Lampiran 1.

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMA S SEI HANYO
Jalan. Sei Tatas Hilir RT. 001 Kode Pos 73592 HP 081219928108
Email : pkmtatas2@gmail.com Facebook : Puskesmas Sei Tatas

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SEI TATAS
NOMOR: 001 / PKM ST.12 / SK / 01. 2017

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS SEI TATAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS SEI TATAS,

Menimbang : a. bahwa sebagai institusi pemerintah, Puskesmas Sei

Tatas perlu mewujudkan kebijakan Pemerintah yang
baik;
b. bahwa maksud tersebut sudah tertuang dalam Visi
Puskesmas Sei Tatas, yaitu ” Terselenggaranya
Pelayanan Kesehatan Dasar dan Pemberdayaan
Masyarakat Menuju Kecamatan Pulau Petak Sehat
”;
c. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut, dapat
dicapai salah satunya dengan Akreditasi Puskesmas
Sei Tatas;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
huruf a, b dan c diatas, untuk pelaksanaan Sistem
Akreditasi Puskesmas Sei Tatas maka perlu
membentuk Tim Akreditasi maka perlu ditetapkan
dan diimplementasikan yang ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas Sei Tatas;

Manual Mutu Puskesmas Sei Hanyo 2019 84

 Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Bupati Kapuas Nomor 15 Tahun 2015
tentang Izin Operasional Pusat Kesehatan
Masyarakat di Kabupaten Kapuas;
5. Peraturan Bupati Kapuas Nomor 23 Tahun 2015
tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas;
6. Keputusan Kepala Badan Pelayanan Perijinan
Terpadu Kabupaten Kapuas Nomor :
503.21/00003/KESRA-BPPT/2016 tentang Izin
Operasional Puskesmas Sei Tatas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEI TATAS TENTANG

PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS SEI
TATAS.

Kesatu : Menetapkan susunan Tim Akreditasi Puskesmas Sei Tatas

sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang juga
merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Manual Mutu Puskesmas Sei Hanyo 2019 85

Kedua : Tim Akreditasi Puskesmas Sei Tatas bertugas
mempersiapkan Puskesmas Sei Tatas dalam mengikuti
proses Akreditasi.

Ketiga : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya

keputusan ini dibebankan pada dana Operasional Puskesmas
Sei Tatas.

Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sei Tatas

Pada tanggal : 03 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS SEI TATAS,

NURCAHAYA SITANGGANG

Manual Mutu Puskesmas Sei Hanyo 2019 86

Lampiran : Keputusan Kepala Puskemas Sei Tatas
Tentang Pembentukan Tim Akreditasi Puskemas Sei Tatas
NOMOR: 001 / PKM ST.12 / SK / 01. 2017

SUSUNAN TIM AKREDITASI

PUSKESMAS SEI TATAS

Penanggung Jawab : Nurcahaya Sitanggang

Ketua Tim : Rahmawati

Sekretaris : Yuniastin

Ketua Administrasi Manajemen : Mariana

Ketua UKM : Erna Wati

Ketua UKP : Wahyudi Prasetio Wibowo

KEPALA PUSKESMAS SEI

TATAS

NURCAHAYA SITANGGANG

Manual Mutu Puskesmas Sei Hanyo 2019 87

 Lampiran 1.2

PEMASANGAN KB IMPLANT
No.
:
Dokumen
No. Revisi :
SOP Tanggal
: 08-04-2017
Terbit
Halaman : 1/2
Nurcahaya
UPT PUSKESMAS Sitanggang
SEI TATAS NIP. 19750608 200312 2
005

1. Pengertian Pemasangan KB Implant adalah suatu tindakan

pemasangan alat kontrasepsi yang dipasang di bawah kulit
lengan bagian atas yang mengandung levonorgestrel yang
dibungkus dalam kapsul silastic silicon yang berisi hormon
progesterone.
2. Tujuan 1. Mencegah kehamilan
2. Mengatur jarak diantara kehamilan
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sei Tatas Nomor:
1263/PKM.ST/TU-1/12.2015 Tentang Jenis Pelayanan Yang
Ada di Puskesmas Sei Tatas
4. Referensi Ilmu Kebidanan, Edisi Ketiga, Cetakan Kedelapan, Tahun
2006
5. Prosedur Alat dan bahan:
1. Meja periksa untuk berbaring klien
2. Implant set
3. Kain penutup steril
4. Sarung tangan
5. Larutan anti septik di dalam tempatnya
6. Spuit, lidocain, band aid/plester
7. Kassa steril
8. Kartu KB, register, rekam medis
6. Langkah- 1. Cuci tangan.
langkah 2. Menyiapkan alat dan bahan yang digunakan.
3. Pasang sarung tangan.
4. Usap lengan tempat pemasangan dengan larutan anti
septik.
5. Pasang kain penutup steril pada sekeliling lengan klien.
6. Suntikan anastesi lokal tepat di bawah kulit.
7. Uji efek anatesi, apabila berhasil lanjutkan pemasangan,
apabila tidak berhasil maka anastesi lokal harus diulang
8. Lakukan pemasangan implant
9. Pastikan kapsul terpasang seluruhnya.
10. Dekatkan ujung luka dan tutup dengan band aid

