PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KLINIK MARDIAH NST
DENGAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) MITRA HUSADA
TENTANG
KERJASAMA PELAKSANAAN TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI
DI KLINIK MARDIAH NST

NOMOR :
NOMOR : 930/STIKes-MHM/I/VIII/2020

Pada hari ini Rabu, tanggal dua puluh satu bulan agustus tahun dua ribu dua puluh (21-08-
2019) bertempat di Medan, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Mardiah NST, A.md. Keb : Pimpinan Klinik Mardiah NST dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Klinik
Mardiah NST, berkedudukan di Dusun
alogo, desa perk sei bejangkar, kec. Sei
balai, kab. Batubara) / Puskesmas sei
bejangkar, kec.sei balai, kab. Batubara.
2. Siti Nurmawan Sinaga, S.K.M, M.Kes : Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
(STIKes) Mitra Husada Medan, dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama STIKes
Mitra Husada, berkedudukan di Jl. Pintu Air
IV Pasar 8 Kel. Kwala Bekala Kecamatan
Medan Johor, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya bersama-sama disebut PARA
PIHAK, sepakat mengadakan kerjasama dalam rangka pelaksanaan Tri Dharma Perguruan
Tinggi di Klinik Mardiah NST PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerangkan
sebagai berikut :
PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1. PIHAK PERTAMA adalah Unit yang menyelenggarakan dan menyediakan Pelayanan

medis dasar dan atau spesialistik diselenggarakan oleh lebih dari satu tenaga kesehatan
dan dipimpin oleh seorang tenaga medis.

Pihak Pertama Pihak Kedua

2. PIHAK KEDUA adalah Program Pendidikan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes)
Mitra Husada Medan secara administratif berada dibawah Pengelolaan Yayasan Mitra
Husada Medan.
3. Preseptor adalah tenaga pendidik dan Pembimbing baik dari Klinik Mardiah NST
maupun dari Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Mitra Husada Medan
4. Mahasiswa adalah Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Mitra Husada
Medan

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Sebagai pedoman dalam pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi di Klinik Mardiah
NST;
(2) Bahwa PIHAK KEDUA meminta PIHAK PERTAMA untuk memfasilitasi
pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi berdasarkan ketentuan yang akan disepakati
dalam perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

(1) Ruang lingkup kerjasama ini meliputi pemanfaatan kemampuan, optimalisasi

sumberdaya dan fasilitasi yang dimiliki pada masing-masing PARA PIHAK dalam
rangka pelaksanaan kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi di Klinik Mardiah NST
meliputi :
1. Pendidikan (Praktik Belajar Lapangan)
2. Penelitian
3. Pengabdian Masyarakat
4. Penerimaan Lulusan
(2) Pengintegrasian kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi di Klinik Mardiah NST meliputi
Program Studi yang ada di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Mitra Husada,
Yaitu:
1. Kebidanan Program Diploma Tiga
2. Kebidanan Program Sarjana
3. Pendidikan Profesi Bidan Program Profesi
4. Keperawatan Program Diploma Tiga

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

(1) Hak PIHAK PERTAMA

Pihak Pertama Pihak Kedua

 a. Menetapkan nama-nama Preseptor untuk praktek klinik lapangan di Klinik Mardiah
NST
b. Menolak permohonan izin Praktek Belajar Lapangan (PBL) dan izin penyelenggaraan
penelitian dari Institusi Pendidikan yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan
oleh PIHAK PERTAMA.
c. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal
PIHAK PERTAMA menemukan terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan
kewajiban PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini.
d. PIHAK PERTAMA berhak memberikan teguran/peringatan kepada peserta yang
mengadakan Praktek Belajar Lapangan (PBL) dan Penyelenggaraan penelitian dan
Pengabdian Kepada Masyarakat di Klinik Mardiah NST, apabila tidak mematuhi
peraturan-peraturan yang berlaku di Klinik Mardiah NST

(2) Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Melakukan pendampingan langsung kepada peserta dari PIHAK KEDUA dalam hal
Praktek Belajar Lapangan (PBL) dan Penyelenggaraan penelitian dan Pengabdian
Kepada Masyarakat;
e. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan bekerjasama dalam mengatur tugas
peserta Praktek Belajar Lapangan (PBL) dan Penyelenggaraan penelitian dan
Pengabdian Kepada Masyarakat dari PIHAK KEDUA yang berpraktek di Klinik
Mardiah NST

(3) Hak PIHAK KEDUA

a. Mengajukan permohonan izin Praktek Belajar Lapangan (PBL) dan Penyelenggaraan
penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat dengan melengkapi semua persyaratan
yang sudah ditetapkan PIHAK PERTAMA.
b. Mendapatkan pendampingan Praktek Belajar Lapangan (PBL) dari instruktur klinis
yang disiapkan oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan kompetensi ;

