BAB II

LAPORAN KASUS

3.1 ANAMNESIS
a. Identitas
Nama : Ny. DW
Umur : 31 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Menikah
Alamat : Ds Rias
Tanggal lahir : 01/07/1988
Agama : Islam
No.RM : 06.94.63

b. Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah sejak 7 jam SMRS.

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Satu hari SMRS, pasien merasakan nyeri perut di daerah ulu hati atau
sekitar di bagian perut tengah. Disertai mual (+) muntah (-) demam(-).
Kemudian keesokan harinya, pasien merasakan nyeri perut semakin hebat
terutama di perut kanan bawah. Sifat nyeri seperti tertusuk-tusuk.
Kemudian pasien berobat ke bidan di kasih obat promag dan nyeri perut
tidak berkurang. Dan bidan menyarankan ke RSUD untuk USG.
Pasien mengeluh SMRS muntah 2x, isi apa yang dimakan, lemas dan
keringat dingin. Buang air kecil, buang besar, buang angin tidak ada
keluhan.
Riwayat menstruasi tidak ada keluhan, saat ini pasien tidak sedang
datang bulan.

1
 d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat DM dan HT (-). Pasien memiliki riwayat
sakit gastritis sebelumnya.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak memiliki riwayat serupa. Hipertensi, diabetes
mellitus, alergi obat disangkal.

f. Riwayat Obat
Pasien mengkonsumsi obat progma

3.2 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 100/70 mmHg
- Frekuensi Nadi : 73 x/menit
- Frekuensi Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,4˚ C

2
 Status Generalis

Pemeriksaan Hasil
Kepala Normocephali, rambut hitam,
Mata Pupil bulat, isokor, Konjungtiva anemis -/-, sclera
ikterik -/-
Telinga Normotia, liang telinga lapang +/+, membran timpani
intak +/+
Hidung Deformitas -, sekret -, mukosa hiperemis -
Mulut & tenggorokan Bibir tidak kering, oral hygiene cukup, tonsil tenang
T1/T1, hiperemis -
Leher KGB tidak teraba membesar
Toraks Ins : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi
suprasternal -, retraksi sub costae –
Pal : Vokal fremitus simetris kanan = kiri
Per : Sonor kanan = kiri
Aus : Pulmo : BND vesikuler, ronkhi -/-, wheezing
Cor : S1-S2 reguler, murmur -, gallop -

Abdomen Bentuk simetris, bising usus + normal,

shifting dullnes (-), undulasi (-), nyeri tekan (+), Hepar
tidak teraba membesar, Lien tidak teraba membesar
Ekstremitas Akral hangat +, CRT <2”, oedem -

Status Lokalis Abdomen

Pemeriksaan Hasil

3
 Inspeksi Bentuk simetris, tampak lemas lembut,
massa (-)
Auskultasi Bising usus (+) normal
Perkusi Tidak dilakukan karena pasien mengeluh kesakitan
Palpasi Nyeri tekan (+) terutama regio kanan bawah
(Mc Burney sign +), umbilical, upper left
quadran, epigastrium Nyeri lepas regio kanan
bawah (+), Psoas sign (+), obturator sign (+)
Psoas sign Positif
Obturator sign Positif
Rectal toucher Tidak dilakukan

ALVARADO SCORE

Migrain of pain positif 1

Anorexia Positif 1
Nausea Positif 1
Tenderness in right lower quadran Positif 2
Rebound of pain Positif 1
Elevated temperature Negatif 0
Leukositosis Positif 2
Shift to the left Positif 1

Total 9

3.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium pada tanggal 4 juni 2020

Komponen Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan Interpretasi

Hb 13,1 grr/dl 12,0-16,0

Ht 39 juta/ul 35-47
WBC 16.500 4000-10.000 Leukositosis

4
RBC 4,1 3,6-5,8
PLT 320.000 150.000-450.000
DC 0/0/90/7/3 0-1/1-3/50-70/20- Shift to the left
40/2-8
Urinalisis Dalam batas normal
HBsAg Reaktif Non reaktif
Ur 36 13-43
Cr 1,0 0,5-1,2
Albumin 4,4 3,5-5,2
SAR Cov-19 Non reaktif Non reaktif