Manual Mutu Puskesmas Sei Hanyo 2019 88

 11. Bereskan alat-alat dan dekontaminasi alat, buang
sampah sesuai tempatnya.
12. Lepaskan sarung tangan
13. Lakukan konseling pasca pemasangan implant
14. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan.
15. Cuci tangan
7. Bagan Alir
1.3. Mencu 1.2. Me 1.1. Me
ci nyi ma
tangan apk san

1.6. M 1.5. Memasan

1.4. Me
e g penutup ngu
l steril
sap

1.9. 1.7.
Hasil
1.12. M
1.10. uji
1.8. 1.14. M
en
anast ela
esi ku
1.15.
ber
1.11.
1.16. Me
ma
1.17. Mela stik
kukan an
anast kap

1.19. Membereskan alat-alat, 1.18. Mend

mendekontaminasi alat ekatk
dan membuang sampai an
sesuai tempatnya ujung
luka

1.21. Mel 1.20. Melakukan

epas konseling
pasca

1.23. Mencuci 1.22. Mendokumentasika

tangan n tindakan yang
telah dilakukan
8. Unit Terkait Poli KIA

9. Rekaman historis perubahan

Manual Mutu Puskesmas Sei Hanyo 2019 89

 No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan

Lampiran 1.3

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

PUSKESMAS SEI TATAS
KECAMATAN PULAU PETAK

Manual Mutu Puskesmas Sei Hanyo 2019 90

 Jalan. Sei Tatas Hilir RT. 001 Kode Pos 73592 HP 081219928108
Email : pkmtatas2@gmail.com Facebook : Puskesmas Sei Tatas

KERANGKA ACUAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS X

I. Pendahuluan
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit
pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan
pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien,
pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di rumah sakit.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti di
seluruh jajaran yang ada di Puskesmas X, Kepala Puskesmas,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-
program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan pada
tahun 2015.

II. Latar belakang

A. Puskesmas X terletak di pinggir jalan raya antar dua kota, dengan
kejadian kecelakaan lalu lintas cukup tinggi rata- rata tiap hari
terjadi 2 sampai 3 kasus kecelakaan yang dibawa ke Puskesmas.
B. Kejadian kematian ibu di wilayah Puskesmas X cukup tinggi, rata-
rata terjadi 3-4 kematian ibu setiap tahun, sementara di Puskesmas
Y dan Z pada tahun 2013 dan tahun 2014 tidak terjadi kematian
ibu.
C. Dari monitoring bulan Agustus sd Oktober 2014 dijumpai kesalahan
pemberian obat pada pasien antara 2 sampai 3 kali dalam sebulan.
D. Pilihan prioritas:
Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien di Puskesmas X adalah:
a. Pelayanan rawat darurat
b. Pelayanan ANC dan pertolongan persalinan
c. Pelayanan obat

Manual Mutu Puskesmas Sei Hanyo 2019 91

III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA
A. PENGORGANISASIAN:

Pelindung:
Ka Puskesmas

Wakil Manajemen Mutu

Ketua tim PMKP

Pokja ranap Pokja penunjang

Pokja rajal Pokja obat

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

1. Tata Hubungan Kerja:
Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan monitoring kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas X.
Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan koordinasi
pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien pada pokja yang menjaditanggung jawabnya.
Ketua tim PMKP bertanggung jawab terhadap Wakil Manajemen
Mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu bersama dengan tim
PMKP mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor
kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi
permasalahan.
2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP
dalam bentuk laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan
PMKP kepada Kepala Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil
Manajemen Mutu tiap bulan.

IV. Tujuan:
A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas.

Manual Mutu Puskesmas Sei Hanyo 2019 92

 B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A Penilaian kinerja
pelayanan klinis
B Sasaran Keselamatan
Pasien
Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis, Sasaran
Keselamatan Pasien dan menyusun profil indikator.
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis
Mencatat data melalui sensus harian.
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis.
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis.
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan klinis.
Membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien (IKP).
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien.

Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD, dan KNC.

Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC.

