KETUBAN
Makalah ini ditulis untuk memenuhi salah satu tugas Keperawatan Maternitas III
Oleh Kelompok 5 :
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2020/2021
KATA PENGANTAR
Penulis
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.........................................................................................................i
DAFTAR ISI.......................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN...................................................................................................3
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................50
ii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Selaput amnion merupakan jaringan avascular yang lentur tetapi kuat. Bagian dalam
selaput yang berhubungan dengan cairan merupakan jaringan sel kuboitd yang asalnya
ectoderm. Sejak awal kehamilan cairan amnion telah dibentuk. Cairan amnion
merupakan bantalan dan pelindung untuk proteksi sekaligus menunjang pertumbuhan.
Cairan amnion mengandung banyak sel janin ( lanugo, verniks kaseosa ). Fungsi cairan
amnion yang juga penting ialah menghambat bakteri karena mengandung zat seperti
fosfat dan zeng. Kelainan air ketuban adalah suatu keadaan dimana jumlah air ketuban
lebih banyak atau sedikit dari normal. Macam-macam kelainan air ketuban : Ketuban
Pecah Dini ( KPD ), Poligohidramnion dan Oligrohidramnion.
Pada masa kehamilan, Letak janin didalam rahim tidak selamanya sama. Yang
terbanyak atau sering kita sebut letak biasa (normal) adalah jika letak janin dalam rahim
memanjang dengan kepala sebelah bawah dalam fleksi, artinya dengan ubun-ubun kecil
yang paling rendah. Dalam hal ini kedudukan anak harus pula normal, yakni punggung
membungkuk sedikit, kaki terlipat pada pangkal paha dan lekuk lutut rapat ke badan ,
sedangkan kedua lengan bersilang dan merapat ke dada. Kelainan letak janin dalam rahim
ibu dapat menyebabkan permasalahan pada proses persalinan yang berakibat buruk bagi
janin dan juga ibunya. Kelainan letak tubuh janin terbagi menjadi dua, yaitu letak
sungsang dan letak lintang.
Letak sungsang dapat diketahui melalui pemeriksaan luar apabila bagian bawah
uterus tidak teraba bagian keras dan bulat, yaitu kepala, dan kepala teraba di fundus.
Denyut jantung janin pada umunya ditemukan setinggi atau lebih tinggi dari umbilikus
ibu. Sedangkan letak lintang dapat diketahui dengan palpasi menunjukan bahwa fundus
uteri tempatnya agak rendah jika dibandingkan dengan usia kehamilan, bagian bawah
tidak teraba bagian besar, kepala janin teraba dibagian kiri atau bagian kanan perut ibu.
B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Pasien Abnormalitas Cairan Ketuban
( Polihidramnion ) ?
2. Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Pasien Abnormalitas Cairan Ketuban
( Oligohidramnion ) ?
3
3. Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Pasien Abnormalitas Cairan Ketuban ( Emboli
Plasenta ).
4. Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Pasien Abnormalitas Cairan Ketuban
( Malpresentasi dan Malposisi ) ?
C. Tujuan
1. Untuk Mengetahui Asuhan Keperawatan pada Pasien Abnormalitas Cairan Ketuban
( Polihidramnion ).
2. Untuk Mengetahui Asuhan Keperawatan pada Pasien Abnormalitas Cairan Ketuban
( Oligohidramnion ).
3. Untuk Mengetahui Asuhan Keperawatan pada Pasien Abnormalitas Cairan Ketuban
( Emboli Plasenta ).
4. Untuk Mengetahui Asuhan Keperawatan pada Pasien Abnormalitas Cairan Ketuban
( Malpresentasi dan Malposisi
4
BAB II
PEMBAHASAN
3. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : 14 Tahun
Siklus : 28 – 30 hari, teratur
Lamanya : 6 – 7 hari
Keluhan : nyeri tidak mengganggu
b. Riwayat KB
Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB
c. Riwayat Ginekologi
Tidak pernah menderita penyakit gangguan pada organ atau sistem
reproduksi
5
4. Riwayat Kesehatan yang Lalu
a. Tidak pernah dioperasi dan dirawat di rumah sakit
b. Tidak mengkonsumsi alkohol dan rokok
c. Tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM, hipertensi, dan paru-paru.
6
Selama hamil : Ibu tidak dapat tidur karena keluhan yang
dirasakannya. Ibu hanya dapat tidur 4 – 5 jam / hari dengan keadaan
terputus-putus.
d. Kebutuhan Personal Hygiene
Sebelum Hamil
Mandi : 2x sehari
Keramas : 1x sehari
Gosok gigi : 3x Sehari
Selama hamil
Mandi : 2x sehari
Keramas : 1x sehari
Gosok Gigi : 3x sehari
Pakaian di ganti tiap kali mandi
e. Kebutuhan Sex
Tidak ada keluhan
f. Kebutuhan Rekreasi
Menonton televisi, mendengar radio, dan jalan-jalan pagi
8. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan fisik umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TB : 152 cm
BB Sebelum Hamil : 50 kg, BB Sekarang : 66 kg
LILA : 24 cm,
TTV :
TD= 120 /80 mmHg S = 36,5 oC
N = 84x / i P = 24x /i
b. Pemeriksaan IPPA
Kepala
Rambut lurus, kulit kepala bersih dan tidak berketombe.
Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
7
Wajah
Tidak ada cloasma gravidarum dan tidak berjerawat (acne)
Tidak ada nyeri tekan dan oedema
Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sklera putih, fungsi
penglihatan baik.
Hidung
Bentuk simetris, Tidak ada sekret dan polip, fungsi penciuman baik
Mulut
Bibir lembab, gusi berwarna merah muda, lidah bersih
Tidak ada caries gigi
Telinga
Simetris kiri dan kanan, kanalis bersih dan tidak ada serumen, fungsi
pendengaran baik.
Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid, dan kelenjar limfa.
Payudara
Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, tampak
Hiperpigmentasi pada areola mammae
Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massa.
Abdomen
Tampak linea nigra, striae livide
Tidak ada luka bekas operasi
Pembesaran tidak sesuai dengan usia kehamilan,
Palpasi secara Leopold
Leopold 1 : TFU 2 jari bawah PX (32cm)
Lingkar perut : 84 cm
Leopold 2 : Abdomen teraba tegang, teraba ballottement, bagian-
bagian sukar ditemukan
TBJ : 32 x 84 = 2.688 gr
Auskultasi
DJJ terdengar jauh dan halus dibawah pusat sebelah kanan,
frekuensi 126x/I, teratur.
8
Ukuran Panggul
Distansia Spinarum : 24 cm
Distansia cristarum : 26 cm
Distansia posterior : 9 cm
Boudelouge : 19 cm
Genetalia
Tidak ada keputihan, tidak ada hemorrhoid, tidak ada varices, terdapat
oedema.
Extremitas Bawah
Simetris kiri dan kanan
Tidak ada varises
Ada oedema
Refleks patella
9
Diagnosa & Intervensi
10
Auskultasi suara nafas setelah tindakan,untuk dicatat
Monitor peningkatan kelelahan, kecemasan dan
kekurangan udara pada pasien
Monitor sekresi pernafasan pasien.
Monitor keluhan sesak nafas pasien, termasuk kegiatan
yang meningkatkan atau memperburuk sesak nafas
tersebut
Posisikan pasien miring kesamping, sesuai indikasi
untuk mencegah aspirasi.
Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan ( misalnya,
nebulizer ).
Intoleransi aktivitas b.d Toleransi Terhadap Aktivitas Manajemen Energi ( 0180 )
dipsnea Setelah dilakukan intervensi Aktivitas :
keperawatan selama 3 x 24 jam, Kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan
maka Intoleransi Aktivtas kelelahan sesuai dengn konteks usia dan perkembangan.
Meningkat, dengan Anjurkan pasien mengungkapkan perasaan secara verbal
Kriteria Hasil : mengenai keterbatasan yang dialami.
Saturisasi oksigen ketika Gunakan instrumen yang valid untuk mengukur
beraktivitas, Tidak Terganggu kelelahan.
( Skala 5 ) Tentukan persepsi pasien / orang terdekat dengan pasien
Freukensi pernafasan ketika mengenai penyebab kelelahan.
11
beraktivitas, Tidak Terganggu Pilih intervensi untuk mengurangi kelelahan baik secara
( Skala 5 ) farmakologis maupun non farmakologis, degan tepat.
Kemudahan bernafas ketika Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang dibutuhkan
beraktivitas, Tidak Terganggu untuk menjaga ketahanan.
( Skala 5 ) Monitor intake/asupan nutrisi untuk mengetahui sumber
Tekanan darah sistolik ketika energi yang adekuat.
beraktivitas , Tidak Terganggu Monitor sistem kardiorespirasi pasien selama kegiatan
( Skala 5 ) ( misalnya : takikardi, distritmia yang lain, dyspnea,
Tekanan darah diastolik ketika diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik, frekuensi
beraktivitas, Tidak Terganggu pernafasan.)
( Skala 5 ) Bantu pasien identifikasi pilihan aktivita-aktvitas yang
Kecepatan berjalan , Tidak akan dilakukan.
Terganggu ( Skala 5 ) Bantu pasien untuk memantau secara mandiri dengan
Toleransi dalam menaiki tangga, mencatat intake/asupan kalori dan energi yang digunakan
Tidak Terganggu ( Skala 5 ) sesuai kebutuhan.
Kemudahan dalam melakukan Tawarkan bantuan untuk meningkatkan tidur ( misalnya,
aktivitas , Tidak Terganggu musik atau obat)
( Skala 5 ) Anjurkan tidur siang bila diperlukan.
Hidup harian melakukan sktivitas
fisik , Tidak Terganggu ( Skala 5 )
12
Terapi Aktivitas (4310)
Aktivitas :
Bantu klien dan keluarga untuk mengidentifikasi
kelemahan dalam level aktivitas tertentu.
