Anda di halaman 1dari 49

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ABNORMALITAS CAIRAN

KETUBAN

Makalah ini ditulis untuk memenuhi salah satu tugas Keperawatan Maternitas III

Oleh Kelompok 5 :

Miftahul Rohimah 1811312006

Annisa Mulia 1811312008

Faraz Arsya Duta 1811312010

Tifa Ramadhani 1811312014

Dini Qurata Ayyuni 1811312016

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

2020/2021
KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirabbil’alamin, puji syukur kita panjatkan atas kehadirat Allah SWT


dan segala puji hanya layak untuk Allah Tuhan seru sekalian alam atas segala berkat,
rahmat, taufik, serta hidayah-Nya yang tiada terkira besarnya, sehingga penulis dapat
menyelesaikan makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Pasien
Abnormalitas Cairan Ketuban”.
Dalam penyusunan makalah ini penulis sangat menyadari bahwa masih
banyaknya terdapat kekurangan dikarenakan keterbatasan ilmu pengetahuan, pengalaman
serta kehilafan yang penulis miliki. Maka dari itu, dengan ikhlas penulis mengharapkan
kritik dan saran yang bersifat mendidik dan membangun dari semua pihak demi
kesempurnaan penyusunan makalah ini dimasa yang akan datang.
Penyusunan makalah ini tidak akan terlaksana dengan baik tanpa bantuan,
bimbingan serta saran dari berbagai pihak. Untuk itulah pada kesempatan ini penulis
mengucapkan banyak terima kasih yang tak terhingga.
Semoga Allah SWT membalas dan selalu melimpahkan rahmat serta hidayahnya
atas bantuan yang telah diberikan kepada penulis dalam penyusunan makalah ini,
akhirnya semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembangunan ilmu pendidikan dan
ilmu keperawatan  serta bagi kita semua, Aamiin.

Payakumbuh, 25 September 2020

Penulis

i
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.........................................................................................................i

DAFTAR ISI.......................................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN...................................................................................................3

1.1 Latar belakang......................................................................................................3


1.2 Tujuan penulisan..................................................................................................4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.........................................................................................5

A. Asuhan Keperawatan pada Pasien Polihidramnion..............................................5


B. Asuhan Keperawatan pada Pasien Oligohiramnion.............................................17
C. Asuhan Keperawatan pada Pasien Emboli Cairan Ketuban................................29
D. Asuhan Keperawatan pada Pasien Malpresentasi & Malposisi...........................37

BAB III PENUTUP.............................................................................................................50

DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................50

ii
BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Selaput amnion merupakan jaringan avascular yang lentur tetapi kuat. Bagian dalam
selaput yang berhubungan dengan cairan merupakan jaringan sel kuboitd yang asalnya
ectoderm. Sejak awal kehamilan cairan amnion telah dibentuk. Cairan amnion
merupakan bantalan dan pelindung untuk proteksi sekaligus menunjang pertumbuhan.
Cairan amnion mengandung banyak sel janin ( lanugo, verniks kaseosa ). Fungsi cairan
amnion yang juga penting ialah menghambat bakteri karena mengandung zat seperti
fosfat dan zeng. Kelainan air ketuban adalah suatu keadaan dimana jumlah air ketuban
lebih banyak atau sedikit dari normal. Macam-macam kelainan air ketuban : Ketuban
Pecah Dini ( KPD ), Poligohidramnion dan Oligrohidramnion.
Pada masa kehamilan, Letak janin didalam rahim tidak selamanya sama. Yang
terbanyak atau sering kita sebut letak biasa (normal) adalah jika letak janin dalam rahim
memanjang dengan kepala sebelah bawah dalam fleksi, artinya dengan ubun-ubun kecil
yang paling rendah. Dalam hal ini kedudukan anak harus pula normal, yakni punggung
membungkuk sedikit, kaki terlipat pada pangkal paha dan lekuk lutut rapat ke badan ,
sedangkan kedua lengan bersilang dan merapat ke dada. Kelainan letak janin dalam rahim
ibu dapat menyebabkan permasalahan pada proses persalinan yang berakibat buruk bagi
janin dan juga ibunya. Kelainan letak tubuh janin terbagi menjadi dua, yaitu letak
sungsang dan letak lintang.
Letak sungsang dapat diketahui melalui pemeriksaan luar apabila bagian bawah
uterus tidak teraba bagian keras dan bulat, yaitu kepala, dan kepala teraba di fundus.
Denyut jantung janin pada umunya ditemukan setinggi atau lebih tinggi dari umbilikus
ibu. Sedangkan letak lintang dapat diketahui dengan palpasi menunjukan bahwa fundus
uteri tempatnya agak rendah jika dibandingkan dengan usia kehamilan, bagian bawah
tidak teraba bagian besar, kepala janin teraba dibagian kiri atau bagian kanan perut ibu.

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Pasien Abnormalitas Cairan Ketuban
( Polihidramnion ) ?
2. Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Pasien Abnormalitas Cairan Ketuban
( Oligohidramnion ) ?

3
3. Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Pasien Abnormalitas Cairan Ketuban ( Emboli
Plasenta ).
4. Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Pasien Abnormalitas Cairan Ketuban
( Malpresentasi dan Malposisi ) ?

C. Tujuan
1. Untuk Mengetahui Asuhan Keperawatan pada Pasien Abnormalitas Cairan Ketuban
( Polihidramnion ).
2. Untuk Mengetahui Asuhan Keperawatan pada Pasien Abnormalitas Cairan Ketuban
( Oligohidramnion ).
3. Untuk Mengetahui Asuhan Keperawatan pada Pasien Abnormalitas Cairan Ketuban
( Emboli Plasenta ).
4. Untuk Mengetahui Asuhan Keperawatan pada Pasien Abnormalitas Cairan Ketuban
( Malpresentasi dan Malposisi

4
BAB II

PEMBAHASAN

A. Asuhan Keperawatan pada Pasien Abnormalitas Cairan Ketuban (Polihidramnion).


 Pengkajian
1. Identitas
Nama, Umur, Suku, Agama, Pendidikan, Pekerjaan, Alamat, Nikah / Lamanya.

2. Riwayat Kehamilan Sekarang


a. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah keguguran.
b. Ibu mengatakan usia kehamilannya memasuki 7 bulan,
c. Ibu mengatakan pergerakan janinnya mulai dirasakan sejak usia kehamilan 5
bulan
d. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami perdarahan dan nyeri perut selama
hamil.
e. Ibu mengeluh nyeri punggung.
f. Mengeluh sesak nafas
g. Sering mual dan muntah disertai nyeri ulu hati dan perut karena tegangnya uterus
h. Sejak seminggu terakhir ibu kurang merasakan gerakan janinnya

3. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat Menstruasi
 Menarche : 14 Tahun
 Siklus : 28 – 30 hari, teratur
 Lamanya : 6 – 7 hari
 Keluhan : nyeri tidak mengganggu
b. Riwayat KB
 Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB
c. Riwayat Ginekologi
 Tidak pernah menderita penyakit gangguan pada organ atau sistem
reproduksi

