SK
Gigi *)))
Mengetahui : Kota Bandung 30 April 2018

Pejabat Fungsional
dan Poli Gigi Umum

NIP NIP
19860602 201404 1 001 199004202015041003
. .
PANGKAT/GO : Pengatur Muda TK. I/ IIc BULAN/TAHUN : MEI /2018

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
Laporan
(0.10/1x)
Laporan
(0.02/1x)
Laporan
c Tahunan *)
per kali
Laporan
(0.04/1x)
2
bahan

3
dan bahan
Laporan
a Bulanan *)
per kali
Laporan
a Alat *) per kali
(0.15/1x)
Laporan
(0.15/1x)
6 Per kali
*)
Per kali
a Ruangan *)
(0.24/1x)
Per kali
(0.37/1x)
Per pasien
50)
10
pelayanan
Per
a
1x)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien
a Per kali
sterilisasi *)
Per kali
(0.43/1x)
Per pasien
12 (0,48/per
50)
13
Per kali
(0.30/1x)

Per pasien
a (0.15/per
100)
Per pasien
b (0.13/ per
100)
c Per pasien

4
Per pasien
100)
Per
Kwadran
f Per kali
*)
g Per kali
kelompok *)

1) Per kali
penyuluhan *)
i Per pasien
kesehatan lain *)
j
mulut:

a Per kali
b Per kali
Per pasien
1 (0.36/per
gigi dasar *)
50)
Setiap kali
2 (0.31/ per
medik gigi dasar *)
50)
6 Per kasus
*)
2 Per kali
daruratan *)
Buku
b Naskah
dipublikasikan :

b Naskah
oleh LIPI *)))
dipublikasikan:
*)))
gigi dan mulut
Buku yang dalam
bentuk:
a Buku
b Majalah
a Buku *))) Buku
1 Pedoman
*)))
*)))

Jpl
mulut
c Peserta *))) Kali
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali
Gigi
E
Karya Satya:
bidang tugasnya :
SK
Gigi *)))
Mengetahui : Kota Bandung 31 Mei 2018

Pejabat Fungsional
dan Poli Gigi Umum

NIP NIP
19860602 201404 1 001 199004202015041003
. .
PANGKAT/GOL : Perawat Gigi Terampil BULAN/TAHUN : JUNI /2018

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PENDIDIKAN
Laporan
a Harian *) per kali -
Laporan
(0.10/1x)
b Bulanan *) per kali -
(0.02/1x)
Laporan
c Tahunan *)
per kali
Laporan
(0.04/1x)
2
bahan

3
dan bahan
Laporan
a Bulanan *) -
per kali
Laporan
a Alat *) per kali -
(0.15/1x)
Laporan
b Obat dan bahan *) per kali -
(0.15/1x)
6 Per kali
*)
Per kali
a Ruangan *)
(0.24/1x)
Per kali
(0.37/1x)
Per pasien
50)
10
pelayanan
Per
a
pasien
a Per kali
sterilisasi *)
Per kali
(0.43/1x)
Per pasien
12 (0,48/per -
50)
13
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali -

Per pasien
a (0.15/per
100)
Per pasien
b (0.13/ per
100)
c Per pasien
4
Per pasien
100)
Per
Kwadran
f Per kali
*)
g Per kali
kelompok *)

1) Per kali
penyuluhan *)
i Per pasien
kesehatan lain *)
j
mulut:
a Per kali
b Per kali
Per pasien
1 (0.36/per
gigi dasar *)
50)
Setiap kali
2 (0.31/ per
medik gigi dasar *)
50)
6 Per kasus
*)
Per kasus
**)
Per kasus
***)
2 Per kali
daruratan *)
Buku
b Naskah
dipublikasikan :

b Naskah
oleh LIPI *)))
dipublikasikan:
*)))
gigi dan mulut
Buku yang dalam
bentuk:
a Buku
b Majalah
a Buku *))) Buku
yang dimuat dalam penerbitan *))) Naskah

1 Pedoman
*)))
*)))

Jpl
mulut
c Peserta *))) Kali
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali
Gigi
E
Karya Satya:
bidang tugasnya :
SK
Gigi *)))
Mengetahui : Kota Bandung 30 Juni 2018