3.4 DIAGNOSIS KERJA

Appendicitis Akut

3.5 DIAGNOSIS BANDING

- Gastroenteritis
- KET
- Divertikulitis
3.6 PENATALAKSANAAN
- IVFD Ringer Laktat 20 tetes / menit
- Injeksi Ranitidine amp 2x1
- Drip metronidazole 500 mg 3x1
- Injeksi Ceftriaxone vial 2x1
- Puasa
- USG Abdomen
- Cek Lab
- Konsul dokter spesialis bedah  Rencana Appendectomy pukul 13.00
WIB

5
 3.6 PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam
Ad functionam : Ad malam
Ad sanationam : Ad bonam

3.7 FOLLOW UP HARIAN

Tanggal S O A P
04 Juni 2020 Nyeri di perut Sens: CM TD: 100/70 Appendisitis Pre operasi
(11.00 WIB) kanan bawah +, N: 80 x/m RR: 21 x/m akut appendectomy
mual +, demam -, T: 36,2 SpO2: 97% ACC anestesi
demam - PF: NT (+) Mc. Burney, Pasien sudah puasa
umbilicus

05 Juni 2020 Post operasi Sens: CM TD:110/70 Post Bed rest, mobilisasi
(14.30 WIB) Nyeri di luka N: 84 x/m RR: 22 x/m appendectomy bertahap 12 jam post op
bekas operasi +, T: 36 SpO2: 99% Boleh makan minum jika
mual +, muntah -, Status lokalis: tampak BU +
demam -, bekas operasi di kuadran Inj cefotaxim 2x1 gr
kanan bawah abdomen yang Inj ketorolac 3x30 mg

6
 ditutupi kassa, basah -, Drip metronidazole
perdarahan dalam batas 3x500 mg
normal, NT + Awasi tanda vital
Besok aff kateter

06 juni 2020 nyeri tempat Sens: CM TD:110/70 Post GV

post op, sudah N: 82 x/m RR: 21 x/m appendectomy Aff kateter
mobilisasi T: 36 SpO2: 98% Inj cefotaxim 1 gr/12
bertahap, makan Status lokalis: tampak jam
minum bekas operasi di kuadran Inj ketorolac /8 jam
kanan bawah abdomen yang Drip metronidazole 500
ditutupi kassa, basah +, mg/8 jam
perdarahan dalam batas
normal, NT

07 juni 2020 Nyeri post Sens: CM TD:130/70 Post Rawat jalan

operasi N: 81 x/m RR: 21 x/m appendectomy Cefadroxil 2x1
berkurang, T: 36 SpO2: 98 % Asam mefenamat 3x500
keluhan lain B comp 1x1
tidak ada

BAB IV
PEMBAHASAN KASUS

Pada anamnesa didapatkan pasien mengeluh nyeri di perut daerah ulu

hati, sekitar pusar, dan perut kanan bawah. Nyeri tersebut merupakan nyeri
visceral yang sifatnya difus, terletak pada mid-line, sekitar umbilikal, tidak dapat
ditunjukkan, bersifat tumpul dan tidak jelas, tidak menetap. Referred pain sesuai
persarafan yang terjadi akibat regangan organ. Nyeri visceral pada appendicitis ini
bermula di sekitar umbilicus sesuai dengan persarafan dari N.Thorakalis X. Nyeri
disebabkan oleh karena obstruksi lumen appendiks yang akan menyebabkan