C Manajemen risiko
D Kontak kerja terkait
pelayanan klinis
E Diklat PMKP ekternal dan
internal
F Peningkatan mutu
pelayanan laboratorium
G Peningkatan mutu
pelayanan obat
H Peningkatan mutu
pelayanan ANC
Melakukan tindak lanjut.
Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan obat.
Melakukan analisis risiko pelayanan obat.
Menyusun rencana tindak lanjut.
Melaksanakan tindak lanjut.
Menyusun panduan seleksi dan evaluasi kontrak/perjanjian kerja.
Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian kerja.
Menyusun rencana diklat PMKP.
Melaksanakan diklat PMKP.
Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan diklat PMKP.
Identifikasi risiko pelayanan lab.
Analisis risiko dan tindak lanjutnya.
Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di lab.
Pemantauan penggunaan APD di lab.
Pelaksanaan pemantapan mutu internal.
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal.
Identifikasi risiko pelayanan obat.
Analisis risiko dan tindak lanjutnya.
Pemantauan kebersihan penyediaan obat.
Monitoring pelaksanaan prosedur ANC.
Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko persalinan.
Meningkatkan kemampuan dalam persiapan rujukan dari rumah, dan
dari Puskesmas ke Rumah Sakit.

VI. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:

A. Cara melaksanakan kegiatan:

Manual Mutu Puskesmas Sei Hanyo 2019 93

 Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
adalah mengikuti siklus Plan Do Check Action.
B. Sasaran:
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan
ditindaklanjuti
4. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2015 di pelayanan
laboratorium dan obat
5. Tidak terjadi kematian ibu pada tahun 2015
6. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana
7. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
8. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium
C. Rincian Kegiatan, Sasaran Khusus, Cara Melaksanakan Kegiatan

Cara
No Kegiatan Sasaran Rincian Sasaran melaksanak
Pokok umum Kegiatan an kegiatan
A Penilaian Kinerja Memilih dan Tersusun Pertemuan
kinerja pelayanan menetapkan indikator pembahas
pelayanan klinis diukur indikator pelayanan an
klinis pada semua mutu klinis dan indikator
unit pelayanan profil
pelayanan klinis, indikator
klinis Sasaran
Keselamatan
Pasien dan
Menyusun Tersusunnya Pertemuan
panduan panduan pembahasan
penilaian penilaian panduan
kinerja klinis kinerja klinis
penilaian
kinerja klinis
Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan
melalui sensus data melalui sensus harian
harian sensus harian

Melaksanakan Terkumpulnya Pertemuan

penilaian kinerja data indikator pembahasan
pelayanan klinis kinerja capaian
pelayanan indikator
klinis pelayanan
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis kinerja kinerja
pelayanan klinis pelayanan
klinis

Manual Mutu Puskesmas Sei Hanyo 2019 94

 Melaksanakan Laporan PDCA
tindak lanjut pelaksanaan
hasil analisis tindak lanjut
kinerja
pelayanan klinis
B Sasaran ....dst
Keselamatan
pasien

VII. JADWAL KEGIATAN (Gambarkan dalam bagan Gantt untuk rencana satu
tahun)
2014 2015
No Kegiatan
Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Memilih dan X
menetapkan
indikator kinerja
pelayanan klinis

2 Menyusun X
pedoman
penilaian kinerja
pelayanan klinis

3 Mencatat data x x X X x x x x x x x X
indikator melalui
sensus harian
4 Mengumpulkan x x x x x x x x x x x x
data indikator
penilaian kinerja
pelayanan klinis

5 Analisis kinerja X x x X
pelayanan klinis

6 Dst...

VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan
jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan
tersebut.

IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan.
Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit
kerja.
Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga
bulan oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan
kepada unit-unit terkait untuk ditindaklanjuti.

Manual Mutu Puskesmas Sei Hanyo 2019 95

 Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis
oleh Ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas.

Lampiran 1.4

FORMAT PEDOMAN dan PANDUAN

Manual Mutu Puskesmas Sei Hanyo 2019 96

1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan

BAB VII Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat BAB XI Pelaporan

1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode

Manual Mutu Puskesmas Sei Hanyo 2019 97

 C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

3. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

PEMASANGAN KB IMPLANT

Manual Mutu Puskesmas Sei Hanyo 2019 98

 Lampiran 1.5

No.
:
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal
:
Terbit
Halaman :
UPT PUSKESMAS Nurcahaya Sitanggang
SEI TATAS NIP. 19750608 200312 2 005

No. Uraian Kegiatan Ya Tidak Ket

Apakah pelaksana tindakan:

1 Cuci tangan.
2 Menyiapkan alat dan bahan yang digunakan.
Pasang sarung tangan.
3 Usap lengan tempat pemasangan dengan
larutan anti septik.
4 Pasang kain penutup steril pada sekeliling
lengan klien
5 Suntikan anastesi lokal tepat di bawah kulit.
6 Uji efek anatesi, apabila berhasil lanjutkan
pemasangan, apabila tidak berhasil maka
anastesi lokal harus diulang
7 Lakukan pemasangan implant
8 Pastikan kapsul terpasang seluruhnya.
9 Dekatkan ujung luka dan tutup dengan band
aid
10 Bereskan alat-alat dan dekontaminasi alat,
buang sampah sesuai tempatnya.
11 Lepaskan sarung tangan
12 Lakukan konseling pasca pemasangan implant
13 Dokumentasikan tindakan yang telah
dilakukan.
14 Cuci tangan

