TT-LAMP-05 12/10/2018 1
* Wajib melampirkan KK
** KETERANGAN :
1 - Anggota Keluarga dalam KK
2 - Anggota Keluarga diluar KK
3 - Lainnya
Surabaya,
( )
FORMULIR PERGI
Nama :
No. Telp / HP :
Kavling :
Akan bepergian / meninggalkan rumah dalam keadaan kosong dengan keterangan:
Tujuan :
Tanggal :
Kontak darurat :
Dalam keadaan darurat Pengelola / Petugas dapat memasuki bangunan tersebut tanpa ijin ataupun
pemberitahuan terlebih dahulu. Demikian pemberitahuan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
Surabaya,
( )