Pejabat Fungsional
dan Poli Gigi Umum

NIP NIP
19860602 201404 1 001 199004202015041003
. .
LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGT2
NAMA : Ryo Apriansyah, A.Md.KG UNIT ORGANISASI Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran
NIP : 199004202015041003 KABUPATEN/KOTA Kota Bandung
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI Jawa Barat
PANGKAT/GOL : Pengatur Muda TK. I/ IIc
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN

SATUAN JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KETERANGAN
HASIL JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI AKHIR
I PENDIDIKAN 0
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah 0
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat
B Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau 0
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat 0

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat 0
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat 0
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan 0
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat 0
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT 0
A Persiapan pelayanan 0
1 Menyusun rencana kerja: 0
Laporan
a Harian *) 1 1 2
per kali
Laporan
b Bulanan *) 1 1
per kali
Laporan
c Tahunan *) 0
per kali
Laporan
d Matrik kegiatan *) 0
per kali
2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan 0
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan

3 0
bahan
Laporan
a Bulanan *) 1 1
per kali
5 Melakukan inventarisasi: 0
Laporan
a Alat *) 1 1 2
per kali
Laporan
b Obat dan bahan *) 1 1 2
per kali
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali 0
9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: 0
a Ruangan *) Per kali 1 1

b Instrument/ alat *) Per kali 1 1
c Dokumen *) Per pasien 1 1

10 0
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan post Per
a 0
conference) *) kegiatan
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien 0
11 Pengelolaan pengendalian infeksi 0
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali 1 1 2
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali 1 1 2
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali 1 1 2
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 1 1 2
12
Per pasien 17 14 16 16 15 10 88 triase= transferi
13
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 1 1 2
B Pelaksanaan pelayanan 0
1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan 0

a
Per pasien 17 14 16 16 15 10 88 subjektif = vital
b
Per pasien 17 14 16 16 15 10 88 subjektif = vital
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
c Per pasien 0
tingkat dasar dan rujukan *)
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 0
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali 0
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien 0
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien 0
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien 0
j Pemeriksaan def *) Per pasien 0
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien 0
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa

keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien 0
/masyarakat *)
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali 0
kelompok/masyarakat *)
4 0
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien
Per
17 14 16 16 15 10 88 subjektif = vital
e Pembersihan karang gigi *) 0
Kwadran
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali 0

g Per kali 0
kelompok *)
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut: 0
1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) Per kali 0

i Per pasien 0
kesehatan lain *)
j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: 0
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan

asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan

a Per kali 0
b Per kali 0
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut 0
1
dasar *)
Per pasien 17 14 16 16 15 10 88 triase= transferi
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi
2
dasar *)
Setiap kali 17 14 16 16 15 10 88 triase= transferi
4 Melaksanakan penambalan sementara: 0
5 Melakukan pencabutan gigi sulung : 0
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus 0
D Pelaksanaan tugas khusus 0
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun 0
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) Per kali 0
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali 0

mulut pada situasi tertentu *)
III PENGEMBANGAN PROFESI 0
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang 0
dipublikasikan :
diedarkan secara nasional *))) Buku 0
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh

b Naskah 0
LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak 0
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku 0

b Dalam bentuk makalah *))) Naskah 0
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
dipublikasikan :

diedarkan secara nasional *))) Buku 0

b Naskah 0
LIPI *)))
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku 0
b Dalam bentuk makalah *))) Makalah 0
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang Naskah 0
disebarluaskan melalui media massa *)))
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah Naskah 0
*)))
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan

lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan 0
gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

a Buku 0
nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi

b Majalah 0
yang berwenang *)))
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam 0
bentuk:
a Buku *))) Buku 0
b Makalah *))) Naskah 0
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat Naskah 0
dalam penerbitan *)))
pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan 0

1 Pedoman 0

2 Juklak 0
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis 0

0
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI 0
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut 0

Jpl 0
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang

pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional

sebagai: 0
a Pemasaran *))) Kali 0

b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali 0
c Peserta *))) Kali 1 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: 0
a Ketua *))) Kali 0
b Anggota *))) Kali 0
0
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai 0

