For

mul
i
rScr
eeni
ngKomor
bidCOVI
D19
I
DENTI
TASDI
RI
NamaLengkap :
Tet
aDeaKur
niaKusumaWar
dhani
NI
M :
1820221069
St
ase :
kul
i
t&kel
ami
n
RSPendi
dikan :
RSPOLRI
Al
amatRumah :j
l
.Tanj
ungbar
atsel
atanno.46r
t11r
w 01,t
anj
ungbar
at,
j
agakar
sa,
jaksel
NoTel
epon :
082112747159
No Mat
eri
Per
tany
aan Ya Ti
dak
1. Demam/RiwayatDemam (suhut
ubuhl
ebi
hdar
i38⁰
C)
dal
am wakt
u14harit
erakhi
r
2. Bat
uk/Pi
l
ek/Bat
uk-
Pil
ekdal
am wakt
u14har
iter
akhi
r

3. Ny
eri
Tenggor
okandal
am wakt
u14har
iter
akhi
r

4. SesakNapasdal
am wakt
u14har
iter
akhi
r

5. Di
aredal
am wakt
u14har
iter
akhi
r

Fakt
orRi
siko
1. Apakah Anda per
nah kontak dengan pasi
en posi
ti
f
COVID-
19at auberadasaturuangany angsamaat au
kont
akdalam 1meterpada14hariter
akhi
r?
2. ApakahAndapernahberkunjungat auti
nggalkenegar
a
ataudaerahendemisCOVI D-19 at aukontakdengan
orangyangMemili
kiRi
wayatPer j
alananKeLuarNegeri
/
daerahendemi
sdalam waktu14har iter
akhi
r??
Sebut
kan:
………………………………………………………….
.
3. Apakah Anda bekerj
a atau Mengunj
ungi Fasi
l
itas
Kesehat
an y ang Ber hubungan Dengan Pasi en
Konfi
rmasi
COVID-19?
Fakt
orRi
sikoKomor
bidCOVI
D19
 Resi
ko
Penyaki
t
Komorbi
d
Ya Ti
dak
1. Rata-
rat
atekanandarahdal
am 3bul
ant
erakhi
r
110/80.
..
mmHg( resi
ko>139/89)
2. KadarGl
ukosaDar
ahPuasa=………(
nor
mal
<110)
3. I
MT Tubuh BB/ TB² = …ov
erwei
ght
………….
.(Resi
ko
Obesi
tas23,
0-24,
9)
4. Per nahatausedangmemi l
ikisal
ahsatuataul ebi
hdar i
gejala*:(NyeriDada,Rasater
tekandidada,Dadaterasa
terbakar,keri
ngatdingi
n,ti
durmembut uhkan>2bant al,
disertai rasa mual at au nyeri ul
u hat i
,l ai
n-l
ain,
sebut kan………………. )
5. Memil
i
kiRiwayatsal
ahsat
upeny
aki
tpar
u*:(
Asma,TB,
Br
onki
ti
s,PPOK)

6. Sedangdal
am kondi
sihami
l

7. Memi l
iki ri
wayat
/ sedang mengal ami peny
aki
t
keganasan*(
tumor
/kanker
),sebut
kan:
…………….
.

*
Lingkar
i
Car
aPeni
l
aian
PDP Gej
alaNo1+No2+No3+No4DANFakt
orRi
sikoNo1
at
auNo2atauNo3
Gej
alaNo1at
auNo2at
auNo3at
auNo4DANFakt
or
Ri
sikoNo1
ODP Gej
alaNo1at
auNo2at
auNo3DANFakt
orRi
sikoNo2
at
auNo3

Kontak Fakt
orRi
sikoNo1
Er
at
Ri
siko
Ti
nggi
Resi
ko Di
j
umpai
sal
ahsat
uFakt
orRi
sikoPeny
aki
tKomor
bid
Penyakit
Komor bi
d
Tindak
Lanjut