5
4. Riwayat Kesehatan yang Lalu
a. Tidak pernah dioperasi dan dirawat di rumah sakit
b. Tidak mengkonsumsi alkohol dan rokok
c. Tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM, hipertensi, dan paru-paru.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga


a. Ibu mengatakan tidak ada penyakit keturunan

6. Riwayat Psikologis, Sosial, Ekonomi dan Spiritual


a. Ibu mengatakan agak cemas dengan perubahan pada perutnya dalam minggu
terakhir
b. Suami dan keluarga senang dengan kehamilannya sekarang
c. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
d. Ibu dibantu keluarga dalam mengerjakan pekerjaan rumah tangga
e. Ibu dibantu keluarga mengharapkan persalinannya dibantu oleh bidan secara
normal
f. Pendapatan suami cukup untuk kebutuhan hidup sehari-hari

7. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar


a. Nutrisi
 Sebelum hamil : Makan 3x sehari dengan Nasi, sayuran, dan lauk pauk
dengan porsi sedang. Minum 6 – 8 gelas perhari (air putih dan susu)
 Sesudah hamil : Dalam 1 minggu terakhir, porsi makan ibu berkurang ibu
merasa cepat kenyang dan minum tidak berubah.
b. Eliminasi
 Sebelum hamil : BAB 1x sehari, konsistensi padat, warna kuning, BAK 4 –
5 x sehari, bau amoniak
 Sesudah hamil : BAB 1x sehari, konsistensi padat, warna kuning, BAK 7 – 9
x sehari, bau amoniak
c. Kebutuhan Istirahat/ Tidur
 Sebelum hamil : Ibu tidur malam 7 – 9 jam/ hari tidur siang 1 jam

6
 Selama hamil : Ibu tidak dapat tidur karena keluhan yang
dirasakannya. Ibu hanya dapat tidur 4 – 5 jam / hari dengan keadaan
terputus-putus.
d. Kebutuhan Personal Hygiene
 Sebelum Hamil
 Mandi : 2x sehari
 Keramas : 1x sehari
 Gosok gigi : 3x Sehari
 Selama hamil
 Mandi : 2x sehari
 Keramas : 1x sehari
 Gosok Gigi : 3x sehari
 Pakaian di ganti tiap kali mandi
e. Kebutuhan Sex
 Tidak ada keluhan
f. Kebutuhan Rekreasi
 Menonton televisi, mendengar radio, dan jalan-jalan pagi

8. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan fisik umum
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 TB : 152 cm
 BB Sebelum Hamil : 50 kg, BB Sekarang : 66 kg
 LILA : 24 cm,
 TTV :
 TD= 120 /80 mmHg S = 36,5 oC
 N = 84x / i P = 24x /i
b. Pemeriksaan IPPA
 Kepala
 Rambut lurus, kulit kepala bersih dan tidak berketombe.
 Tidak ada benjolan dan nyeri tekan

7
 Wajah
 Tidak ada cloasma gravidarum dan tidak berjerawat (acne)
 Tidak ada nyeri tekan dan oedema
 Mata
 Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sklera putih, fungsi
penglihatan baik.
 Hidung
 Bentuk simetris, Tidak ada sekret dan polip, fungsi penciuman baik
 Mulut
 Bibir lembab, gusi berwarna merah muda, lidah bersih
 Tidak ada caries gigi
 Telinga
 Simetris kiri dan kanan, kanalis bersih dan tidak ada serumen, fungsi
pendengaran baik.
 Leher
 Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid, dan kelenjar limfa.
 Payudara
 Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, tampak
 Hiperpigmentasi pada areola mammae
 Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massa.
 Abdomen
 Tampak linea nigra, striae livide
 Tidak ada luka bekas operasi
 Pembesaran tidak sesuai dengan usia kehamilan,
Palpasi secara Leopold
 Leopold 1 : TFU 2 jari bawah PX (32cm)
 Lingkar perut : 84 cm
 Leopold 2 : Abdomen teraba tegang, teraba ballottement, bagian-
bagian sukar ditemukan
 TBJ : 32 x 84 = 2.688 gr
Auskultasi
 DJJ terdengar jauh dan halus dibawah pusat sebelah kanan,
frekuensi 126x/I, teratur.

8
 Ukuran Panggul
 Distansia Spinarum : 24 cm
 Distansia cristarum : 26 cm
 Distansia posterior : 9 cm
 Boudelouge : 19 cm
 Genetalia
 Tidak ada keputihan, tidak ada hemorrhoid, tidak ada varices, terdapat
oedema.
 Extremitas Bawah
 Simetris kiri dan kanan
 Tidak ada varises
 Ada oedema
 Refleks patella

9. Pemeriksaan Laboratorium / Data penunjang


a. Hb :12, 5 gr %
b. Albumin : (-) negatif
c. Reduksi : (-) negatif
d. HbSag : (-) negatif

9
 Diagnosa & Intervensi

Diagnosa NOC NIC


 Hambatan pertukaran  Status Pernafasan : Pertukaran  Monitor Pernafasan
gas b.d tekanan pada Gas Aktivitas :
diafragma sekunder Setelah dilakukan intervensi  Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
akibat polihidramnion keperawatan selama 3 x 24 jam, bernafas.
maka Hambatan Pertukaran Gas  Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan,
Menurun, dengan penggunaan otot-otot bantu nafas, dan retraksi pada otot
Kriteria Hasil : supraclaviculas dan interkosta
 Saturasi oksigen, Tidak deviasi dari  Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau
kisaran normal ( Skala 5 ) mengi
 Keseimbangan ventilasi dan perfusi,  Monitor pola nafas ( misalnya: bradipneu, takipneu,
Tidak deviasi dari kisaran normal hiperventilasi, pernafasan kusmaul, pernafasan 1:1,
( Skala 5 ) apneustik, respirasi biot, dan pola ataxic.
 Dipsnea saat istirahat, Tidak ada  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
( Skala 5 )  Catat lokasi trakea
 Dipsnea dengan aktivitas ringan,  Monitor kelelahan otot-otot diapragma dengan
Tidak ada ( Skala 5 ) pergerakan parasoksial
 Perasaan kurang istirahat, Tidak ada  Aukultasi jalan nafas, catat area dimana terjadi
( Skala 5 ) penurunan atau tidak adanya ventilasi dan keberadaan
suara nafas tambahan

10
 Auskultasi suara nafas setelah tindakan,untuk dicatat
 Monitor peningkatan kelelahan, kecemasan dan
kekurangan udara pada pasien
 Monitor sekresi pernafasan pasien.
 Monitor keluhan sesak nafas pasien, termasuk kegiatan
yang meningkatkan atau memperburuk sesak nafas
tersebut
 Posisikan pasien miring kesamping, sesuai indikasi
untuk mencegah aspirasi.
 Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan ( misalnya,
nebulizer ).
 Intoleransi aktivitas b.d  Toleransi Terhadap Aktivitas  Manajemen Energi ( 0180 )
dipsnea Setelah dilakukan intervensi Aktivitas :
keperawatan selama 3 x 24 jam,  Kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan
maka Intoleransi Aktivtas kelelahan sesuai dengn konteks usia dan perkembangan.
Meningkat, dengan  Anjurkan pasien mengungkapkan perasaan secara verbal
Kriteria Hasil : mengenai keterbatasan yang dialami.
 Saturisasi oksigen ketika  Gunakan instrumen yang valid untuk mengukur
beraktivitas, Tidak Terganggu kelelahan.
( Skala 5 )  Tentukan persepsi pasien / orang terdekat dengan pasien
 Freukensi pernafasan ketika mengenai penyebab kelelahan.