(4). Kewajiban PIHAK KEDUA :

a. Menetapkan nama-nama yang akan menjadi tenaga preseptor dari institusi pendidikan
untuk ikut melaksanakan bimbingan terhadap mahasiswa selama melaksanakan
Praktek Belajar Lapangan (PBL) di Klinik Mardiah NST
b. Menyampaikan rencana usulan penetapan jadwal pelaksanaan Praktek Belajar
Lapangan (PBL) dan jumlah mahasiswa yang akan mengikuti Praktek Belajar
Lapangan (PBL) kepada PIHAK PERTAMA.
c. Menyatakan pendapat bila ada hal-hal yang tidak sesuai dengan perjanjian dalam
bentuk lisan maupun tulisan.

Pihak Pertama Pihak Kedua

 d. Menyampaikan surat pemberitahuan secara resmi pelaksanaan Praktek Belajar
Lapangan (PBL) kepada PIHAK PERTAMA 1 (satu) minggu sebelum jadwal yang
sudah ditetapkan.
e. Mahasiswa yang telah terdaftar sesuai peserta untuk mengikuti Praktek Belajar
Lapanagan (PBL) diwajibkan memakai sarana prasarana untuk memudahkan
monitoring Mahasiswa yang mengikuti Praktek Belajar Lapangan (PBL).
f. Menyusun jadwal dinas selama Praktek Belajar Lapangan (PBL) di Klinik Mardiah
NST
g. PIHAK KEDUA wajib mematuhi semua peraturan yang berlaku di Klinik Mardiah
NST dan berjanji akan menyimpan rahasia dari Klinik Mardiah NST

PASAL 5
PENYELENGGARAAN PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN (PBL)

1. PIHAK PERTAMA memberi izin kepada PIHAK KEDUA untuk menggunakan dan
memanfaatkan tempat dan sarana serta fasilitas lainnya yang diperlukan dalam rangka
Penyelenggaraan Praktek Belajar Lapangan (PBL).
2. PIHAK KEDUA mengajukan Kompetensi Peserta Didik kepada PIHAK PERTAMA
sebelum Jadwal Penyelenggaraan Praktek Belajar Lapangan (PBL).
3. Mahasiswa mengikuti Orientasi sebelum Praktek Belajar Lapangan (PBL) dilaksanakan.
4. Mahasiswa tidak diperkenankan melakukan tindakan terhadap pasien diluar pengetahuan
Instrukur Klinis dan atau Perawat Ruangan. Apabila terjadi malpraktek tanpa
sepengetahuan Instruktur Klinis/Preseptor-Mentor dan atau Pimpinan Klinik maka akibat
dari tindakan tersebut menjadi tanggung jawab Mahasiswa yang bersangkutan,walaupun
harus diselesaikan secara hukum.
5. Apabila terjadi malpraktek yang diketahui oleh Instruktur Klinis/Preseptor-Mentor dan
atau Bidan Ruangan maka tindakan tersebut menjadi tanggung jawab Instrukur Klinis dan
atau Bidan serta Mahasiswa tersebut.
6. Mahasiswa tidak diperkenankan memberikan informasi mengenai pasien atau hal lainnya
tentang Klinik Mardiah NST kepada Pihak Ketiga.
7. Mahasiswa menyampaikan laporan pendahuluan kasus yang akan dikelolanya kepada
Instruktur Klinis setiap minggunya.
8. Penilaian terhadap Mahasiswa selama melaksanakan Praktek Belajar Lapangan (PBL) di
Klinik Mardiah NST oleh Preseptor dari PIHAK PERTAMA.
9. Mahasiswa tidak dibenarkan menggunakan alat tanpa didampingi Preseptor dari Klinik
Mardiah NST
10. Bila terjadi kerusakan atau kehilangan alat, maka Mahasiswa harus bertanggung jawab
terhadap kerusakan / kehilangan alat tersebut.
11. Setelah Mahasiswa selesai Praktek Belajar Lapangan (PBL) di Klinik Mardiah NST maka
PIHAK PERTAMA menyampaikan hasil evaluasi kepada PIHAK KEDUA.