7
peningkatan sekresi normal mukus dari mukosa appendiks yang distensi. Makin
lama mucus makin banyak, namun elastisitas dinding appendiks mempunyai
keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan
yang meningkat tersebut akan menyebabkan appendiks mengalami hipoksia,
menghambat aliran limfe dan invasi bakteri. Infeksi menyebabkan pembengkakan
appendiks bertambah (edema). Pada saat inilah terjadi appendicitis akut fokal
yang ditandai oleh nyeri epigastrium.
Pasien juga mengeluhkan nyeri perut kanan bawah yang hilang timbul,
nyeri tersebut merupakan nyeri visceral yang berubah menjadi nyeri somatis.
Nyeri ini disebabkan oleh sekresi mukus yang terus berlanjut, tekanan akan terus
meningkat. Kemudian hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema
bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan yang timbul akan
meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri daerah
kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan appendicitis supuratif akut.
Keluhan mual dan muntah pasien disebabkan oleh inflamasi dan tekanan
yang berlebihan pada appendiks yang distensi sehingga pusat muntah akan
diaktifkan dari saluran pencernaan melalui aferen nervus vagus.
Nyeri tekan daerah McBurney terjadi karena translokasi bakteri yang
menyebabkan nyeri somatis.
Illiopsoas sign menunjukkan peradangan dari appendiks yang letaknya
dekat dengan otot psoas. Obturator test juga positif karena gerakan rotasi dari
pinggang juga menghasilkan nyeri pada pasien dengan appendiks yang juga
terletak berdekatan dengan otot obturator eksternus.
Leukositosis yang didapatkan dari pemeriksaan darah lengkap
menunjukkan respon tubuh terhadap infeksi.
Penatalaksanaan pada pasien ini dilakukan tindakan pembedahan dini
sesuai Alvarado score dengan total skor 9, yaitu perlu dilakukan operasi dini bila
skor 7-10.

Skor yang
Penilaian Skor Ajuan
Didapat

8
 Gejala -Nyeri beralih 1 1
-Anoreksia 0 1
-Mual / muntah 1 1
Tanda -Nyeri perut kanan bawah 2 2
(Mc Burney point)
-Nyeri lepas 1 1
-Kenaikkan temperature 1 1
(> 37.5 oC)
Laboratoriu -Leukositosis (> 10.000/ul) 2 2
m -Neutrofil bergeser ke kiri 1 1
(> 72%)
Total Skor 9 10

Pemberian obat Ceftriaxone yaitu, antibiotik spektrum luas golongan

sefalosporin generasi 3 pada pasien ini untuk mencegah infeksi berat dan
diantaranya memiliki aktivitas melawan bakteri aerob dan anaerob.

BAB V
KESIMPULAN

Appendicitis adalah peradangan pada appendix vermicularis. Appendicitis

merupakan kasus bedah akut abdomen yang paling sering dijumpai. Faktor
predisposisi dan etiologinya bisa bermacam-macam, namun obstruksi lumen
adalah penyebab utamanya.
Gejala klinis meliputi nyeri perut kanan bawah tepatnya di titik McBurney
disertai nyeri epigastrium, dapat pula nyeri di seluruh perut pada fase tertentu.
Dapat dijumpai mual, muntah, anoreksia, dan demam. Dapat dilakukan manuver
Rovsing’s sign, Blumberg sign, Illiopsoas sign, dan Obturator test dalam

9
membantu penegakan diagnosis.
Pada pasien ini, berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang yang dilakukan maka diagnosisnya adalah appendicitis
akut. Dari hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien ini sudah
cukup terpenuhi. Penatalaksanan pada pasien ini sesuai dengan teori. Kondisi
pasien saat pulang telah dalam keadaan stabil. Prognosis pada pasien ini adalah ad
bonam.

DAFTAR PUSTAKA

1. Masjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Appendicitis. Kapita

Selekta Kedokteran. 2000. Jakarta : FK UI.
2. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2004. Jakarta: EGC.
p. 865-75.
3. Schwatz, et al. Principles of Surgery 8th Edition Volume 2. Jakarta: EGC.
p. 1383 – 93.
4. Staf Pengajar FKUI. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. 1995. p. 109 – 12.

10
5. Sugandi . W. Referat Appendicitis. Sub Bagian Bedah Digestif. 2005.
Bandung: FK UNPAD-RSHS.

11