11
beraktivitas, Tidak Terganggu  Pilih intervensi untuk mengurangi kelelahan baik secara
( Skala 5 ) farmakologis maupun non farmakologis, degan tepat.
 Kemudahan bernafas ketika  Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang dibutuhkan
beraktivitas, Tidak Terganggu untuk menjaga ketahanan.
( Skala 5 )  Monitor intake/asupan nutrisi untuk mengetahui sumber
 Tekanan darah sistolik ketika energi yang adekuat.
beraktivitas , Tidak Terganggu  Monitor sistem kardiorespirasi pasien selama kegiatan
( Skala 5 ) ( misalnya : takikardi, distritmia yang lain, dyspnea,
 Tekanan darah diastolik ketika diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik, frekuensi
beraktivitas, Tidak Terganggu pernafasan.)
( Skala 5 )  Bantu pasien identifikasi pilihan aktivita-aktvitas yang
 Kecepatan berjalan , Tidak akan dilakukan.
Terganggu ( Skala 5 )  Bantu pasien untuk memantau secara mandiri dengan
 Toleransi dalam menaiki tangga, mencatat intake/asupan kalori dan energi yang digunakan
Tidak Terganggu ( Skala 5 ) sesuai kebutuhan.
 Kemudahan dalam melakukan  Tawarkan bantuan untuk meningkatkan tidur ( misalnya,
aktivitas , Tidak Terganggu musik atau obat)
( Skala 5 )  Anjurkan tidur siang bila diperlukan.
 Hidup harian melakukan sktivitas
fisik , Tidak Terganggu ( Skala 5 )

12
 Terapi Aktivitas (4310)
Aktivitas :
 Bantu klien dan keluarga untuk mengidentifikasi
kelemahan dalam level aktivitas tertentu.
 Bantu klien untuk mengeksplorasi tujuan personal dari
aktivitas-aktivitas yang biasa dilakukan (misalnya
bekerja) dan aktivitas-aktivitas yang disukai
 Dorong aktivitas kreatif yang sehat
 Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang diinginkan
 Bantu klien untuk memilih aktivitas dan pencapaian
tujuan melalui aktivitas yang konsisten dengan
kemampuan fisik, fisiologi, dan sosial
 Identifikasi strategi untuk meningkatkan partisipasi
terkait dengan aktivitas yang diinginkan
 Ansietas b.d hasil  Tingkat Kecemasan  Pengurangan Kecemasan
kehamilan yang tidak Setelah dilakukan intervensi Aktivitas:
diketahui. keperawatan selama 3 x 24 jam,  Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
maka Ansietas Menurun, dengan  Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan
Kriteria Hasil: diarasakan yang mungkin akan dialami klien selama
 Tidak dapat beristirahat, Tidak ada ( prosedur
Skala 5 )  Berikan informasi yang faktual terkait diagnosis

13
 Distress , Tidak ada ( Skala 5 ) perawatan, dan prognosis
 Perasaan gelisah, Tidak ada ( Skala  Dengarkan klien
5)  Dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan ketakutan
 Wajah tegang, Tidak ada ( Skala 5 )  Bantu klien mengidentifikasi situasi yang memicu
 Rasa takut yang disampaikan secara kecemasan
lisan , Tidak ada ( Skala 5 )  Dukung penggunaan mekanisme koping yang sesuai
 Peningkatan tekanan darah , Tidak  Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi
ada ( Skala 5 )  Kaji untuk tanda verbal dan non verbal kecemasan
 Peningkatan frekuensi nadi
ditingkatkan ke (5)  Terapi Relaksasi
 Kesulitan berkonsentrasi, Tidak ada Aktivitas :
( Skala 5 )
 Gambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi serta
jenis relaksasi yang tersedia (misalnya, musik, meditasi,
bernafas dengan ritme, relaksasi rahang dan relaksasi
otot progresif
 Dapatkan perilaku yang menunjukkan terjadinya
relaksasi, misalnya bernafas dalam, menguap, pernafasan
perut, atau bayangan yang menenangkan
 Gunakan suara yang lembut dengan irama yang lambat
untuk setiap kata
 Berikan informasi tertulis mengenai persiapan dan

14
keterlibatan di dalam teknik relaksasi
 Evaluasi laporan individu terkait dengan relaksasi yang
dicapai secara teratur, dan monitor ketegangan otot
secara periodik, denyut nadi,tekanan darah dan suhu
tubuh yang tepat
 Evaluasi dan dokumentasikan respon terhadap terapi
relaksasi.

15
B. Asuhan Keperawatan pada Pasien Abnormalitas Cairan Ketuban (Oligohidramnion)
 Pengkajian
1. Identitas
Nama, Umur, Agama, Suku, Pendidikan, Pekerjaan, alamat. Gunanya adalah untuk
mengenal klien dan membedakan antara pasien yang satu dengan pasien yang
lainnya.

2. Keluhan Utama
a. Alasan utama kenapa ibu berkunjung ke BPS dan apa-apa saja yang dirasakan
ibu.
b. Keluhan yang dialami ibu biasanya ibu mengatakan pergerakan janin dirasakan
nyeri oleh ibu, sewaktu kontraksi terasa sakit sekali, ibu dengan kehamilan yang
lewat bulan dan mengeluh nyeri saat kontraksi.

3. Riwayat Perkawinan
a. Kemungkinan ditemukan status perkawinan
b. Umur waktu kawin, berapa lama kawin karena ini akan mempengaruhi
kehamilan ibu.

4. Riwayat Menstruasi
Yang ditanyakan disini adalah :
a. Kapan HPHT untuk menentukan usia kehamilan dan tafsiran persalinan
b. Bagaimana siklus haid, berapa lama, berapa banyaknya, kapan pertama kali
haid dan apakah ada merasakan nyeri saat haid.

5. Riwayat Obstetric
a. Kehamilan yang lalu
Untuk mengetahui ibu pernah hamil berapa kali,apakah iu mersakan mual
muntah,dll.
b. Persalinan yang lalu

16
Meliputi jenis persalinan,di tolong siapa,dimana dan bagaimana keadaan
bayi bayi saat lahir (PB/BB),dan apakah ada penyulit.
c. Nifas yang lalu
Kemungkinan adanya penyulit selam nifas,dan bagaimana dengan
laktasinya.

6. Riwayat Kehamilan Sekarang


a. Kemungkinan klien merasakan mula muntah dan perdarahan.
b. Kapan klien merasakan pergerakan pertama kali.
c. Apakan pasien ada melakukan pemeriksaan sebelumnya.
d. Dan apakah pasien sudah mendapat imunisasi TT.

7. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan yang lalu:
Kemungkinan klien pernah mengalami penyakit jantung, hipertensi, DM, dll.
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Kemungkinan klien mengalami penyakit jantung,hipertensi,DM,dll.
c. Riwayat kesehatan keluarga :
Kemungkinan ada anggota keluarga menderita penyakit keturunan,penyakit
menular, riwayat kehamilan kembar,dll

8. Riwayat Kontrasepsi
a. kemungkinan klien pernah menggunakan kontrasepsi atau tidak.

9. Riwayat Seksualitas
a. apakah klien ada mengalami gangguan dengan aktifitas seksualnya.

10. Riwayat Social,Ekonomi,Dan Budaya


a. Bagaimana hubungan klien dengan suami, keluarga, dan
masyarakat.kemungkinan ekonomi yang kurang mencukupi, dan adanya
kemungkinan kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan klien.