Bantu klien untuk mengeksplorasi tujuan personal dari
aktivitas-aktivitas yang biasa dilakukan (misalnya
bekerja) dan aktivitas-aktivitas yang disukai
Dorong aktivitas kreatif yang sehat
Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang diinginkan
Bantu klien untuk memilih aktivitas dan pencapaian
tujuan melalui aktivitas yang konsisten dengan
kemampuan fisik, fisiologi, dan sosial
Identifikasi strategi untuk meningkatkan partisipasi
terkait dengan aktivitas yang diinginkan
Ansietas b.d hasil Tingkat Kecemasan Pengurangan Kecemasan
kehamilan yang tidak Setelah dilakukan intervensi Aktivitas:
diketahui. keperawatan selama 3 x 24 jam, Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
maka Ansietas Menurun, dengan Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan
Kriteria Hasil: diarasakan yang mungkin akan dialami klien selama
Tidak dapat beristirahat, Tidak ada ( prosedur
Skala 5 ) Berikan informasi yang faktual terkait diagnosis
13
Distress , Tidak ada ( Skala 5 ) perawatan, dan prognosis
Perasaan gelisah, Tidak ada ( Skala Dengarkan klien
5) Dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan ketakutan
Wajah tegang, Tidak ada ( Skala 5 ) Bantu klien mengidentifikasi situasi yang memicu
Rasa takut yang disampaikan secara kecemasan
lisan , Tidak ada ( Skala 5 ) Dukung penggunaan mekanisme koping yang sesuai
Peningkatan tekanan darah , Tidak Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi
ada ( Skala 5 ) Kaji untuk tanda verbal dan non verbal kecemasan
Peningkatan frekuensi nadi
ditingkatkan ke (5) Terapi Relaksasi
Kesulitan berkonsentrasi, Tidak ada Aktivitas :
( Skala 5 )
Gambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi serta
jenis relaksasi yang tersedia (misalnya, musik, meditasi,
bernafas dengan ritme, relaksasi rahang dan relaksasi
otot progresif
Dapatkan perilaku yang menunjukkan terjadinya
relaksasi, misalnya bernafas dalam, menguap, pernafasan
perut, atau bayangan yang menenangkan
Gunakan suara yang lembut dengan irama yang lambat
untuk setiap kata
Berikan informasi tertulis mengenai persiapan dan
14
keterlibatan di dalam teknik relaksasi
Evaluasi laporan individu terkait dengan relaksasi yang
dicapai secara teratur, dan monitor ketegangan otot
secara periodik, denyut nadi,tekanan darah dan suhu
tubuh yang tepat
Evaluasi dan dokumentasikan respon terhadap terapi
relaksasi.
15
B. Asuhan Keperawatan pada Pasien Abnormalitas Cairan Ketuban (Oligohidramnion)
Pengkajian
1. Identitas
Nama, Umur, Agama, Suku, Pendidikan, Pekerjaan, alamat. Gunanya adalah untuk
mengenal klien dan membedakan antara pasien yang satu dengan pasien yang
lainnya.
2. Keluhan Utama
a. Alasan utama kenapa ibu berkunjung ke BPS dan apa-apa saja yang dirasakan
ibu.
b. Keluhan yang dialami ibu biasanya ibu mengatakan pergerakan janin dirasakan
nyeri oleh ibu, sewaktu kontraksi terasa sakit sekali, ibu dengan kehamilan yang
lewat bulan dan mengeluh nyeri saat kontraksi.
3. Riwayat Perkawinan
a. Kemungkinan ditemukan status perkawinan
b. Umur waktu kawin, berapa lama kawin karena ini akan mempengaruhi
kehamilan ibu.
4. Riwayat Menstruasi
Yang ditanyakan disini adalah :
a. Kapan HPHT untuk menentukan usia kehamilan dan tafsiran persalinan
b. Bagaimana siklus haid, berapa lama, berapa banyaknya, kapan pertama kali
haid dan apakah ada merasakan nyeri saat haid.
5. Riwayat Obstetric
a. Kehamilan yang lalu
Untuk mengetahui ibu pernah hamil berapa kali,apakah iu mersakan mual
muntah,dll.
b. Persalinan yang lalu
16
Meliputi jenis persalinan,di tolong siapa,dimana dan bagaimana keadaan
bayi bayi saat lahir (PB/BB),dan apakah ada penyulit.
c. Nifas yang lalu
Kemungkinan adanya penyulit selam nifas,dan bagaimana dengan
laktasinya.
7. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan yang lalu:
Kemungkinan klien pernah mengalami penyakit jantung, hipertensi, DM, dll.
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Kemungkinan klien mengalami penyakit jantung,hipertensi,DM,dll.
c. Riwayat kesehatan keluarga :
Kemungkinan ada anggota keluarga menderita penyakit keturunan,penyakit
menular, riwayat kehamilan kembar,dll
8. Riwayat Kontrasepsi
a. kemungkinan klien pernah menggunakan kontrasepsi atau tidak.
9. Riwayat Seksualitas
a. apakah klien ada mengalami gangguan dengan aktifitas seksualnya.
17
11. Riwayat Spiritual
a. Kemungkinan klien melakukan ibadah agama dan kepercayaan dengan baik.
18
Secara Palpasi
Leopold I
Untuk menentukan TFU,apa kemungkinan yang terdapat di
fundus, mis: kepala, bokong atau yang lainnya.
Leopold II
Untuk menentukan apa yang terdapat pad bagian kiri dan kanan
perut klien,kemungkinan teraba punggung,anggota gerak,bokong atau
kepala.
Leopold III
Untuk menentukan apa yang teraba pada bagian terbawah dari
perut ibu,kemungkinan teraba kepala,bokong atau yang lainnya.
Leopold IV
Untuk menentukan sejauh mana kepala masuk ke rongga panggul
ibu dan seberapa masuknya dihititung dengan perlimaan. Data fokus
dihasilkan pemeriksaan palpasi : janin teraba jelas, tinggi fundus uteri lebih
kecil dan uterus tampak lebih kecil dari usia kehamilan, Djj terdengar lebih
jelas, janin mudah berpindah tempat.
Secara Auskultrasi
Kemungkinan terdengar DJJ, berapa frekuensinya, teratur atau tidak,
bagaimana intensitasnya dan dimana punctum maximumnya.
Secara Perkusi
Pemeriksaan reflek patella kiri dan kanan yang berkaitan dengan
kekurangan vitamin B dan penyakit syaraf.
Pemeriksaan tafsiran TBBJ
Kemungkinan BB janin normal atau tidak dengan menggunakan rumus:
(TFU dalam Cm – 13 ) x 155
19
Diagnosa & Intervensi
1
Kontrol Nyeri Pemberian Analgesik
Setelah dilakukan intervensi Aktivitas :
keperawatan selama 3 x 24 jam, maka Identifikasi karakteristik nyeri
Nyeri Akut Menurun, dengan Identifikasi riwayat alergi obat
Kriteria Hasil: Identifikasi kesesuaian jenis analgesic
Melaporkan nyeri terkontrol, ( Skala Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesduah
5) pemberian analgesic
Kemampuan mengenali onset nyeri , ( Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Skala 5 ) Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesic,
Kemampuan mengenali penyebab sesuai indikasi
nyeri , ( Skala 5 )
Kemampuan menggunakan teknik
non-farmakologis , ( Skala 5 )
Dukungan orang terdekat, ( Skala 5 )
Keluhan nyeri , ( Skala 5 )
Penggunaan analgesic , ( Skala 5 )
2
tidur berhubungan Setelah dilakukan intervensi Aktivitas :
dengan nyeri keperawatan selama 3 x 24 jam, maka Identifikasi pola aktivitas dan tidur
Gangguan pola tidur Teratasi, dengan Identifikasi factor penggangu tidur (fisik dan/atau
Kriteria Hasil: psikologis)
Meningkat : Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
Keluhan sulit tidur, ( Skala 5 ) (mis. Pijat, pengaturan posisi, terapi akupresur)
Keluhan sering terjaga , ( Skala 5 ) Ajarkan factor-faktor yang berkontribusi terhadap
Keluhan tidak puas tidur , ( Skala 5 ) gangguan pola tidur (mis. Psikologis, gaya hidup)
Keluhan pola tidur berubah , ( Skala 5 Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara non-
) farmakologi lainnya
Keluhan istirahat , ( Skala 5 )
3
Toleransi aktivitas , ( Skala 5 ) Periksa denyut jantung janin selama 1 menit
Nafsu makan , ( Skala 5 ) Monitor denyut jantung janin
Toleransi makanan , ( Skala 5 ) Monitor tanda vital ibu
Menurun : Lakukan maneuver leopold untuk menentukan
Kejadian cedera , ( Skala 5 ) posisi janin
Luka/lecet , ( Skala 5 ) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Ekspresi wajah kesakitan , ( Skala 5 ) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Gangguan mobilitas , ( Skala 5 )
Gangguan kognitif , ( Skala 5 ) Pengukuran Gerak Janin
Membaik : Aktivitas :
Tekanan darah , ( Skala 5 ) Monitor gerakan janin
Frekuensi Nadi , ( Skala 5 ) Hitung dan catat gerakan janin (minimal 10 kali
Frekuensi napas , ( Skala 5 ) gerakan dalam 12 jam)
4
belum mencapai 10 kali dalam 12 jam
Kolaborasi dengan tim medis jika ditemukan gawat
janin
Ajarkan ibu menghitung gerakan janin anjurkan ibu
memenuhi kebutuhan nutrisi sebelum menghitung
gerakan janin
5
Frekuensi nadi , ( Skala 5) Latih teknik relaksasi
Tekanan darah , ( Skala 5) Kolaborasi pemberian obat ansietas, jika perlu
Membaik :
Konsentrasi , ( Skala 5) Terapi Relaksasi
Pola tidur , ( Skala 5) Aktivitas :
Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
digunakan
Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan
darah dan suhu sebelum dan sesudah latihan
Monitor respon terhadap terapi relaksasi
Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman tanpa
gangguan
Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
Gunakan pakaian longgar
Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat
dan berirama
Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
6
relaksasi yang tersedia (mis.musik, meditasi, napas
dalam, relaksasi otot progresif)
Anjurkan mengambil posisi nyaman
Anjurkan relaks dan merasakan sensasi relaksasi
Semonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis.napas
dalam, peegangan, atau imajinasi terbimbing)
Defisit pengetahuan Tingkat Pengetahuan Edukasi Kesehatan
berhubungan Setelah dilakukan intervensi Aktivitas :
dengan tidak keperawatan selama 3 x 24 jam, maka Identifikasi persiapan dan kemampuan menerima
mengenal informasi Defisit Pengetahuan Teratasi, dengan informasi
Kriteria Hasil: Identifikasi factor-faktor yang dapat meningkatkan
Meningkat : dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan
Perilaku sesuai anjuran, ( Skala 5) sehat
Verbalisasi minat dalam belajar , Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
( Skala 5) Jadwalkan pendidikan kesehatansesuai kesepakatan
Kemampuan menjelaskan Berikan kesempatan untuk bertanya
pengetahuan tentang suatu topik , Jelaskan factor resiko yang dapat mempengaruhi
( Skala 5) kesehatan
Kemampuan menggambarkan Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
7
pengalaman sebelumnya yang sesuai Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
dengan topik , ( Skala 5) meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
Perilaku sesuai dengan pengetahuan ,
( Skala 5)
Menurun :
Pertanyaan tentang masalah yang
dihadapi , ( Skala 5)
Persepsi yang keliru terhadap masalah
, ( Skala 5)
Membaik :
Perilaku, ( Skala 5)
8
C. Asuhan Keperawatan pada Pasien Abnormalitas Cairan Ketuban
( Emboli Cairan Ketuban ).
Pengkajian
1. Identitas pasien
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan dahulu
Apakah pernah mengalami benturan saat kehamilan , melahirkan
dengan operasi , kehamilan keberapa
b. Riwayat keseatan sekarang
Apakah ibu mengalami sesak nafas, wajah kebiruan, gangguan
sirkulasi jantung, tensi mendadak turun, adanya gangguan
perdarahan.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Adanya penyakit keturunan seperti jantung, TB paru,dll.
3. Pemeriksaan Umum
a) Sirkulasi
Tekanan darah menurun/hipotensi.
Jantung melambat pada respons terhadap curah jantung.
Bisa terjadi syok.
Gagal jantung kanan akut dan edema paru.
Sianosis.
b) Makanan cairan
Kehilangan darah normal akibat pendarahan.
Nyeri dan ketidaknyamanan,khususnya nyeri dada.
Gangguan pernapasan,takipnea.
c) Keamanan
Dapat mengalami pecah ketuban spontan tanpa berkontraksi.
Peningkatan suhu (infeksi pada adanya pecah ketuban lama).
Cairan amnion kehijauan karena ada mekonium.
Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir.
Peningkatan tekanan intrauterus.
Merupakan penyebab utama kematian ibu intrapartum.
1
d) Genetalia
Darah berwarna hitam dari vagina
Peningkatan pendarahan vagina dan tempat yang mengalami
trauma pada saat melahirkan.
Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan pertukaran gas b.d vasospasme arteri pulmonalis
2. Penurunan curah jantung b.d iskemia myocardium
3. Risiko perdarahan b.d gangguan koagulasi
4. Ansietas b.d dipsnea
2
Intervensi Keperawatan
1
ventilasi dan
perfusi, Tidak
deviasi dari
kisaran normal
( Skala 5 )
Dipsnea saat
istirahat, Tidak
ada ( Skala 5 )
Dipsnea dengan
aktivitas ringan,
Tidak ada ( Skala
5)
Perasaan kurang
istirahat, Tidak ada
( Skala 5 )
2. Penurunan curah jantung Keefektifan Perawatan Jantung
b.d iskemia Pompa Jantung Aktivitas :
myocardium Kriteria Hasil : 1. Monitor tanda-tanda vital secara rutin
1. Tekanan sistol 2. Catat tanda dan gejala penurunan curah jantung
2
(Diharapkan skor 5) 3. Monitor status pernafasan teerkait dengan adanya gejala gagal
2. Tekanan diastole jantung
(Diharapkan skor 5 ) 4. Monitor abdomen jika terdapat indikasi penurunan perfusi
3. Indeks jantung 5. Monitor disritmia,termasuk gangguan ritme dan konduksi jantung
(Diharpkan skor 5 ) 6. Evaluasi perubahan tekanan darah
4. Denyut nadi perifer
(Diharapkan skor 5 )
5. Edema perifer
(Diharapkan tidak
ada, skor 5 )
6. Edema Paru
(Diharapkan tidak
ada, skor 5)
3
yang terlihat 4. Jangan masukkan benda apapun pada lubang sumber pendarahan
(Diharapkan tidak 5. Hindari mengangkat benda berat
ada, skor 5) 6. Instruksikan pasien untuk meningkatkan makanan yang kaya
2. Pendarahan vagina vitamin K
(Diharapkan tidak 7. Pertahankan agar pasien tetap tirah baring jika terjadi pendarahan
ada, skor 5) aktif
3. Penurunan tekanan
darah systole
(Diharapkan tidak
ada, skor 5)
4. Penurunan tekanan
darah diastole
(Diharapkan tidak
ada, skor 5)
5. Cemas (Diharapkan
tidak ada, skor 5)
4
Kecemasan Aktivitas:
Setelah dilakukan Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
intervensi Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan diarasakan
keperawatan selama 3 yang mungkin akan dialami klien selama prosedur
x 24 jam, maka Berikan informasi yang faktual terkait diagnosis perawatan, dan
Ansietas Menurun, prognosis
dengan
Kriteria Hasil: 2. Terapi Relaksasi
Tidak dapat Aktivitas :
beristirahat, Tidak Gambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi serta jenis relaksasi
ada ( Skala 5 ) yang tersedia (misalnya, musik, meditasi, bernafas dengan ritme,
Distress , Tidak relaksasi rahang dan relaksasi otot progresif
ada ( Skala 5 ) Dapatkan perilaku yang menunjukkan terjadinya relaksasi, misalnya
Perasaan gelisah, bernafas dalam, menguap, pernafasan perut, atau bayangan yang
Tidak ada ( Skala menenangkan
5) Gunakan suara yang lembut dengan irama yang lambat untuk setiap
Wajah tegang, kata
Tidak ada ( Skala Berikan informasi tertulis mengenai persiapan dan keterlibatan di
5) dalam teknik relaksasi
5
Rasa takut yang Evaluasi laporan individu terkait dengan relaksasi yang dicapai
disampaikan secara teratur, dan monitor ketegangan otot secara periodik, denyut
secara lisan , nadi,tekanan darah dan suhu tubuh yang tepat
Tidak ada ( Skala Evaluasi dan dokumentasikan respon terhadap terapi relaksasi.
5)
Peningkatan
tekanan darah ,
Tidak ada ( Skala
5)
Peningkatan
frekuensi nadi
ditingkatkan ke (5)
Kesulitan
berkonsentrasi,
Tidak ada ( Skala
5)
6
D. Asuhan Keperawatan pada Pasien Abnormalitas Cairan Ketuban
( Malpresentasi dan Malposisi ( Presentasi Bokong, Bahu, Muka, Dahi ,
dan Posisi Oksipitalis Posterior Persisten ) )
Pengkajian
1. Identitas
Nama, Umur, Agama, Suku bangsa, Pendidikan, Pekerjaan, Alamat.
2. Riwayat Menstruasi
a. HPHT : Ditanyakan untuk mengetahui umur kehamilan dan
menentukan hari taksiran persalinan (HTP) dengan rumus Neagle
(hari +7, bulan –3, tahun +1).
b. Siklus haid : panjang siklus haid yang biasa pada wanita ialah
28-32 hari. Hal ini diperlukan apabila ibu tidak benar-benar
mengingat HPHT.
c. Lama haid : lama haid biasanya berlangsung selama 5-7 hari. Hal
ini perlu dikaji untuk membedakan antara menstruasi ataukah
gejala tanda hartman yang dialami ibu.
d. Teratur/tidak
e. Banyak atau tidak : ini juga bisa menjadi pembeda antara
menstruasi dan tanda hartman.
f. Fluor albus : sedikit/sedang/banyak, tidak gatal, tidak bau, warna
(putih, keruh, bening), kekentalan (kental, encer).
b. Persalinan
1
Untuk mengetahui apakah ada gangguan/penyulit pada
persalinan yang lalu.
c. Nifas
Untuk mengetahui apakah ada gangguan/penyulit pada
nifas yang lalu. Untuk mengetahui hasil akhir persalinan (apakah
abortus, lahir hidup, apakah dalam kesehatan yang baik) apakah
terdapat komplikasi atau intervensi pada nifas dan apakah ibu
tersebut mengetahui penyebabnya
2
a. Nutrisi
Untuk mengetahui bagaimana status gizi ibu. Apakah
nutrisinya cukup bagi ibu dan bayi atau tidak. Karena pada
umumnya dalam masa kehamilan, ibu membutuhkan tambahan
kalori sebesar 300 kalori per hari. Begitu juga kebutuhan zat
besi, protein, dll. Semua kebutuhan nutrisi ibu bertambah.
b. Eliminasi
Hal ini perlu dikaji untuk mengetahui pola BAB dan BAK
ibu sehari-hari yang meliputi frekuensi dan konsistensi. Karena
biasanya dalam masa kehamilan, cenderung berubah dari semasa
sebelum hamil. Pada masa kehamilan biasanya ibu akan
mengalami lebih sering kencing dan konstipasi.
c. Aktivitas
Ini penting ditanyakan karena data ini memberikan
gambaran tentang seberapa berat aktivitas yang biasa dilakukan
ibu di rumah. Jika kegiatan pasien terlalu berat sampai
dikhawatirkan dapat menimbulkan penyulit masa hamil.
d. Istirahat
Perawat perlu menggali kebiasaan istirahat pasien supaya
diketahui hambatan yang mungkin muncul jika didapatkan data
yang senjang tentang pemenuhan kebutuhan istirahat. Hal ini
meliputi lama dan bagaimana kualitas istirahatnya, apakah
nyenyak atau tidak. Normalnya tidur siang 1-2 jam, dan tidur
malam 6-8 jam.
e. Personal Hygiene
Ini penting ditanyakan karena bagaimanapun juga hal ini
akan memengaruhi kesehatan pasien dan bayinya.
f. Pola Seksualitas
Walaupun ini adalah hal yang cukup privasi bagi pasien,
namun penting bidan untuk menanyakan kebiasaan ini, karena
terjadi beberapa kasus keluhan dalam aktivitas seksual yang
cukup mengganggu pasien namun ia tidak tahu kemana harus
3
berkonsultasi. Dapat dijelaskan pada ibu bahwa selama tidak ada
keluhan yang dapat membahayakan kehamilannya maka boleh
dilakukan.
g. Faktor Psikososial dan Budaya
Untuk mengetahui bagaimana penerimaan pasien beserta
keluarganya terhadap kehamilan ini. Karena hal ini akan sangat
berpengaruh pada psikologis ibu. Serta apakah ada adat budaya
dalam keluarga atau kebiasaan ibu yang dapat mempengaruhi
kehamilan.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Muka : apakah ada oedema, pucat.
b. Mata : identifikasi warna konjungtiva dan sklera.
c. Mulut : identifikasi adanya sianosis atau kepucatan dan pecah-
pecah pada bibir dan lidah.
d. Leher : identifikasi adakah pembengkakan kelenjar thyroid, dan
lymfe dan adakah pembengkakan vena jugularis.
e. Payudara :adakah hyperpigmentasi areola mammae, puting susu
datar, tenggelam/menonjol, kolostrum sudah keluar/ belum.
f. Abdomen : identifikasi apakah ada bekas SC atau bekas operasi
lain, apakah ada striae gravidarum, mengukur TFU.
Leopold I : selain mengetahui TFU, Leopold I juga untuk
mengetahui bagian apa yang ada di fundus. Pada letak membujur
pada fundus, teraba lunak tidak bulat dan tidak melintang.
Leopold II : Leopold II bertujuan untuk mengetahui bagian apa
yang ada disamping kiri dan kanan uterus ibu.Pada letak
membujur dapat ditetapkan punggung anak yang teraba bagian
keras, memanjang seperti papan dan sisi yang berlawanan teraba
bagian kecil janin. Dan banyak lagi kemungkinan perabaan pada
letak yang lain.
Leopold III : Menentukan apa bagian terendah janin.
4
Leopold IV : Menentukan seberapa jauh bagian terendah janin
masuk pintu atas panggul (Posisi tangan petugas konvergen,
divergen atau sejajar).
g. Genetalia: identifikasi apakah vulva bersih atau adakah
pengeluaran pervaginam (lendir, darah), adakah varises, adakah
benjolan abnormal yang menentukan kelancaran jalan lahir, juga
adanya luka perineum menandakan sudah pernah melahirkan.
h. Ekstrimitas : identifikasi ekstremitas atas dan bawah apakah ada
oedem dan varises, bagaimana refleks patellanya.Varises
merupakan pembesaran dan pelebaran pembuluh darah yang
sering dijumpai pada ibu hamil di sekitar vulva, vagina, paha dan
tungkai bawah. Oedema tungkai terjadi akibat sirkulasi vena
terganggu akibat terkena uterus yang membesar pada vena-vena
panggul.[ CITATION Mar16 \l 1057 ]
7. Palpasi Obstetrik
Menggunakan 4 langkah yang dianjurkan oleh Leopold dan Sporlin
(1894).
a. Pemeriksaan Dalam (Vaginal Examination)
Sebelum persalinan, diagnosa presentasi dan posisi janin
dengan pemeriksaan dalam belum bisa diambil hasilnya, karena
bagian terendah janin terpaksa diraba pada seviks yang masih
tertutup dan segmen bawah rahim. Tetapi, pada waktu persalinan,
setelah terladi dilatasi serviks, dapat diperoleh informasi. Pada
presentasi vertex, posisi dan variasinya dapat diketahui dengan
membedakan berbagai suturae dan fontanellae, pada presentasi
muka, dengan membedakan bagian-bagian dari muka; dan pada
presentasi sungsang, dengan palpasi sakrum dan tuberositas ossis
ishii.
b. Auskultasi
Jika hanya dengan auskultasi saja tidak dapat diperoleh
informasi yang pasti, maka kadang-kadang informasi diperkuat
5
dengan palpasi. Biasanya suara jantung janin disalurkan melalui
bagian cembung (convex) janin yang berdekatan dengan dinding
uterus. Karena iru, suara jantung janin pada presentasi vertex dan
sungsang paling jelas didengar pada punggung dan presentasi
muka pada dada janin. Daerah abdomen yang suara jatung janin
paling jelas terdengar bervariasi, dan sejauh mana bagian
terendah telah turun.
c. Sonografi
Sebagai alat pembantu diagnostik lain pada kasus yang
meragukan. Pada wanita gemuk atau pada wanita yang dinding
perutnya kaku, pemeriksaan ini memberikan informasi untuk
memecahkan berbagai masalah diagnostik dan mengarah pada
pengenalan dini suatu presentasi sungsang atau bahu yang
mungkin luput dari pengamatan sampai persalinan lanjut. Dengan
menggunakan USG, kepala dan tubuh janin dapat ditentukan
letaknya tanpa adanya bahaya potensial radiasi. Tetapi, terkadang
informasi yang diperoleh dari rontgenografi jauh lebih besar dari
resiko minimal yang dapat terjadi dari sekali penggunaan sinar-X
untuk diagnosa.