Compliance Rate: ……..…. %

Keterangan Skoring:

Manual Mutu Puskesmas Sei Hanyo 2019 99

Ya :

Tida; :

Σ Ya
Compliance Rate (CR) = x 100%
Σ Ya+ Tidak

Sumber (Standar Penyusunan Akreditasi, 2015)

Auditor Audititee

( ………………………….) ( ………………………….)

Manual Mutu Puskesmas Sei Hanyo 2019 100

 Lampiran 1.6

Format
Monitoring dan Evaluasi Indikator Kinerja UKM

Nama Program : Bulan :

Penanggung Jawab : Tahun :

Rencana
No Indikator Target Capaian Analisa Masalah Evaluasi
Tindak Lanjut

Pimpinan Puskesmas Sei Tatas Penanggung Jawab UKM Penanggung Jawab Program

( drg. Nurcahaya Sitanggang, MM ) ( Erna Wati A.Md.Kep ) (____________________ )

NIP. 19750608 200312 2 005 NIP. 19791112 200312 2 008 NIP.

Manual Mutu Puskesmas Sei Hanyo 2019 101

 Lampiran 1.7

Format
Monitoring dan Evaluasi Indikator Kinerja UKP

Nama Poli / Ruang : Bulan :

Penanggung Jawab : Tahun :

Rencana
No Indikator Target Capaian Analisa Masalah Evaluasi
Tindak Lanjut

Pimpinan Puskesmas Sei Tatas Penanggung Jawab UKP Penanggung Jawab Poli / Ruang

( drg. Nurcahaya Sitanggang, MM ) ( dr. Wahyudi Prasetio Wibowo ) (____________________ )

NIP. 19750608 200312 2 005 NIP. 19860829 201412 1 001 NIP.

Manual Mutu Puskesmas Sei Hanyo 2019 102

 Lampiran 1.8

Format
Buku Catatan Harian

Hari Wakt
Hasil
Tangga No u Uraian Kegiatan Sasaran Keterangan
Kegiatan
l (WIB)

Manual Mutu Puskesmas Sei Hanyo 2019 103

 Lampiran 1.9

Lampiran 1.8

Format
Cover Notulen Rapat

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

PUSKESMAS SEI TATAS
KECAMATAN PULAU PETAK
Jalan. Sei Tatas Hilir RT. 001 Kode Pos 73592 HP 081219928108
Email : pkmtatas2@gmail.com Facebook : Puskesmas Sei Tatas

NOTULEN

Rapat : ……………………………………………………….
Hari / Tanggal : ……………………………………………………….
Waktu : ……………………………………………………….
Agenda : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
Pimpinan Rapat: : ……………………………………………………….
Pencatat : ……………………………………………………….
Peserta Rapat: : ………………………………………………………
………………………………………………………

Pimpinan Rapat

( …………………………………)
NIP.

Manual Mutu Puskesmas Sei Hanyo 2019 104

 Lampiran 1.10

Lampiran 1.8

Format
Lampiran Notulen Rapat

Pemberi
No Informasi / Materi
Informasi

Lampiran 1.11

Lampiran 1.8

Format Uraian Tugas

Manual Mutu Puskesmas Sei Hanyo 2019 105

 URAIAN TUGAS

AUDITOR
UPT PUSKESMAS
INTERNAL NAMA : YUNIASTIN
SEI TATAS NIP : 19801108 200012 1 002

1. Menyusun rencana audit internal

2. Menentukan unit-unit kerja yang akan di audit
3. Menentukan tujuan audit internal
4. Membuat jadwal audit internal
5. Membuat instrumen audit internal
6. Mengumpulkan data menggunakan instrumen audit berdasarkan
standar yang telah ditetapkan
7. Membuat analisa data audit
8. Membuat rumusan dan prioritas masalah
9. Membuat rencana tindak lanjut audit internal
10. Membuat pelaporan dan diseminasi hasil audit kepada Kepala
Puskesmas dan unit yang diaudit
11. Menyampaikan hasil audit pada rapat tinjauan manajemen.

Kepala UPT Puskesmas Sei Tatas

drg. Nurcahaya Sitanggang, MM

NIP. 19750608 2000312 2 005

Manual Mutu Puskesmas Sei Hanyo 2019 106

Manual Mutu Puskesmas Sei Hanyo 2019 107