17
11. Riwayat Spiritual
a. Kemungkinan klien melakukan ibadah agama dan kepercayaan dengan baik.

12. Riwayat Psikologis


a. Kemungkinan adanya tanggapan klien dan keluarga dengan kehamilan
ini.misalnya:takut,cemas,atau senang.

13. Data Objektif


Dikumpulkan dari hasil pemeriksaan.
a. Pemeriksaan Umum: untuk mengetahui keadaan ibu secara umum.
 Pasien sadar akan menunjukkan tidak adanya kelainan psikologis dan
kesadaran umum juga mencakup pemeriksaan tanda-tanda vital, berat
badan, tinggi badan, lingkar lengan atas yang bertujuan untuk mengetahui
keadaan gizi pasien.
b. Pemeriksaaan Fisik
 Secara Inspeksi
 Mata : oedema atau tidak
 Konjungtiva : pucat atau tidak
 Sclera : ikhterik atau tidak
 Mulut dan gigi : lidah bersih atau tidak,gigi ada karies atau tidak
 Leher : kelenjar tiroid ada pembesaran atau tidak,kelenjar getah
bening ada pembengkakan atau tidak.
 Payudara :simetris atau tidak,putting susu menonjol atau tidak
 Abdomen :ada luka bekas operasi atau tidak berapa tinggi TFU dan
apakah sesuai dengan usia kehamilan atau tidak
 Vulva : bersih atau tidak,ada varies atau tidak,oedema atau tidak
 Vagina : ada pengeluaran dari vagina atau tidak
 Anus : ada haemoraid atau tidak
 Ekstremitas : ada kelainan atau tidak

18
 Secara Palpasi
 Leopold I
Untuk menentukan TFU,apa kemungkinan yang terdapat di
fundus, mis: kepala, bokong atau yang lainnya.
 Leopold II
Untuk menentukan apa yang terdapat pad bagian kiri dan kanan
perut klien,kemungkinan teraba punggung,anggota gerak,bokong atau
kepala.
 Leopold III
Untuk menentukan apa yang teraba pada bagian terbawah dari
perut ibu,kemungkinan teraba kepala,bokong atau yang lainnya.
 Leopold IV
Untuk menentukan sejauh mana kepala masuk ke rongga panggul
ibu dan seberapa masuknya dihititung dengan perlimaan. Data fokus
dihasilkan pemeriksaan palpasi : janin teraba jelas, tinggi fundus uteri lebih
kecil dan uterus tampak lebih kecil dari usia kehamilan, Djj terdengar lebih
jelas, janin mudah berpindah tempat.
 Secara Auskultrasi
 Kemungkinan terdengar DJJ, berapa frekuensinya, teratur atau tidak,
bagaimana intensitasnya dan dimana punctum maximumnya.
 Secara Perkusi
 Pemeriksaan reflek patella kiri dan kanan yang berkaitan dengan
kekurangan vitamin B dan penyakit syaraf.
 Pemeriksaan tafsiran TBBJ
 Kemungkinan BB janin normal atau tidak dengan menggunakan rumus:
(TFU dalam Cm – 13 ) x 155

14. Pemeriksaan Penunjang ( Pemeriksaan Labor )


a. USG (menunjukkan oligohidramnion serta tidak adanya ginjal janin atau ginjal
yang sangat abnormal)

19
 Diagnosa & Intervensi

Diagnosa NOC NIC


 Nyeri akut  Tingkat Nyeri  Manajemen Nyeri
berhubungan Setelah dilakukan intervensi Aktivitas :
dengan pergerakan keperawatan selama 3 x 24 jam, maka  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
bayi. Nyeri Akut Menurun, dengan kualitas, intensitas nyeri
Kriteria Hasil:  Identifikasi skala nyeri
 Keluhan nyeri ( Skala 5 )  Identifikasi respon nyeri non verbal
 Meringis ( Skala 5 )  Identifikasi factor yang memperberat dan
 Sikap protektif ( Skala 5 ) memperingan nyeri
 Kesulitan tidur ( Skala 5 )  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Diaforesis ( Skala 5 )  Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
 Perasaan depresi ( Skala 5 ) rasa nyeri
 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

1
 Kontrol Nyeri  Pemberian Analgesik
Setelah dilakukan intervensi Aktivitas :
keperawatan selama 3 x 24 jam, maka  Identifikasi karakteristik nyeri
Nyeri Akut Menurun, dengan  Identifikasi riwayat alergi obat
Kriteria Hasil:  Identifikasi kesesuaian jenis analgesic
 Melaporkan nyeri terkontrol, ( Skala  Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesduah
5) pemberian analgesic
 Kemampuan mengenali onset nyeri , (  Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Skala 5 )  Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesic,
 Kemampuan mengenali penyebab sesuai indikasi
nyeri , ( Skala 5 )
 Kemampuan menggunakan teknik
non-farmakologis , ( Skala 5 )
 Dukungan orang terdekat, ( Skala 5 )
 Keluhan nyeri , ( Skala 5 )
 Penggunaan analgesic , ( Skala 5 )

 Gangguan pola  Pola Tidur  Dukungan Tidur

2
tidur berhubungan Setelah dilakukan intervensi Aktivitas :
dengan nyeri keperawatan selama 3 x 24 jam, maka  Identifikasi pola aktivitas dan tidur
Gangguan pola tidur Teratasi, dengan  Identifikasi factor penggangu tidur (fisik dan/atau
Kriteria Hasil: psikologis)
Meningkat :  Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
 Keluhan sulit tidur, ( Skala 5 ) (mis. Pijat, pengaturan posisi, terapi akupresur)
 Keluhan sering terjaga , ( Skala 5 )  Ajarkan factor-faktor yang berkontribusi terhadap
 Keluhan tidak puas tidur , ( Skala 5 ) gangguan pola tidur (mis. Psikologis, gaya hidup)
 Keluhan pola tidur berubah , ( Skala 5  Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara non-
) farmakologi lainnya
 Keluhan istirahat , ( Skala 5 )

 Resiko cedera pada  Tingkat Cedera  Pemantauan Denyut Jantung Janin


janin berhubungan Setelah dilakukan intervensi Aktivitas :
dengan berkurang keperawatan selama 3 x 24 jam, maka  Identifikasi status obstetric
nya cairan amnion Resiko cedera pada janin Teratasi,  Identifikasi riwayat obstetric
dengan  Identifikasi adanya penggunaan obat, diet, dan
Kriteria Hasil: merokok
Meningkat:  Identifikasi pemeriksaan kehamilan sebelumnya

3
 Toleransi aktivitas , ( Skala 5 )  Periksa denyut jantung janin selama 1 menit
 Nafsu makan , ( Skala 5 )  Monitor denyut jantung janin
 Toleransi makanan , ( Skala 5 )  Monitor tanda vital ibu
Menurun :  Lakukan maneuver leopold untuk menentukan
 Kejadian cedera , ( Skala 5 ) posisi janin
 Luka/lecet , ( Skala 5 )  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Ekspresi wajah kesakitan , ( Skala 5 )  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 Gangguan mobilitas , ( Skala 5 )
 Gangguan kognitif , ( Skala 5 )  Pengukuran Gerak Janin
Membaik : Aktivitas :
 Tekanan darah , ( Skala 5 )  Monitor gerakan janin
 Frekuensi Nadi , ( Skala 5 )  Hitung dan catat gerakan janin (minimal 10 kali
 Frekuensi napas , ( Skala 5 ) gerakan dalam 12 jam)

 Pola istirahat dan tidur , ( Skala 5 )  Lakukan pemeriksaan CTG (cardiotocography)


untuk mengetahui frekuensi dan keteraturan denyut
jantung janin dan kotraksi Rahim ibu
 Catat jumlah gerakan janin dalam 12 jam perhari
 Berikan oksigen 2-3 L/menit jika gerakan janin

4
belum mencapai 10 kali dalam 12 jam
 Kolaborasi dengan tim medis jika ditemukan gawat
janin
 Ajarkan ibu menghitung gerakan janin anjurkan ibu
memenuhi kebutuhan nutrisi sebelum menghitung
gerakan janin

 Ansietas  Tingkat Ansietas (L.09093)  Reduksi Ansietas


berhubungan Setelah dilakukan intervensi Aktivitas :
dengan resiko keperawatan selama 3 x 24 jam, maka  Monitor tanda-tanda ansietas
kelahiran posterm Ansietas Teratasi, dengan  Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
Kriteria Hasil: memungkinkan
Menurun :  Pahami situasi yang membuat ansietas
 Verbalisasi kebingungan, ( Skala 5)  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Verbalisasi khawatir akibat kondisi  Motivasi mengidentifikasi situasi yang
yang dihadapi, ( Skala 5) memicukecemasan
 Perilaku gelisah , ( Skala 5)  Informasikan secara factual mengenai diagnosis,
 Perilaku tegang , ( Skala 5) pengobatan dan prognosis
 Frekuensi pernapasan , ( Skala 5)  Anjurkan ungkapkan perasaan dan pesepsi

5
 Frekuensi nadi , ( Skala 5)  Latih teknik relaksasi
 Tekanan darah , ( Skala 5)  Kolaborasi pemberian obat ansietas, jika perlu
Membaik :
 Konsentrasi , ( Skala 5)  Terapi Relaksasi
 Pola tidur , ( Skala 5) Aktivitas :
 Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
digunakan
 Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan
darah dan suhu sebelum dan sesudah latihan
 Monitor respon terhadap terapi relaksasi
 Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman tanpa
gangguan
 Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat
dan berirama
 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis

6
relaksasi yang tersedia (mis.musik, meditasi, napas
dalam, relaksasi otot progresif)
 Anjurkan mengambil posisi nyaman
 Anjurkan relaks dan merasakan sensasi relaksasi
 Semonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis.napas
dalam, peegangan, atau imajinasi terbimbing)
 Defisit pengetahuan  Tingkat Pengetahuan  Edukasi Kesehatan
berhubungan Setelah dilakukan intervensi Aktivitas :
dengan tidak keperawatan selama 3 x 24 jam, maka  Identifikasi persiapan dan kemampuan menerima
mengenal informasi Defisit Pengetahuan Teratasi, dengan informasi
Kriteria Hasil:  Identifikasi factor-faktor yang dapat meningkatkan
Meningkat : dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan
 Perilaku sesuai anjuran, ( Skala 5) sehat
 Verbalisasi minat dalam belajar ,  Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
( Skala 5)  Jadwalkan pendidikan kesehatansesuai kesepakatan
 Kemampuan menjelaskan  Berikan kesempatan untuk bertanya
pengetahuan tentang suatu topik ,  Jelaskan factor resiko yang dapat mempengaruhi
( Skala 5) kesehatan
 Kemampuan menggambarkan  Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

7
pengalaman sebelumnya yang sesuai  Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
dengan topik , ( Skala 5) meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
 Perilaku sesuai dengan pengetahuan ,
( Skala 5)
Menurun :
 Pertanyaan tentang masalah yang
dihadapi , ( Skala 5)
 Persepsi yang keliru terhadap masalah
, ( Skala 5)
Membaik :
 Perilaku, ( Skala 5)

8
C. Asuhan Keperawatan pada Pasien Abnormalitas Cairan Ketuban
( Emboli Cairan Ketuban ).
 Pengkajian

1. Identitas pasien
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan dahulu
Apakah pernah mengalami benturan saat kehamilan , melahirkan
dengan operasi , kehamilan keberapa
b. Riwayat keseatan sekarang
Apakah ibu mengalami sesak nafas, wajah kebiruan, gangguan
sirkulasi jantung, tensi mendadak turun, adanya gangguan
perdarahan.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Adanya penyakit keturunan seperti jantung, TB paru,dll.
3. Pemeriksaan Umum
a) Sirkulasi
 Tekanan darah menurun/hipotensi.
 Jantung melambat pada respons terhadap curah jantung.
 Bisa terjadi syok.
 Gagal jantung kanan akut dan edema paru.
 Sianosis.
b) Makanan cairan
 Kehilangan darah normal akibat pendarahan.
 Nyeri dan ketidaknyamanan,khususnya nyeri dada.
 Gangguan pernapasan,takipnea.
c) Keamanan
 Dapat mengalami pecah ketuban spontan tanpa berkontraksi.
 Peningkatan suhu (infeksi pada adanya pecah ketuban lama).
 Cairan amnion kehijauan karena ada mekonium.
 Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir.
 Peningkatan tekanan intrauterus.
 Merupakan penyebab utama kematian ibu intrapartum.

1
d) Genetalia
 Darah berwarna hitam dari vagina
 Peningkatan pendarahan vagina dan tempat yang mengalami
trauma pada saat melahirkan.

e). Pemeriksaan Diagnostic

 Penggunaan kateter Swan Ganz intraarterial untuk memudahkan


pengukuran tekanan darah dan memperoleh sampel darah serta
instrument untuk mencatat tekanan darah sistemik,tekanan
arteriapulmonalis,cardiac output,dan oksigenasi darah.
 Hitung darah lengkap untuk menentukan adanya anemia dan
infeksi.
 Cek golongan darah dan factor Rh.
 Rasio lestin terhadap spingomielin (rasio L/S): menentukan
maturitas janin.
 Ph kulit kepala menandakan derajat hipoksia.
 Ultrasonografi : menentukan usia gestasi,ukuran janin,gerakan
jantung,janin,dan lokasi plasenta.

 Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan pertukaran gas b.d vasospasme arteri pulmonalis
2. Penurunan curah jantung b.d iskemia myocardium
3. Risiko perdarahan b.d gangguan koagulasi
4. Ansietas b.d dipsnea

2
 Intervensi Keperawatan

No NANDA Tujuan dan Kriteria Intervensi


Hasil

1. Hambatan pertukaran gas  Status Pernafasan  Monitor Pernapasan


b.d vasospasme arteri : Pertukaran Gas Aktivitas :
pulmonalis Setelah dilakukan 1. Monitor kecepatan,irama,kedalaman dan kesulitan bernafas
intervensi 2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimestrisan,penggunaan otot otot
keperawatan selama 3 bantu nafas, dan retraksi pada otot supraclaviculas dan interkosta
x 24 jam, maka 3. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi
Hambatan Pertukaran 4. Auskultasi suara nafas, catat area dimana terjadi penurunan atau
Gas Menurun, dengan tidak adanya ventilasi dan keberadaan suara nafas tambahan
Kriteria Hasil : 5. Kaji perlunya penyedotan pada jalan nafas dengan auskultasi suara
 Saturasi oksigen, nafas ronki di paru
Tidak deviasi dari 6. Auskultasi suara nafas setelah tindakan, untuk dicatat
kisaran normal
( Skala 5 )
 Keseimbangan

1
ventilasi dan
perfusi, Tidak
deviasi dari
kisaran normal
( Skala 5 )
 Dipsnea saat
istirahat, Tidak
ada ( Skala 5 )
 Dipsnea dengan
aktivitas ringan,
Tidak ada ( Skala
5)
Perasaan kurang
istirahat, Tidak ada
( Skala 5 )
2. Penurunan curah jantung  Keefektifan  Perawatan Jantung
b.d iskemia Pompa Jantung Aktivitas :
myocardium Kriteria Hasil : 1. Monitor tanda-tanda vital secara rutin
1. Tekanan sistol 2. Catat tanda dan gejala penurunan curah jantung

2
(Diharapkan skor 5) 3. Monitor status pernafasan teerkait dengan adanya gejala gagal
2. Tekanan diastole jantung
(Diharapkan skor 5 ) 4. Monitor abdomen jika terdapat indikasi penurunan perfusi
3. Indeks jantung 5. Monitor disritmia,termasuk gangguan ritme dan konduksi jantung
(Diharpkan skor 5 ) 6. Evaluasi perubahan tekanan darah
4. Denyut nadi perifer
(Diharapkan skor 5 )
5. Edema perifer
(Diharapkan tidak
ada, skor 5 )
6. Edema Paru
(Diharapkan tidak
ada, skor 5)

3. Risiko perdarahan b.d  Keparahan  Pencegahan Perdarahan


gangguan koagulasi Kehilangan Aktivitas :
Darah 1. Monitor dengan ketat risiko terjadinya perdarahan pada pasien
Kriteria hasil : 2. Monitor tanda dan gejala adanya pendarahan menetap
3. Monitor komponen koagulasi darah
1. Kehilangan darah

3
yang terlihat 4. Jangan masukkan benda apapun pada lubang sumber pendarahan
(Diharapkan tidak 5. Hindari mengangkat benda berat
ada, skor 5) 6. Instruksikan pasien untuk meningkatkan makanan yang kaya
2. Pendarahan vagina vitamin K
(Diharapkan tidak 7. Pertahankan agar pasien tetap tirah baring jika terjadi pendarahan
ada, skor 5) aktif
3. Penurunan tekanan
darah systole
(Diharapkan tidak
ada, skor 5)
4. Penurunan tekanan
darah diastole
(Diharapkan tidak
ada, skor 5)
5. Cemas (Diharapkan
tidak ada, skor 5)

4. Ansietas b.d dipsnea  Tingkat 1. Pengurangan Kecemasan

4
Kecemasan Aktivitas:
Setelah dilakukan  Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
intervensi  Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan diarasakan
keperawatan selama 3 yang mungkin akan dialami klien selama prosedur
x 24 jam, maka  Berikan informasi yang faktual terkait diagnosis perawatan, dan
Ansietas Menurun, prognosis
dengan
Kriteria Hasil: 2. Terapi Relaksasi
 Tidak dapat Aktivitas :
beristirahat, Tidak  Gambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi serta jenis relaksasi
ada ( Skala 5 ) yang tersedia (misalnya, musik, meditasi, bernafas dengan ritme,
 Distress , Tidak relaksasi rahang dan relaksasi otot progresif
ada ( Skala 5 )  Dapatkan perilaku yang menunjukkan terjadinya relaksasi, misalnya
 Perasaan gelisah, bernafas dalam, menguap, pernafasan perut, atau bayangan yang
Tidak ada ( Skala menenangkan
5)  Gunakan suara yang lembut dengan irama yang lambat untuk setiap
 Wajah tegang, kata
Tidak ada ( Skala  Berikan informasi tertulis mengenai persiapan dan keterlibatan di
5) dalam teknik relaksasi

5
 Rasa takut yang  Evaluasi laporan individu terkait dengan relaksasi yang dicapai
disampaikan secara teratur, dan monitor ketegangan otot secara periodik, denyut
secara lisan , nadi,tekanan darah dan suhu tubuh yang tepat
Tidak ada ( Skala  Evaluasi dan dokumentasikan respon terhadap terapi relaksasi.
5)
 Peningkatan
tekanan darah ,
Tidak ada ( Skala
5)
 Peningkatan
frekuensi nadi
ditingkatkan ke (5)
 Kesulitan
berkonsentrasi,
Tidak ada ( Skala
5)

6
D. Asuhan Keperawatan pada Pasien Abnormalitas Cairan Ketuban
( Malpresentasi dan Malposisi ( Presentasi Bokong, Bahu, Muka, Dahi ,
dan Posisi Oksipitalis Posterior Persisten ) )
 Pengkajian
1. Identitas
Nama, Umur, Agama, Suku bangsa, Pendidikan, Pekerjaan, Alamat.

2. Riwayat Menstruasi
a. HPHT : Ditanyakan untuk mengetahui umur kehamilan dan
menentukan hari taksiran persalinan (HTP) dengan rumus Neagle
(hari +7, bulan –3, tahun +1).
b. Siklus haid : panjang siklus haid yang biasa pada wanita ialah
28-32 hari. Hal ini diperlukan apabila ibu tidak benar-benar
mengingat HPHT.
c. Lama haid : lama haid biasanya berlangsung selama 5-7 hari. Hal
ini perlu dikaji untuk membedakan antara menstruasi ataukah
gejala tanda hartman yang dialami ibu.
d. Teratur/tidak
e. Banyak atau tidak : ini juga bisa menjadi pembeda antara
menstruasi dan tanda hartman.
f. Fluor albus : sedikit/sedang/banyak, tidak gatal, tidak bau, warna
(putih, keruh, bening), kekentalan (kental, encer).

3. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu


a. Kehamilan
Untuk mengetahui apakah ada gangguan/penyulit pada
kehamilan yang lalu.

b. Persalinan

1
Untuk mengetahui apakah ada gangguan/penyulit pada
persalinan yang lalu.
c. Nifas
Untuk mengetahui apakah ada gangguan/penyulit pada
nifas yang lalu. Untuk mengetahui hasil akhir persalinan (apakah
abortus, lahir hidup, apakah dalam kesehatan yang baik) apakah
terdapat komplikasi atau intervensi pada nifas dan apakah ibu
tersebut mengetahui penyebabnya

4. Riwayat Kehamilan Sekarang


Perlu dikaji untuk mengetahui apakah ibu beresiko tinggi atau
tidak, meliputi:
a. Klien mengatakan bahwa kehamilan ini adalah kehamilan yang
ke ... dan UK ... minggu.
b. HPL : untuk mengetahui perkiraan persalinan. Dihitung dari
HPHT.
c. Keluhan-keluhan : untuk mengetahui apakah ibu memiliki keluhan
yang dapat berlanjut menjadi penyulit selama kehamilannya.
d. Terapi apa saja yang sudah didapat untuk mengatasi keluhan ibu.
e. ANC : untuk mengetahui riwayat ANC, teratur atau tidak, tempat
ANC dan saat kehamilan berapa (Sujiyatini, 2009). Serta
bagaimana hasil yang didapat.
f. Gerakan janin: pertama kali gerakan janin dirasakan dan
bagaimana keadaannya sekarang aktif/gerakan, berkurang/tidak
bergerak.
g. Imunisasi TT : kapan disuntik TT dan sudah berapa kali.
Imunisasi yang dianjurkan adalah imunisasi TT, imunisasi
ini diberikan untuk mencegah tetanus pada bayi baru lahir dan
pada ibu bersalin.