1 Pengurus aktif *))) Kali 0
2 Anggota aktif Kali 1 1
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
Perawat Gigi 0
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
0
Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun 0
2 Anggota *))) Tahun 0
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya
E 0
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam 0
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam 0
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam 0
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
0
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah 0
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah 0
3 Magister (S2) *))) Ijazah 0
4 Doktor (S3) *))) Ijazah 0
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya 0
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK 0
Mengetahui :
Kepala Instalasi Gawat Darurat (IGD) dan Poli
Gigi Umum
drg. Prima Andisetyanto

NIP. 19860602 201404 1 001
se= transfering= manipulasi /50
bjektif = vital sign = komter /100


DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT PERAWAT GIGI TERAMPIL FORMULIR PGT3
INSTANSI: Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran MASA PENILAIAN : Bulan Januari s.d. Bulan Juni Tahun 2020
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Ryo Apriansyah, A.Md.KG
2 NIP 199004202015041003
3 Nomor Seri KARPEG. B 03028892
4 Tempat dan Tanggal Lahir Pesawaran, 20 April 1990
5 Jenis Kelamin Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Diploma III Kesehatan Gigi
7 Pangkat / Golongan Ruang/TMT Pengatur Muda TK. I/ IIC
8 Jabatan Perawat Perawat Gigi Terampil
9 Masa kerja Golongan Lama : 5 Tahun 0 Bulan
Baru : 5 Tahun 8 Bulan
10 Unit Kerja Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA Jumlah keg BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *)))
B
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *)))
2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *)))
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *)))
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI
DAN MULUT
a Harian *) 2 0.20
Harian **)
Harian ***)
b Bulanan *) 1 0.02
Bulanan **)
Bulanan ***)
c Tahunan *)
Tahunan **)
Tahunan ***)
d Matrik kegiatan *)
Matrik kegiatan **)
Matrik kegiatan ***)
2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan **)
b Tahunan ***)
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan
3
bahan
a Bulanan *) 1 0.02
b Tahunan **)
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan
4
bahan bulanan ***)
a Alat *) 2 0.30
b Obat dan bahan *) 2 0.30
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *)
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **)

Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan
8
**)
a Ruangan *) 1 0.24
b Instrument/ alat *) 1 0.37
c Dokumen *) 1 0.45
d Obat dan bahan **)
10
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
a
conference) *)
conference) **)
conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *)
Melakukan analisis keluhan pelanggan **)
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***)
11 Pengelolaan pengendalian infeksi
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) 2 0.24
b Melaksanakan sterilisasi alat *) 2 0.66
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) 2 0.96
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan
d
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) 2 0.86
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan
f
limbah medis **)
g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***)
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **)

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi
i
ruangan ***)
12 88 0.84
13
a Pencatatan dan pelaporan harian *) 2 0.60
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **)
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***)
a 88 0.13
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
b 88 0.11
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
c
tingkat dasar dan rujukan *)
tingkat dasar dan rujukan **)
tingkat dasar dan rujukan ***)
1) Pada individu/ kelompok *)
Pada individu/ kelompok **)
Pada individu/ kelompok ***)
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **)
e Pengolesan disclosing solution *)
f Pemeriksaan debris/plak indeks *)
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
g
debris/plak indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *)
i
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *)
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def
k
***)
l Pemeriksaan DMF - T *)
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF
m
-T ***)
n Pemeriksaan CPITN **)
o
CPITN ***)
p Penghitungan PTI/ RTI **)
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/
q
RTI ***)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
2 keperawatan gigi pada individu, kelompok
/masyarakat *)
keperawatan gigi pada individu, kelompok
/masyarakat **)
keperawatan gigi pada individu, kelompok
/masyarakat ***)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
3 keperawatan gigi dan mulut pada individu,
kelompok/masyarakat *)
keperawatan gigi dan mulut pada individu,
kelompok/masyarakat **)
keperawatan gigi dan mulut pada individu,
kelompok/masyarakat ***)
4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) 88 0.10
Komunikasi therapeutik **)
Komunikasi therapeutik ***)
b Aplikasi fluor **)
c Fissure silent **)
d Penambalan ART **)
Pembersihan karang gigi **)
Pembersihan karang gigi ***)
f Perawatan luka non post op rongga mulut *)
g
kelompok *)
1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *)
2) Membuat alat peraga penyuluhan **)

Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada
3)
individu/ kelompok ***)
i
kesehatan lain *)
kesehatan lain **)
kesehatan lain ***)
j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:
a. Program UKGS **)
b. Program UKGM ***)
Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi
5
a
keperawatan gigi dan mulut **)
keperawatan gigi dan mulut ***)
b
keperawatan gigi dan mulut **)
keperawatan gigi dan mulut ***)
1 88 0.63
dasar *)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik
2 88 0.55
gigi dasar *)
3 Melakukan suction **)
a 1 (satu) bidang **)
b 2 (dua) bidang ***)
a Dengan topikal anastesi **)
b Dengan infiltrasi anastesi ***)
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *)
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **)
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***)
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *)
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **)
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2
*)
**)
***)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
3
mulut pada situasi tertentu *)
mulut pada situasi tertentu **)
mulut pada situasi tertentu ***)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang
1
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a
b
LIPI *)))
Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
2
a Dalam bentuk buku *)))
b Dalam bentuk makalah *)))
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
3
mulut yang dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a
b
LIPI *)))
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
4
a Dalam bentuk buku *)))
b Dalam bentuk makalah *)))
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
5 pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
disebarluaskan melalui media massa *)))
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan
6
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah
*)))
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
B lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
1 lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:
a
nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b
yang berwenang *)))
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
2
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk:
a Buku *)))
b Makalah *)))
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
3 pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Pembuatan buku pedoman/ketentuan
C pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
1
2
Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
3
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
D
JUMLAH UNSUR UTAMA 7.59
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan
A
Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang
B
Mengikuti seminar/lokakarya
1
a Pemasaran *)))
b Pembahas/moderator/narasumber *)))
c Peserta *))) 1 1.00
a Ketua *)))
b Anggota *)))
1 Pengurus aktif *)))
2 Anggota aktif *))) 1 0.75
Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
D
Perawat Gigi
1 Ketua/Wakil Ketua *)))
2 Anggota *)))
E
Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *)))
2 20 (dua puluh) tahun *)))
3 10 (sepuluh) tahun *)))
bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *)))
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *)))
3 Magister (S2) *)))
4 Doktor (S3) *)))
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *)))
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1.75
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 9.337
Lampiran usul / bahan yang dinilai
1
2 Kota Bandung 30 Juni 2018
3 Pejabat pengusul
drg. Prima Andisetyanto

NIP: 19860602 201404 1 001
Catatan tim penilai
Kota Bandung
Ketua Tim Penilai
NIP:
Catatan Pejabat Penilai
Kota Bandung
Pejabat Penilai
NIP:
0.10
0.02
0.02
0.15
0.15
0.24
0.37
0.45
0.12
0.33
0.48
0.43
50 0.48
0.3
100 0.15
100 0.13
100 0.11
50 0.36
50 0.31
1
0.75

Dupak Lama 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Lama 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

4 Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bul

b Obat dan bahan

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat

d Obat dan bahan

b Melakukan analisis keluhan pelanggan

11 Pengelolaan pengendalian infeksi

12 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulu

13 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawa

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

a Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan

b Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan

c Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan ti

d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :

e Pengolesan disclosing solution

f Pemeriksaan debris/plak indeks

g Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris/p

h Pemeriksaan calculus index

i Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus

k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def

m Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T

o Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN

p Penghitungan PTI/ RTI

q Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ R

2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperaw

3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kepera

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

e Pembersihan karang gigi

f Perawatan luka non post op rongga mulut

j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:

b Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan kepera

5 Melakukan pencabutan gigi sulung :

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut p

5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuha

B Keikutse 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebag

III (D.III) Keperawatan Gigi Ijazah 60

lebih 960 Jam Sertifikat 15

antara 641 s/d 960 Jam Sertifikat 9

antara 481 s/d 640 Jam Sertifikat 5

antara 161 s/d 480 Jam Sertifikat 3

antara 81 s/d 160 Jam Sertifikat 2

antara 30 s/d 80 Jam Sertifikat 1

kurang dari 30 Jam Sertifikat 0.5

atihan prajabatan tingkat II Sertifikat 1.5

Harian Laporan 0.10

akan pengkajian/ pemeriksaan

i seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

r pejabat fungsional Perawat Gigi SK 0.5

JUMLAH PRESTASI KERJA

Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan

h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:

Menyusun rencana/ jadwal

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui

Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan

Mengetahui : Kota Bandung 31 Januari 2018

drg. Prima Andisetyanto Ryo Apriansyah, A.Md.KG

JUMLAH PRESTASI KERJA

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali