SURAT PERNYATAAN

PESERTA SELEKSI KOMPETENSI BIDANG (SKB) KESAMAPTAAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM FORMASI TAHUN 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NIK :

Tempat/Tgl. Lahir :

Nomor Ujian Peserta :

Pendidikan/Jurusan :

Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan / Pemeriksa Keimigrasian *)

Alamat :

Kondisi Kesehatan : SEHAT

Menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti seleksi Kesamaptaan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku dalam Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Kementerian
Hukum dan HAM R.I FormasiTahun 2019 pada Kantor Wilayah ...........................................

Bila dalam persiapan, pelaksanaan dan setelah mengikuti seleksi Kesamaptaan

terjadi suatu gangguan kesehatan pada diri saya, maka saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun pada Panitia Seleksi dan/atau Pihak Penyelenggara Tes Kesamaptaan dan segala
sesuatu yang menyangkut kesehatan saya adalah mutlak tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

............................,.............................2020
Yang membuat pernyataan,

(................................................................)

*)
Coret yang tidak perlu

Catatan :
1. Dapat ditulis tangan dengan huruf kapital dan ditandatangani;
2. Wajib dibawa saat Seleksi Kompetensi Bidang Kesamaptaan.