5. Pola Fungsional Kesehatan

2
a. Nutrisi
Untuk mengetahui bagaimana status gizi ibu. Apakah
nutrisinya cukup bagi ibu dan bayi atau tidak. Karena pada
umumnya dalam masa kehamilan, ibu membutuhkan tambahan
kalori sebesar 300 kalori per hari. Begitu juga kebutuhan zat
besi, protein, dll. Semua kebutuhan nutrisi ibu bertambah.
b. Eliminasi
Hal ini perlu dikaji untuk mengetahui pola BAB dan BAK
ibu sehari-hari yang meliputi frekuensi dan konsistensi. Karena
biasanya dalam masa kehamilan, cenderung berubah dari semasa
sebelum hamil. Pada masa kehamilan biasanya ibu akan
mengalami lebih sering kencing dan konstipasi.
c. Aktivitas
Ini penting ditanyakan karena data ini memberikan
gambaran tentang seberapa berat aktivitas yang biasa dilakukan
ibu di rumah. Jika kegiatan pasien terlalu berat sampai
dikhawatirkan dapat menimbulkan penyulit masa hamil.
d. Istirahat
Perawat perlu menggali kebiasaan istirahat pasien supaya
diketahui hambatan yang mungkin muncul jika didapatkan data
yang senjang tentang pemenuhan kebutuhan istirahat. Hal ini
meliputi lama dan bagaimana kualitas istirahatnya, apakah
nyenyak atau tidak. Normalnya tidur siang 1-2 jam, dan tidur
malam 6-8 jam.
e. Personal Hygiene
Ini penting ditanyakan karena bagaimanapun juga hal ini
akan memengaruhi kesehatan pasien dan bayinya.
f. Pola Seksualitas
Walaupun ini adalah hal yang cukup privasi bagi pasien,
namun penting bidan untuk menanyakan kebiasaan ini, karena
terjadi beberapa kasus keluhan dalam aktivitas seksual yang
cukup mengganggu pasien namun ia tidak tahu kemana harus

3
berkonsultasi. Dapat dijelaskan pada ibu bahwa selama tidak ada
keluhan yang dapat membahayakan kehamilannya maka boleh
dilakukan.
g. Faktor Psikososial dan Budaya
Untuk mengetahui bagaimana penerimaan pasien beserta
keluarganya terhadap kehamilan ini. Karena hal ini akan sangat
berpengaruh pada psikologis ibu. Serta apakah ada adat budaya
dalam keluarga atau kebiasaan ibu yang dapat mempengaruhi
kehamilan.

6. Pemeriksaan Fisik
a. Muka : apakah ada oedema, pucat.
b. Mata : identifikasi warna konjungtiva dan sklera.
c. Mulut : identifikasi adanya sianosis atau kepucatan dan pecah-
pecah pada bibir dan lidah.
d. Leher : identifikasi adakah pembengkakan kelenjar thyroid, dan
lymfe dan adakah pembengkakan vena jugularis.
e. Payudara :adakah hyperpigmentasi areola mammae, puting susu
datar, tenggelam/menonjol, kolostrum sudah keluar/ belum.
f. Abdomen : identifikasi apakah ada bekas SC atau bekas operasi
lain, apakah ada striae gravidarum, mengukur TFU.
 Leopold I : selain mengetahui TFU, Leopold I juga untuk
mengetahui bagian apa yang ada di fundus. Pada letak membujur
pada fundus, teraba lunak tidak bulat dan tidak melintang.
 Leopold II : Leopold II bertujuan untuk mengetahui bagian apa
yang ada disamping kiri dan kanan uterus ibu.Pada letak
membujur dapat ditetapkan punggung anak yang teraba bagian
keras, memanjang seperti papan dan sisi yang berlawanan teraba
bagian kecil janin. Dan banyak lagi kemungkinan perabaan pada
letak yang lain.
 Leopold III : Menentukan apa bagian terendah janin.

4
 Leopold IV : Menentukan seberapa jauh bagian terendah janin
masuk pintu atas panggul (Posisi tangan petugas konvergen,
divergen atau sejajar).
g. Genetalia: identifikasi apakah vulva bersih atau adakah
pengeluaran pervaginam (lendir, darah), adakah varises, adakah
benjolan abnormal yang menentukan kelancaran jalan lahir, juga
adanya luka perineum menandakan sudah pernah melahirkan.
h. Ekstrimitas : identifikasi ekstremitas atas dan bawah apakah ada
oedem dan varises, bagaimana refleks patellanya.Varises
merupakan pembesaran dan pelebaran pembuluh darah yang
sering dijumpai pada ibu hamil di sekitar vulva, vagina, paha dan
tungkai bawah. Oedema tungkai terjadi akibat sirkulasi vena
terganggu akibat terkena uterus yang membesar pada vena-vena
panggul.[ CITATION Mar16 \l 1057 ]

7. Palpasi Obstetrik
Menggunakan 4 langkah yang dianjurkan oleh Leopold dan Sporlin
(1894).
a. Pemeriksaan Dalam (Vaginal Examination)
Sebelum persalinan, diagnosa presentasi dan posisi janin
dengan pemeriksaan dalam belum bisa diambil hasilnya, karena
bagian terendah janin terpaksa diraba pada seviks yang masih
tertutup dan segmen bawah rahim. Tetapi, pada waktu persalinan,
setelah terladi dilatasi serviks, dapat diperoleh informasi. Pada
presentasi vertex, posisi dan variasinya dapat diketahui dengan
membedakan berbagai suturae dan fontanellae, pada presentasi
muka, dengan membedakan bagian-bagian dari muka; dan pada
presentasi sungsang, dengan palpasi sakrum dan tuberositas ossis
ishii.
b. Auskultasi
Jika hanya dengan auskultasi saja tidak dapat diperoleh
informasi yang pasti, maka kadang-kadang informasi diperkuat

5
dengan palpasi. Biasanya suara jantung janin disalurkan melalui
bagian cembung (convex) janin yang berdekatan dengan dinding
uterus. Karena iru, suara jantung janin pada presentasi vertex dan
sungsang paling jelas didengar pada punggung dan presentasi
muka pada dada janin. Daerah abdomen yang suara jatung janin
paling jelas terdengar bervariasi, dan sejauh mana bagian
terendah telah turun.
c. Sonografi
Sebagai alat pembantu diagnostik lain pada kasus yang
meragukan. Pada wanita gemuk atau pada wanita yang dinding
perutnya kaku, pemeriksaan ini memberikan informasi untuk
memecahkan berbagai masalah diagnostik dan mengarah pada
pengenalan dini suatu presentasi sungsang atau bahu yang
mungkin luput dari pengamatan sampai persalinan lanjut. Dengan
menggunakan USG, kepala dan tubuh janin dapat ditentukan
letaknya tanpa adanya bahaya potensial radiasi. Tetapi, terkadang
informasi yang diperoleh dari rontgenografi jauh lebih besar dari
resiko minimal yang dapat terjadi dari sekali penggunaan sinar-X
untuk diagnosa.

