SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AGUS HARIYANTO
NIM : 112017144
Fakultas/prodi : Teknik / Teknik Sipil
TTL : Sekayu, 20 Agustus 1999
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pramuka, Kel. Serasan jaya, Kec. Sekayu, Kab. Muba
No. HP : 081379331771

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima bantuan atau beasiswa dari
Pemerintah/LSM/Lembaga lain dan bantuan Jaring Pengaman Sosial (JPS).

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun apabila surat pernyataan ini tidak benar saya
bersedia menerima sanksi Akademik maupun sanksi hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan penerima bantuan dana
pendidikan

Palembang, 14 Agustus 2020

Yang menyatakan,

AGUS HARIYANTO
NIM. 112017144