Pihak Pertama Pihak Kedua

 PASAL 6
PENYELENGGARAAN PENELITIAN
f. Penyelenggaraan penelitian di Klinik Mardiah NST diatur bersama antara kedua belah
pihak
1. PIHAK KEDUA mengajukan proposal penelitian kepada PIHAK PERTAMA untuk
rencana penelitian mahasiswa 1 (satu) bulan sebelum rencana penelitian dilaksanakan
2. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersama – sama menetapkan pembimbing
lapangan penelitian yang akan membimbing mahasiswa yang melaksanakan penelitian di
Klinik Mardiah NST
3. PIHAK PERTAMA akan memeriksa hasil akhir penelitian mahasiswa sebelum
diserahkan kepada PIHAK KEDUA
4. Peneliti tidak diperkenankan melakukan tindakan tanpa sepengetahuan dan pengawasan
pembimbing lapangan
5. Setiap penelitian dan pengembangan yang dilaksanakan di Klinik Mardiah NST harus
berkoordinasi dengan PIHAK KEDUA.
6. Setiap penelitian yang dilaksanakan harus sesuai dengan prosedur dan ketentuan
penelitian yang berlaku di Klinik Mardiah NST
7. Setiap penelitian klinik dan uji klinis/eksperimental yang dilaksanakan harus
mendapatkan persetujuan etik (ethical clearance) dari komisi etik penelitian bidang
kesehatan
8. Sebelum pasien menandatanagni Informed Consent (IC), peneliti wajib memberikan
penjelasan kepada pasien tentang identitas peneliti, judul penelitian, tujuan penelitian,
tujuan penelitian, manfaat penelitian, dan hal – hal yang dianggap perlu
9. Penelitian yang menggunakan data Rekam Medis harus membuat surat pernyataan untuk
menjaga kerahasian di ketahui Ketua Program studi PIHAK KEDUA.
10. Data hasil dari penelitian ini wajib disosialisasikan terhadap PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA terkait melalui pelaksanaan seminar
11. Mahasiswa yang sudah selesai melaksanakan penelitian wajib menyerahkan 1 (Satu)
Exemplar Foto Copy dan Soft Copy hasil penelitian kepada PIHAK PERTAMA

PASAL 7
SANKSI

Apabila mahasiswa yang sedang melaksanakan Praktek Belajar Lapangan (PBL) di

lingkungan Klinik Mardiah NST tidak melaksanakan tugas ataupun melanggar tata tertib
yang berlaku, maka akan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang sudah disepakati
oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Pihak Pertama Pihak Kedua

1. Perjanjian ini berlaku efektif selama 5 (Lima) tahun terhitung sejak tanggal 21 Agustus
2019 s/d 21 Agustus 2024 dan dapat diperpanjang dengan membuat Surat Perjanjian
kembali;
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian,
KEDUA BELAH PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang perjanjian ini.
PASAL 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force

Majeure”) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau
kekuasaan KEDUA BELAH PIHAK dan yang menyebabkan PARA PIHAK yang
mengalami tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya
dalam kesepakatan ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah,
perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara,
pemogokan umum, kebakaran, dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara
langsung terhadap pelaksanaan perjanjian ini;
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang
terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya.
PIHAK yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force
Majeure tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari
kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya Force Majeure
tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-
baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam perjanjian
ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir;
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi 30
(tiga puluh) hari kalender, maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk meninjau
kembali jangka waktu perjanjian ini;
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggungjawab PIHAK
yang lain

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan
perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh
KEDUA BELAH PIHAK;

Pihak Pertama Pihak Kedua

 2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal ini
tidak berhasil mencapai mufakat, maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan;

PASAL 11
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini KEDUA BELAH PIHAK merasa
perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan KEDUA BELAH PIHAK yang dituangkan dalam Adendum perjanjian ini yang
merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 12
PENUTUP

1. Kesepakatan Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani dalam
keadaan sadar/sehat/normal oleh KEDUA BELAH PIHAK tanpa paksaan serta dengan
itikad baik. KEDUA BELAH PIHAK akan mematuhi dan mentaati semua ketentuan –
ketentuan yang tercantum dalam Perjanjian Kerjasama ini. Apabila salah satu Pihak tidak
mematuhi/mentaati ketentuan – ketentuan yang tercantum dalam Perjanjian Kerjasama ini,
maka hal tersebut membuktikan bahwa PIHAK yang bersangkutan tidak beritikad baik
dan tidak mematuhi/mentaati ketentuan Perjanjian Kerjasama ini;
2. Perjanjian Kerjasama ini dianggap sah/berlaku setelah ditandatangani oleh KEDUA
BELAH PIHAK pada waktu dan tempat yang sama, yaitu 2 (dua) rangkap Asli dan
masing-masing bermaterai cukup;

3. Masing - masing PIHAK akan mendapatkan 1 (satu) rangkap Perjanjian Kerjasama asli
yang telah ditandatangani oleh kedua belah PIHAK dan masing – masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK MARDIAH NST SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Pimpinan, (STIKes) MITRA HUSADA MEDAN
Ketua,

Pihak Pertama Pihak Kedua

Mardiah NST, A.md. Keb Siti Nurmawan Sinaga, S.K.M, M.Kes
NIDN: 01-1810-7402

Pihak Pertama Pihak Kedua