ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS

Nama klien : Ny. S Nama Suami : Tn. M

Umur : 38 Tahun Umur : 42 tahun
Suku/Bangsa : Banjar / Indonesia Suku/Bangsa : Banjar / Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. Banyiur Luar Alamat : Jl. Banyiur Luar
Telepon :- Telepon :-

B. ANAMNESA (S)
Pada tanggal : Rabu,16 September 2020 Pukul : 09.12 WITA
1. Keluhan-keluhan saat ini: - Pada hari rabu,16 september 2020 pukul
09.12 WITA, saya melakukan pengkajian kerumah klien yang berada
di Benyiur Luar. Saat saya tiba di rumah tersebut, saya di sambut
dengan baik oleh klien. Setelah saya meminta persetujuan untuk
melakukan pengkajian, Saya menanyakan keluhan yang di alamai
klien, Klien mengatakan tidak ada keluhan hanya saja sering BAK
karena usia kehamilannya sudah 9 bulan.
2. Riwayat sosial :
a) Kehamilan ini :

Direncanakan Tidak direncanakan

Diterima Tidak diterima
b) Perasaan tentang kehamilan ini : klien mengatakan dikehamilan
ketiga ini tidak ada merasa cemas dengan proses persalinan
karena klien tidak memikirkannya.
c) Jenis kelamin yang diharapkan : klien mengatakan ingin
mempunyai anak perempuan,karena anak pertama dan kedua
laki-laki, tetapi apapaun yang di kasih Allah bagaimana pun jenis
kelaminnya asal sehat dan selamat dalam persalinan.
d) Status perkawinan : kawin
e) Kawin I : umur : 18 tahun
f) Dengan suami umur : 22 Tahun
g) Lamanya : 20 tahun
h) Anak : 3 orang
i) Abortus :2 kali
j) Kawin II : Tidak ada
k) Susunan keluarga :

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Garis Keturunan

: Serumah

: Meninggal

l) Prilaku kesehatan :

Merokok Ya Tidak
Alcohol Ya Tidak
Narkoba Ya Tidak
3. Riwayat obstetric
a. Riwayat haid
HPHT : 25-12-2019
Haid bulan sebelumnya:
Hari pertama : 20-12-2020
Hari Sebelumnya : 24-11-2020
Siklus : 28 Hari teratur/tidak teratur, Lamanya : 7 hari
Banyaknya : 2x ganti pembalut/hari , Sifat darah : encer
b. Riwayat kehamilan
Taksiran persalinan : 02-10-2020
Keluhan-keluhan pada :

Trimester I : Mual
Trimester II : Pusing
Trimester III : Tidak Ada Keluhan

Pergerakan anak pertama kali pada usia kehamilan hamil 16

minggu
Bila gerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24jam :

< 10x 10x-20x >20x

Bila lebih dari 20x dalam 24 jam, dengan frekuensi

< 15 >15 ………

Keluhan yang dirasakan : Tidak Ada
4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
2GVP2A2
a) Kawin II : T
b) idak
c) Anak Tidak ada

Tgl Jenis Umur Penyulit/

Hamil Jenis Penolo Keadaa
lahir kelam kehamila komplika BBL
ke- partus ng n bayi
bayi in n si
02-12- Laki-
1 Normal 9 Bulan Tdk ada Bidan 3,0 Kg Normal
2006 laki
27-11- Laki-
2 Normal 9 Bulan Tdk ada Bidan 2,7 Kg Normal
2010 laki
 5. Riwayat keluarga berencana : Klien Mengatakan menggunakan
implant
6. Riwayat kesehatan : Klien mengatakan bahwa keluarga tidak
memiliki penyakit menular, menahun dan menurun.
7. Penyakit yang pernah diderita

Penyakit Klien Keluarga

Jantung Tidak ada Tidak ada
Tekanan darah tinggi Tidak ada Tidak ada
Hepar Tidak ada Tidak ada
DM Tidak ada Tidak ada
P.H.S Tidak ada Tidak ada
Campak Tidak ada Tidak ada
 Keturunan kembar : Tidak ada
8. Riwayat kebiasaan:
Pola makan (sebelum hamil dan saat hamil muda) : klien
mengatakan untuk makan seperti biasa 3x sehari
Pola eliminasi : Klien mengatakan BAB: 3 x/sehari BAK: 6-7 x/Sehari
Personal hygiene : klien mengatakan untuk mandi 3x sehari dan
menggunakan handuk sendiri-sendiri
Aktivitas sehari-hari :
Pola istirahat dan tidur : 4-5 jam dalam sehari
Seksualitas : 2x dalam seminggu
Immunisasi TT :
Belum Sudah : 2 x Tangal I 17-02-2020 II 18-03-2020

C. PEMERIKSAAN FISIK (O)

1. Status emosional : klien tampak tenang saat di lakukan
pemeriksaaan

2. TTV :
TD : 100/90 Mmhg Lila : 24 cm
Nadi : 90 x/menit TB :155 cm
Respirasi : 20 x/Menit BB sebelum hamil : 43 kg
Suhu : 35,7 ͦ C BB : 52,2 kg

3. Muka : Oedema : Tidak

Konjungtiva : Tidak Anemis
Sklera : Putih
4. Dada :simetris : Ya

Mammae : Membesar
Benjolan : tidak ada
Strlae : ada
Areola : coklat
Putting susu : menonjol

5. Pinggang ( periksa ketuk: costro vertebrata angie tendeenes)

Nyeri : Ya

6. Ekstremitas

Oedema tangan dan jari : Tidak

Oedeme tibla kaki : Tidak
Betis merah/lemebk/keras : Tidak
Varices tungkai : Tidak
Reflex patella kanan : Ya
7. Abdomen
Bekas luka : Tidak
Pembesaran perut: Ada
Bentuk perut : Bulat
Oedema : Tidak

8. Pemeriksaan Obstetrik
a. Palpasi uterus
 Tinggi tundus uteri : 28 cm
 Letak : Kepala
 Presentasi : Kepala
 Punggung : kanan
 Kontraksi : Aktif
 Frekuensi : 136x/menit
 Kekuatan : Teratur
b. Palpasi supra public kandung kemih : teraba kepala
c. Auskultasi :
DJJ : 136 x/m tempat : kanan
Frekuensi : teratur

9. Genitalia
Inspeksi
 Vulva dan vagina : varices : Ada tidak
Luka : Ada tidak
Kemerahan : Ada tidak
Nyeri : Ada tidak
Perineum : bekas luka/ episiotomo : Ada tidak
Lain-lain : Ada tidak
Bila ada : tidak ada

10. Pelvimitris klinis : ……………………………………………..

 Promontorium : ……………………………………………..
 Conjungata vera : ……………………………………………..
 Linea innominate : ……………………………………………..
 Dinding samping : ……………………………………………..
 Sacrum : ……………………………………………..
 Spina ischiadica : ……………………………………………..
 Os cocygis : ……………………………………………..
 Arens pubis : ……………………………………………..
Kesan panggul : ……………………………………………..

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tangal : 14-09-2020
Darah : Hb : 10.5 Gr% Gol. Darah : B
r.p.r : tidak terkaji
urine : protein : tidak terkaji
reduksi : tidak terkaji
pemeriksa penunjang lainnya : tidak ada
 ANALISIS DATA

No Data Masalah Etiologi

1 Ds: klien tidak memahami cara menyusui yang Kurangnya informasi titandai Defesiensi pengetahuan
baik dan benar. dengan Ny. S tidak tahu
Do: Kesadaran: Composmentis teknik menyusui yang baik
Td : 100/900 mmhg dan benar.
N : 90x/Menit
R : 20x/Menit
T : 35,7℃

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kreteria hasil Intervensi Rasional

1. Defesiensi Setelah dilakukan tindakan 1. Dorong ibu untuk Agar klien dapat
pengetahuan selama 1x20 menit diharapkan menyususi dengan tepat. memenuhi kebutuhan
berhubungan dengan klien memahami cara 2. Sediakan pendidikan ASI dengan benar
Kurangnya informasi menyusui baik dan menyusui yang cukup.
titandai dengan Ny. S benar.dengan KH: 3. Informasikan mengenai
tidak tahu teknik - Klien paham cara menyusui nutrisi untuk ibu menyusui.
menyusui yang baik yang baik dan benar.
dan benar.

No Diagnosa Implementasi Rasional

1 Defesiensi pengetahuan 1. Memberikan penkes teknik menyusui 1. Agar klien benar bagaimana cara
berhubungan dengan yang baik dan benar. teknik menyusui baik dan benar.
Kurangnya informasi 2. Memberikan penkes nutrisi yang sesuai 2. Agar klien tau apa saja kebutuhan
titandai dengan Ny. S bagi ibu menyusui. nutrisi ibu ketika menyusui.
tidak tahu teknik
menyusui yang baik dan
benar.
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO Diagnosa Hari/Tanggal Jam Evaluasi

1. Defesiensi Sabtu 10,00 WITA S: Klien mengatakan sudah paham tentang
pengetahuan 19-09-2020 teknik menyusui baik dan benar.
berhubungan dengan O: Klien tampak memahami tentang teknik
Kurangnya informasi menyusui baik dan benar
titandai dengan Ny. S A : Masalah sudah teratasi
tidak tahu teknik P : Hentikan Intervensi
menyusui yang baik
dan benar.