6
 Diagnosa dan Intervensi

Diagnosa NOC NIC


 Nyeri akut b.d  Kontrol Nyeri  Manajemen Nyeri
peningkatan tahanan Setelah diberikan asuhan keperawatan Aktivitas:
pada jalan lahir selama 3x24 jam diharapkan nyeri akut  Lakukan pengkajian nyeri, komprehensif yang
menurun dengan meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
Kriteria Hasil : kualitas, intensitas, atau beratnya nyeri dan factor
 Mengenali kapan nyeri terjadi pencetus.
Diharapkan secara konsisten  Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai
menunjukkan nyeri.
( skala 5)  Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab
 Menggambarkan faktor penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan, dan
Diharapkan secara konsisten antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur.
menunjukkan  Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri.
( skala 5)  Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani
 Menggunakan tindakan pengurangan nyerinya dengan tepat.
nyeri tanpa analgetik, Diharapkan  Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi.
secara konsisten menunjukkan  Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim

1
( skala 5) kesehatan lainnya untuk memilih dan
 Melaporkan perubahan terhadap gejala mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri non-
nyeri pada profesional kesehatan farmakologi sesuai kebutuhan.
Diharapkan secara konsisten  Gunakan tindakan pengontrol nyeri sebelum nyeri
menunjukkan, bertambah berat.
( skala 5 )  Evaluasi keefektifan dan tindakan pengontrolan nyeri
 Mengenali apa yang terkait dengan yang dipakai selama pengkajian nyeri dilakukan.
gejala nyeri Diharapkan secara konsisten  Berikan individu penurunan nyeri yang optimal
menunjukkan, dengan peresepan analgesic.
( skala 5 )
a. Melaporkan nyeri yang terkontrol
Diharapkan secara konsisten
menunjukkan,
( skala 5)

 Resiko tinggi cidera  Tingkat Cedera  Pemantauan Denyut Jantung Janin


terhadap maternal b.d Setelah diberikan asuhan keperawatan Aktivitas :

2
obstruksi pada selama 3x24 jam diharapkan Resiko  Identifikasi status obstetric
penurunan janin tinggi cidera terhadap maternal teratasi  Identifikasi riwayat obstetric
dengan  Identifikasi adanya penggunaan obat, diet, dan
Kriteria Hasil : merokok
Meningkat:  Identifikasi pemeriksaan kehamilan sebelumnya
 Toleransi aktivitas, ( Skala 5)  Periksa denyut jantung janin selama 1 menit
 Nafsu makan , ( Skala 5)  Monitor denyut jantung janin
 Toleransi makanan , ( Skala 5)  Monitor tanda vital ibu
Menurun :  Lakukan maneuver leopold untuk menentukan posisi
 Kejadian cedera , ( Skala 5) janin
 Luka / lecet , ( Skala 5)  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Ekspresi wajah kesakitan , ( Skala 5)  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 Gangguan mobilitas , ( Skala 5)
 Gangguan kognitif , ( Skala 5)  Pengukuran Gerak Janin
Membaik : Aktivitas :
 Tekanan darah , ( Skala 5)  Monitor gerakan janin
 Frekuensi Nadi , ( Skala 5)  Hitung dan catat gerakan janin (minimal 10 kali
 Frekuensi napas , ( Skala 5) gerakan dalam 12 jam)

3
 Pola istirahat dan tidur , ( Skala 5)  Lakukan pemeriksaan CTG (cardiotocography) untuk
mengetahui frekuensi dan keteraturan denyut jantung
janin dan kotraksi Rahim ibu
 Catat jumlah gerakan janin dalam 12 jam perhari
 Berikan oksigen 2-3 L/menit jika gerakan janin belum
mencapai 10 kali dalam 12 jam
 Kolaborasi dengan tim medis jika ditemukan gawat
janin
 Ajarkan ibu menghitung gerakan janin anjurkan ibu
memenuhi kebutuhan nutrisi sebelum menghitung
gerakan janin

 Gangguan eliminasi  Eliminasi urine  Katerisasi urin


miksi (retensi urine) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Aktivitas
b.d. trauma mekanik, selama 3 x 24 jam, diharapkan retensi  Jelaskan prosedur dan rasionalisasi katerisasi
manipulasi urine teratasi, dengan:  Pasang alat dengan tepat
pembedahan, adanya Kriteria Hasil:  Isi bola kateter sebelum pemasangan kateter untuk
edema pada jaringan  Mengalami perubahan pola eliminasi memeriksa ukuran dan kepatenan kateter
sekitar dan hematom, skala 5 ( tidak terganggu )  Pertahankan teknik aseptic yang ketat

4
kelemahan pada saraf  Nyeri saat kencing akan berkurang skala  Gunakan ukuran kateter terkecil yang sesuai
sensorik dan motorik 4 ( ringan  Monitor intake dan output
 Rasa terbakar saat berkemih akan  Lakukan atau ajarkan pasien untuk membersihkan
berkurang skala 4 ( ringan ) selang kateter di waktu yang tepat
 Frekuensi berkemih akan mengalami
perubahan ke skala 4 ( ringan )
 Retensi urin akan berkurang ke skala 4
( ringan )

5
BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Abonormalitas cairan ketuban ada 5 yaitu, polihidramnion adalah suatu
keadaan dimana jumlah bagian cairan amnion lebih darinormal, diagnosa yang
bisa diangkat yaitu hambatan pertukaran gas intervensinya monitor
pernafasan, intoleransi aktivitas intervensinya manajemen energi & terap
aktivitas, dan ansietas intervensinya pengurangan kecemasan,
oligohidramnion adalah keadaan dimana jumlah cairan amnion kurang dari
normal, diagnosa yang bisa diangkat yaitu nyeri akut, gangguan pola tidur,
risiko cidera dan defisit pengetahuan, diagnosa yang bsa diangkatdari emboli
plasenta adalah hambatan pertukaran gas, penurunan curah jantung, resiko
perdarahan, dan ansietas, malpresentasi dan malposisi merupakan kelainan
letak pada presentasi bokong, bahu, muka, dahi , dan posisi oksipitalis
posterior persisten. Diagnosa yang bisa diangkat dari malpresentasi dan
malposisi adalah nyeri akut, resiko tinggi cidera, gangguan eliminasi miksi
( retensi urine ).

B. Saran
Kepada semua pembaca, apabila mendapat kekeliruan terhadap asuhan
keperawatan yang kami buat, kami harap bisa meluruskan dan
memakluminya. Maka kami banyak berharap kepada para pembaca untuk
tidak segan memberi kritik, saran, dan masukan yang membangun kepada
kami.

1
DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria M dkk. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi


Keenam. Elsevier Singapore Pte Ltd
Moorhead,PhD, RN, Sue. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi
Kelima. Elsevier Singapore Pte Ltd
Herdman,PhD.RN,FNI, T.Heather dan Shigemi Kamitsuru, PhD, RN,FNI. 2018.
NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018-202. Jakarta :
kedokteran EGC

Anda mungkin juga menyukai