6
Diagnosa dan Intervensi
1
( skala 5) kesehatan lainnya untuk memilih dan
Melaporkan perubahan terhadap gejala mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri non-
nyeri pada profesional kesehatan farmakologi sesuai kebutuhan.
Diharapkan secara konsisten Gunakan tindakan pengontrol nyeri sebelum nyeri
menunjukkan, bertambah berat.
( skala 5 ) Evaluasi keefektifan dan tindakan pengontrolan nyeri
Mengenali apa yang terkait dengan yang dipakai selama pengkajian nyeri dilakukan.
gejala nyeri Diharapkan secara konsisten Berikan individu penurunan nyeri yang optimal
menunjukkan, dengan peresepan analgesic.
( skala 5 )
a. Melaporkan nyeri yang terkontrol
Diharapkan secara konsisten
menunjukkan,
( skala 5)
2
obstruksi pada selama 3x24 jam diharapkan Resiko Identifikasi status obstetric
penurunan janin tinggi cidera terhadap maternal teratasi Identifikasi riwayat obstetric
dengan Identifikasi adanya penggunaan obat, diet, dan
Kriteria Hasil : merokok
Meningkat: Identifikasi pemeriksaan kehamilan sebelumnya
Toleransi aktivitas, ( Skala 5) Periksa denyut jantung janin selama 1 menit
Nafsu makan , ( Skala 5) Monitor denyut jantung janin
Toleransi makanan , ( Skala 5) Monitor tanda vital ibu
Menurun : Lakukan maneuver leopold untuk menentukan posisi
Kejadian cedera , ( Skala 5) janin
Luka / lecet , ( Skala 5) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Ekspresi wajah kesakitan , ( Skala 5) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Gangguan mobilitas , ( Skala 5)
Gangguan kognitif , ( Skala 5) Pengukuran Gerak Janin
Membaik : Aktivitas :
Tekanan darah , ( Skala 5) Monitor gerakan janin
Frekuensi Nadi , ( Skala 5) Hitung dan catat gerakan janin (minimal 10 kali
Frekuensi napas , ( Skala 5) gerakan dalam 12 jam)
3
Pola istirahat dan tidur , ( Skala 5) Lakukan pemeriksaan CTG (cardiotocography) untuk
mengetahui frekuensi dan keteraturan denyut jantung
janin dan kotraksi Rahim ibu
Catat jumlah gerakan janin dalam 12 jam perhari
Berikan oksigen 2-3 L/menit jika gerakan janin belum
mencapai 10 kali dalam 12 jam
Kolaborasi dengan tim medis jika ditemukan gawat
janin
Ajarkan ibu menghitung gerakan janin anjurkan ibu
memenuhi kebutuhan nutrisi sebelum menghitung
gerakan janin
4
kelemahan pada saraf Nyeri saat kencing akan berkurang skala Gunakan ukuran kateter terkecil yang sesuai
sensorik dan motorik 4 ( ringan Monitor intake dan output
Rasa terbakar saat berkemih akan Lakukan atau ajarkan pasien untuk membersihkan
berkurang skala 4 ( ringan ) selang kateter di waktu yang tepat
Frekuensi berkemih akan mengalami
perubahan ke skala 4 ( ringan )
Retensi urin akan berkurang ke skala 4
( ringan )
5
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Abonormalitas cairan ketuban ada 5 yaitu, polihidramnion adalah suatu
keadaan dimana jumlah bagian cairan amnion lebih darinormal, diagnosa yang
bisa diangkat yaitu hambatan pertukaran gas intervensinya monitor
pernafasan, intoleransi aktivitas intervensinya manajemen energi & terap
aktivitas, dan ansietas intervensinya pengurangan kecemasan,
oligohidramnion adalah keadaan dimana jumlah cairan amnion kurang dari
normal, diagnosa yang bisa diangkat yaitu nyeri akut, gangguan pola tidur,
risiko cidera dan defisit pengetahuan, diagnosa yang bsa diangkatdari emboli
plasenta adalah hambatan pertukaran gas, penurunan curah jantung, resiko
perdarahan, dan ansietas, malpresentasi dan malposisi merupakan kelainan
letak pada presentasi bokong, bahu, muka, dahi , dan posisi oksipitalis
posterior persisten. Diagnosa yang bisa diangkat dari malpresentasi dan
malposisi adalah nyeri akut, resiko tinggi cidera, gangguan eliminasi miksi
( retensi urine ).
B. Saran
Kepada semua pembaca, apabila mendapat kekeliruan terhadap asuhan
keperawatan yang kami buat, kami harap bisa meluruskan dan
memakluminya. Maka kami banyak berharap kepada para pembaca untuk
tidak segan memberi kritik, saran, dan masukan yang membangun kepada
kami.
1
DAFTAR PUSTAKA